黃疸的診斷

1、黃疸的診斷與鑒別診斷,黃疸是高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)，即血中膽紅素增加而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血中膽紅素不過17μmol/L(1.0mg/dl)，如膽紅素超過正常值而肉眼仍未能察見黃疸時，可名為隱性或亞臨床黃疸。黃疸不是一個獨立疾病，而是許多疾病的一種癥狀和體征，梗阻性黃疸尤其多見于肝臟、膽系和胰腺疾病，如肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌及消化道腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移等。,發(fā)病機理,一、膽紅素的來源： 已知膽紅素由血

2、紅蛋白中血紅素（heme）轉(zhuǎn)化而來，正常人每日生成膽紅素約250～350mg，其中80%～85%來自循環(huán)中衰老紅細胞。紅細胞平均壽命120天，每日約有1%衰老紅細胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（脾臟、骨髓、肝臟）內(nèi)被裂解，釋出血紅蛋白（每日4～6g）。血紅蛋白中血紅素經(jīng)血紅素加氧酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素再由膽綠素還原酶催化成膽紅素。一克血紅蛋白能生成34mg膽紅素，余下小部份（15～20%）膽紅素并非來自衰老紅細胞，故稱旁路性膽紅素；來源有二，一為

3、骨髓，另一為肝臟。,發(fā)病機理,二、膽紅素的運輸：上述膽紅素是游離膽紅素，因未經(jīng)肝細胞處理，沒有和葡萄糖醛酸結(jié)合，因此是非結(jié)合型膽紅素，又名間接膽紅素，為脂溶性。游離膽紅素于血循環(huán)中附著在白蛋白上，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物，運載到肝臟。,發(fā)病機理,三、膽紅素的攝?。涸诟胃]，膽紅素被肝細胞微突所攝取，并將白蛋白與膽紅素分離。膽紅素進入肝細胞后，有胞漿載體蛋白Y和Z所攜帶，并轉(zhuǎn)運到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分。,發(fā)病機理,四、膽紅素的結(jié)合：非結(jié)合膽

4、紅素在肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)醛糖酸移換酶的作用與葡萄糖醛糖酸結(jié)合而成結(jié)合膽紅素。,發(fā)病機理,五、膽紅素的排泄：結(jié)合膽紅素形成后，連同膽汁的其他成分經(jīng)膽汁分泌裝置排入毛細膽管，再經(jīng)膽系由肝內(nèi)排出肝外，再進入腸道，結(jié)合膽紅素入腸道后，由腸道細菌脫氫酶的作用還原為尿膽原，大部分隨糞便排出，又稱糞膽原；小部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈血回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，或未經(jīng)轉(zhuǎn)變再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽紅素的“腸肝循環(huán)”。從腸道重吸收的尿膽原

5、有很少部分進入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出。,臨床表現(xiàn),由于出現(xiàn)黃疸的原發(fā)病各不相同，所以臨床表現(xiàn)多種多樣，既有原發(fā)病所引起的，也有黃疸本身所產(chǎn)生的。此外僅簡述黃疸病人所出現(xiàn)的共同表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（一）皮膚、鞏膜等組織的黃染     膽紅素對含有彈性硬蛋白的組織具有較大的親和力，所以含有該組織的鞏膜、皮膚和粘膜最易出現(xiàn)黃疸。黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。黃染的深淺不一，與引起黃疸的原發(fā)病以

6、及黃疸原發(fā)病以黃疸持續(xù)的時間長短有關(guān)。,（二）尿和糞的色澤改變,肝細胞性和梗阻性黃疸時尿色加深，甚至呈濃茶色，尿色加深的程度與尿中膽紅素含量有關(guān)。有些患者首先發(fā)現(xiàn)尿色變深，有些則先察覺鞏膜、皮膚和粘膜的黃染。溶血性黃疸雖有鞏膜皮膚黃染，但尿色不深，在急性大量溶血時，尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿而使尿液呈醬油色。梗阻性黃疸時糞色變淡，甚至完全灰白。,（三）消化道癥狀,黃疸病例常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀，常因原發(fā)病不同而稍

7、有差異。,（四）膽鹽血癥的表現(xiàn),肝外梗阻性黃疸和肝內(nèi)膽淤可因膽鹽排泄受阻而滯留血中，稱膽鹽血癥。其主要表現(xiàn)為：①皮膚瘙癢，但瘙癢與黃疸程度可一致；②心動過緩見于深度黃疸病人，與膽鹽刺激迷走神經(jīng)和抑制心臟傳導(dǎo)有關(guān)；③腸道因缺乏膽鹽，影響脂肪消化和脂溶性維生素的吸收，而致腹脹、出血傾向、脂肪瀉和夜盲癥等表現(xiàn)；④乏力、精神萎靡和頭痛，似與膽鹽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)。,輔助檢查,黃疸病倒的實驗室檢查較多，有助于病因的鑒別診斷，應(yīng)當合理地加

