肺栓塞的臨床分型與術(shù)后預(yù)防和治療對(duì)策

1、肺栓塞的臨床分型與術(shù)后預(yù)防和治療對(duì)策,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 心內(nèi)科王樂(lè)民,,,,肺栓塞和深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)，是一個(gè)普通而復(fù)雜的疾病，有很高的發(fā)病率和死亡率。美國(guó)每年VTE有至少1/1000的人發(fā)病。據(jù)估計(jì)美國(guó)每年有 200,000人死于肺栓塞。其中11%在一小時(shí)內(nèi)死亡。年齡大的手術(shù)病人和全麻時(shí)

2、間長(zhǎng)的病人危險(xiǎn)性尤其高。肺栓塞的血栓90%來(lái)自于下肢和腹腔、盆腔深靜脈血栓形成。,,,,,肺血管床有較大的儲(chǔ)備能力，而且肺功能的作用之一具有血液的濾過(guò)功能，防止小血栓流入體循環(huán)。肺組織的血栓自溶作用較強(qiáng)，對(duì)小血栓有溶解作用。所以臨床上有部分患者，當(dāng)小血栓堵塞肺血管床時(shí)，由于肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)，也稱(chēng)為臨床非顯性肺栓塞，因此難以做出臨床診斷。而顯性肺栓塞只不過(guò)是臨床可診斷的一部分。,,按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類(lèi)

3、 1．臨床隱匿性肺栓塞 臨床不能診斷 2．伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難以診斷 3．臨床顯性肺栓塞 臨床可診斷 ①急性大面積肺栓塞；　②急性次大面積肺栓塞；　③伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞,,大面積肺栓塞是指血栓堵塞了兩支以上肺葉動(dòng)脈或同等肺血管床范圍。次大面積肺栓塞是指血栓堵塞了一支以上肺段動(dòng)脈或兩支以下肺葉動(dòng)脈或相同范圍的肺血管床。,,,,,按血栓大小的分類(lèi)

4、　 肺栓塞的病情程度取決于血栓的大小和肺血管床堵塞的范圍。按血栓的大小做如下分類(lèi)：　?、俅髩K血栓所致的肺栓塞　　大塊血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了區(qū)域性肺動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈，而臨床所說(shuō)的肺栓塞主要是指大塊血栓的肺栓塞。新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈稱(chēng)為急性，血栓機(jī)化后堵塞肺動(dòng)脈的為慢性。,,② 微小血栓所致的肺栓塞　 微小肺栓塞是指肌性動(dòng)脈（外徑為100-1000um以下的小動(dòng)脈）被彌漫性栓塞的疾患。與大塊血栓相同

5、，血栓新鮮為急性，血栓被機(jī)化的稱(chēng)為慢性。但這種微小肺動(dòng)脈栓塞的診斷屬病理解剖診斷。,,按臨床表現(xiàn)的類(lèi)型分類(lèi) 1.心臟驟停型； 2.急性心源性休克型; 3.急性肺心病型; 4.肺梗死型; 5.不可解釋的呼吸困難型。,,,按時(shí)間分類(lèi) 分為急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在較短的時(shí)間內(nèi)堵塞了肺動(dòng)脈血管床，從時(shí)間概念上來(lái)講是明確的，但從臨床過(guò)程看，這一意義有時(shí)尚難以概括。如

6、自身反復(fù)堵塞肺血管床，但肺組織的血栓自溶又發(fā)