8、以選擇。,（一）肝功能試驗,1.血清膽紅素測定     血清膽紅素分一分鐘膽紅素和總膽紅素兩種。前者相當于結(jié)合膽紅素（CB），正常不超出3.4μmol/L (0.2mg/dl)，波動范圍為.85～3.4μmol/L（0.05～0.2mg/dl）?？偰懠t素（TB）系結(jié)合和非結(jié)合膽紅素之各，以非結(jié)合膽紅素為主，正常不超出17μmol/L（1.0mg/dl）。,2.尿液中膽紅素,溶血性黃疸尿液不含膽紅素，肝細胞

9、性和梗阻性黃疸均呈陽性反應(yīng)。,3.尿液中尿膽原,急性大量溶血時，尿液中尿膽原顯著增加，慢性少量溶血時，尿膽原含量變化不大。肝細胞性黃疸時，尿液尿膽原可增加；肝內(nèi)膽淤時則可減少，甚至消失。肝外梗阻時尿中多無尿膽原，尤其是癌性黃疸。,4.糞中尿膽原,梗阻性黃疸時可見下降，結(jié)石性梗阻常為不完全性，而癌性梗阻則可完全性。長期糞中尿膽原減少，提示癌性黃疸。,5.蛋白質(zhì)代謝試驗,血清蛋白定量、蛋白電泳分析對黃疸的鑒別意義不大。血漿白蛋白下降見于嚴重

10、肝實質(zhì)損害，如慢性肝炎、失代償期肝硬化和晚期肝癌。血漿球蛋白升高和白蛋白、球蛋白比例倒置見于活動性慢性肝病和結(jié)締組織病等。血漿總蛋白的變化在肝細胞性黃疸時比較明顯。長期肝外梗阻和膽汁性肝硬化，血漿α2和β球蛋白明顯增高,輔助檢查,6.血膽固醇、膽固醇酯和蛋白X（LP-X）測定反映肝細胞的脂質(zhì)代謝功能以及膽系的排泄功能,7.血清膽汁酸測定,膽汁酸在肝內(nèi)合成及分泌，正常人血清中含量不超過10μmol/L。肝膽疾病時，膽汁酸代謝發(fā)生紊亂。肝細

11、胞對膽汁酸與膽紅素攝取和排泄機制不同，在非結(jié)合型高膽紅素血癥如Gilbert癥及溶血性黃疸時，并不存在膽汁酸潴留，故有助于黃疸鑒別,8.血清酶學檢查,血甭酶活力（簡稱血酶）測定對黃疸的病因診斷可有一定幫助。臨床上常用的血酶有兩大類：①反映肝細胞損害的酶類，主要丙氨酸氨基移換酶（ALT），及門冬近酸氨基移換酶（AST）等，②反映膽道病變的酶類，如堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。,9.血漿凝血酶原時間測定,維生素K在肝細胞

12、內(nèi)能促使凝血酶原形成。肝細胞性黃疸時，凝血酶原的形成減少，凝血酶原時間延長。維生素K系脂溶性，在腸內(nèi)經(jīng)膽鹽作用始成為水溶性而被吸收，因此，梗阻性黃疸時凝血酶原時間也可延長,10.染料排泄功能試驗,靛青綠（ICG）排泄試驗ICG入血流后，迅速與白蛋白結(jié)合而被肝細胞攝取，在肝內(nèi)經(jīng)代謝后直接由膽道排入腸道，故能正確反映肝細胞排泄功能。正常人按0.5mg/kg體重的ICG量作靜脈注射，15分鐘后靜脈內(nèi)滯留量為0～10%。,（二）免疫學檢查,1.

13、免疫球蛋白：慢性活動性肝炎時IgG明顯增高，原發(fā)性膽汁性肝硬化時IgM顯著上升。肝外梗阻時，免疫球蛋白則為正常。,,2.甲胎蛋白（AFP）：正常成人血中AFP含量極微（＜20ng/ml）。,,3.自身抗體測定 ：免疫熒光試驗測定黃疸病例線粒體抗體的陽性率不一，原發(fā)性膽汁性肝硬化約為95%，慢性活動性肝炎為30%，而長期肝外梗阻者偶呈陽性。（＜5%）。,,4.病毒性肝炎特異性標志：如抗HAV-IgM陽性，提示有甲型肝炎病毒感染；HBsAg

14、和抗HBc-IgM陽性，對乙型肝炎的診斷有所幫助；ALT異常伴抗HCV陽性，宜考慮丙型肝炎；抗HEV-IgM陽性，則提示有戊型肝炎病毒感染。,(三)血液學檢查,溶血性黃疸，除貧血外，周圍血中網(wǎng)織紅細胞增加（常在5%～50%，偶達90%以上），有多染性紅細胞出現(xiàn)。骨髓檢查也顯示有核紅細胞增生等代償性改變,(四）（CT）,：腹部CT可能顯示肝膽胰等腹內(nèi)臟器的斷層圖象，對肝臟和胰臟內(nèi)有無占位性病變以及膽管和膽囊是否擴張有較大參考價值。有助于梗

15、阻性黃疸的病因診斷。,（五）超聲波檢查,腹部B型超聲波檢查有助于內(nèi)科性黃疸與外科性黃疸的鑒別。后者膽總管內(nèi)徑常擴張（＞6mm），肝內(nèi)膽管擴張呈分枝狀的無回聲暗帶或小光環(huán)，膽囊系數(shù)擴大、其內(nèi)膜常不光滑；肝臟回聲多與正常相似。,,（六）放射性核素檢查　　（七）十二指腸引流術(shù)     本法并無黃疸鑒別診斷的特殊意義，但在確定肝外梗阻時有參價值。,（八）肝活組織檢查,對彌漫性肝病的診斷，如慢性肝炎、早期肝硬化和

16、藥物性黃疸等邊緣性疾病的確定，如慢性肝炎分期的區(qū)分；藥物性肝內(nèi)膽淤與肝外梗阻的鑒別等有幫助。,（九）腹腔鏡檢查,腹腔鏡檢查雖不是黃疸鑒別診斷主要方法。但可直接看到部分肝臟、鐮狀韌帶、膽囊和腥膜等臟器的部份外表和腹腔內(nèi)情況。根據(jù)肝臟大小、形態(tài)、色澤、表面情況、鐮狀韌帶靜脈充盈曲張及腹水性質(zhì)情況，有助于某些黃疸的病因診斷，尤其是肝臟彌漫性病變。,（十）腎上腺皮質(zhì)激素治療試驗,應(yīng)用強的松或其他制作試驗治療，如給強的松10～15mg，3～4次日

17、，血清膽紅素濃度可較服藥前下降40%～50%以上，有利于肝細胞性黃疸和肝內(nèi)膽淤（臨床上酷似肝外梗阻），而肝外梗阻性黃疸多無明顯改變。,診斷方法,（一）病史 應(yīng)詳細了解：1.年齡、2.性別、3.職業(yè)和籍貫、4.飲食和營養(yǎng)、5.家庭史、6.肝炎接觸史、7.輸血、注射、手術(shù)史和藥物史、9.本次黃疸發(fā)展情況、10.腹痛、11.其他消化道癥狀、12.發(fā)熱與寒戰(zhàn)、13.其他等資料，分析其與黃疸的可能關(guān)系。,（二）體格檢查,全面的系統(tǒng)的體格檢查非常重

18、要。首先要確定是否有黃疸，應(yīng)在充史的自然光線下進行檢查。,重點了解下列各項資料：,1.皮色     肝細胞性黃疸輕重不一，急性黃疸皮色多呈金黃色；慢性肝內(nèi)膽淤時皮色較深。梗阻性黃疸的皮色最深，皮色與梗阻程度有關(guān)，初期呈金黃色，以后由深黃變綠，后期呈灰暗甚至黑褐色，這與膽紅素氧化為膽綠素，乃至膽青素有關(guān)。,2.其他皮膚表現(xiàn),色素沉著見于慢性肝病和長期膽道梗阻，呈全身性，但臉部尤其是眼眶周圍較著。黃色瘤或黃疣

19、多和血內(nèi)脂質(zhì)滯留有關(guān)（兩者并不完全一致）。血脂下降或嚴重肝功能衰竭時，黃色瘤也可縮小或消失。肝細胞性黃疸出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點的較為常見，且有鼻粘膜、齒齦和口腔粘膜出血，暴發(fā)性肝功能衰竭時出現(xiàn)皮下大片瘀斑等出血灶，與凝血因子缺乏，血小板減少或伴發(fā)DIC有關(guān)。梗阻性黃疸的出血現(xiàn)象一般較輕。,3.淺淋巴結(jié)腫大,急性黃疸伴全身淺淋廠結(jié)腫大，應(yīng)懷疑傳染性單核細胞增多癥。急性病毒性肝炎時多無淺淋巴結(jié)腫大。進行性黃疸而有鎖骨上和其他部位淺淋巴結(jié)腫大也要考

20、慮是否癌性黃疸。淋巴瘤、惡性組織細胞病、粟粒性結(jié)構(gòu)和肺部浸潤性疾病，可同時出現(xiàn)黃疸和淺淋巴腫大。,4.腹部體征,肝占位性病變、巨脾、腹膜后腫瘤和盆腔內(nèi)腫瘤均有相應(yīng)部位的局部膨隆。大量腹水時呈蛙腹狀，臍部突出，也可發(fā)生腹壁疝和臍疝。腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈阻塞。腹部手術(shù)疤痕有時也有助于黃疸的病因分析，如膽石病和膽囊炎。,（2）肝臟情況,急性病毒性肝炎時黃疸和肝腫大并存，肝臟質(zhì)軟，壓痛和叩擊痛較明顯。急性和亞急性肝壞死時

21、，黃疸迅速加深，而肝腫大不著或反見縮小，慢性肝炎和肝硬化時，肝腫大不如急性肝炎明顯，且質(zhì)地增加，也可無壓痛；肝硬化時也可捫及邊緣不齊和大小結(jié)節(jié)。肝癌時肝腫大較著，可失去正常形態(tài)，質(zhì)堅，可捫及巨大腫塊或較小結(jié)節(jié)，壓痛可不顯著，但肝表面光滑的不能排隊深部癌腫或亞臨床型“小肝癌”。肝膿腫接近肝表面時，局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎癥征象。巨大肝膿腫、肝包蟲病、多囊肝和肝海綿狀血管瘤等情況時，肝區(qū)或有囊樣或波動感。,（3）脾腫大,黃疸而伴脾腫大者，

22、多見于各型肝硬化的失代償期、慢性肝炎、急性肝炎、溶血性黃疸、全身感染性疾病和浸潤性疾病。癌腫侵及門靜脈和脾靜脈時，也有引起脾腫大，少見的脾梗塞和脾膿腫等亦有類似脾腫大，且有壓痛等體征。,,（4）膽囊腫大5.其他情況     有否肝臭、撲翼震顫、肝性腦病和其他神經(jīng)精神異常，腋毛稀少、睪丸萎縮、杵狀指、皮膚角化過度、匙狀指甲、多發(fā)性靜脈栓塞（見于胰腺癌）和心動過緩等。晚期癌性黃疸病人尚可表現(xiàn)癌腫轉(zhuǎn)移的有關(guān)征

23、象。肝功能衰竭可表現(xiàn)腦病和顱內(nèi)出血情況。血腹、膽汁性腹膜炎、膽汁性腎病和休克等也可見于癌性黃疸病倒。,鑒別診斷,（一）溶血性黃疸 　　1.可有引起溶血的有關(guān)病史，如輸血、用藥、感染以家庭史（遺傳因素）等。　　2.急性大量溶血或溶血危象時起病急驟，出現(xiàn)劇烈溶血反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹痛、頭痛和全身不適、乏力，甚至出現(xiàn)休克、昏迷、嚴重貧血和黃疸以及急性腎功能衰竭等?！　?.慢性少量溶血時，癥狀多甚輕微，可有面色蒼白、乏力等貧血癥狀

24、，黃疸較不明顯。脾臟有不同程度腫大，肝腫大亦不少見。,溶血性黃疸,紅細胞大量破壞時，形成過量的非結(jié)合膽紅素，遠遠超過肝細胞攝取、結(jié)合和排泄的限度，加重了肝臟負擔；同時，溶血產(chǎn)生的貧血引起缺氧、紅細胞破壞釋放的毒性物質(zhì)，均可削弱肝細胞的膽紅素代謝功能，使非結(jié)合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。,溶血性黃疸,特征：1.皮膚和黏膜多見輕度黃疸，呈淺檸檬色，在急性發(fā)作時有發(fā)熱、腰背酸痛；2.皮膚無瘙癢；3.有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周圍網(wǎng)織紅細胞增多、

25、骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍；4.脾腫大；5.血清膽紅素增高，一般不超過85umol/L，其中主要為非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素占80%以上。尿中尿膽原弱陽性，膽紅素陰性；24小時尿膽原多明顯升高，大量溶血時可1,000mg以上。糞中尿膽原也升高，24小時排泄量大于300mg，也有高達1,00mg以上，急性發(fā)作時尿呈醬油色；7.自身免疫性溶血時，抗人體球蛋白（Coombs）試驗陽性。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿時，酸溶血（Ham）試驗陽性。,（二）肝

26、細胞性黃疸,.如由急性肝炎引起者，患者多有發(fā)熱、乏力、食欲減退、肝區(qū)痛等癥狀，肝臟腫大，有明顯壓痛。慢性肝炎的肝臟質(zhì)地增加，壓痛多不著。肝硬化患者多較瘦，皮膚黝黑，可有蜘蛛痣，腹壁或有靜脈曲張，肝臟可不大、質(zhì)偏硬，且常無壓痛，脾可腫大；晚期常用腹水，且有出血傾向、腎功能損害，甚至出現(xiàn)肝性腦病。,肝細胞性黃疸,機理：系肝細胞損害而引起黃疸。因肝細胞受損，其攝取、結(jié)合和排泄膽紅素能力發(fā)生障礙，以致有相當量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同時因肝細

27、胞損害和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致結(jié)合膽紅素不能正常地排入細小膽管，從而反流入肝淋巴夜及血液中，結(jié)果發(fā)生黃疸。尿中有膽紅素，尿膽原的排泄量隨肝細胞損害和肝內(nèi)淤膽的程度而定，肝細胞損害較重而淤膽較輕時，尿膽原增加；肝內(nèi)淤膽程度較重時，則尿膽原排出減少，嚴重時可缺如。,,2.血膽紅素檢查：血清總膽紅素一般不超過170μmol/L(10mg/dl)，其中結(jié)合膽紅素常增高，占30%以上?！　?.尿二膽試驗：尿中膽紅素陽性，由于肝腸循環(huán)失常，來自腸道的

28、尿膽原不能在肝內(nèi)氧化后再排至腸道，可經(jīng)血循環(huán)而由腎臟排出，所以尿中尿膽原呈陽性。急性肝炎早期（如黃疸前期），肝內(nèi)毛細膽管受腫脹的肝細胞壓迫，影響膽紅素排至腸道，尿中尿膽原及尿膽素可能暫時陰性，一般為時一周左右。肝內(nèi)膽淤時，肝細胞排泄膽紅素的能力減退，尿中尿膽原常減少或缺如。,肝細胞性黃疸,特征：1.皮膚和黏膜呈淺黃色至深黃色，皮膚有時瘙癢；2.血中非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素都升高；3.尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加；4.糞中尿膽原可正?；驕p

29、少或缺如；5.血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，血漿凝血酶原時間延長，病毒標志物常陽性，血白蛋白降，血清球蛋白上升，白、球比例失調(diào)；膽汁性肝硬化時，α和β和球蛋白常明顯上升；6. .肝區(qū)放射性核素掃描、B超和CT顯象技術(shù)對肝內(nèi)占位性病變的診斷有幫助；7.肝組織活檢檢查對彌漫性肝病診斷有重要意義。,（三）梗阻性黃疸,1.臨床表現(xiàn)     急性膽囊炎、膽石病變突然發(fā)病，多伴上腹絞痛，也可有發(fā)熱、嘔吐及膽囊區(qū)壓痛和肌衛(wèi)等表現(xiàn)

30、，黃疸來去迅速；結(jié)石引起者可反復(fù)發(fā)生。胰頭癌早期癥狀可隱匿，黃疸呈進行性加深；晚期腹痛、食欲不振和消瘦、乏力癥狀明顯。梗阻性黃疸時，因血中膽鹽潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有瘙癢；又因腸道缺乏膽汁、影響脂深性維生素K的吸收，可引起出血傾向，注射維生素K多能予以糾正。,2.黃疸情況,主要取決于膽系梗阻的部位、程度和持續(xù)時間的長短。早期不完全梗阻時黃疸較淺；如膽管梗阻逐漸加重，黃疸也可加深，呈黃色、褐色，甚至黑色（有黑疸之稱）。完全性膽道梗阻時，

31、血中膽紅素可達510μmol/L(30mg/dl)以上，其中結(jié)合膽紅素占35%以上（可至60%左右）。結(jié)石性黃疸常呈波動性，癌性梗阻呈進行性黃疸，但壺腹癌則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕,梗阻性黃疸,特征：1.膚色暗黃、黃綠或綠褐色；2.皮膚瘙癢多見；是因為膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致；3.血清中結(jié)合膽紅素增高，4.糞中尿膽原減少或缺如，糞便呈淺灰色或陶土色；5.尿內(nèi)有膽紅素，但尿膽原減少或缺如；6.血清總膽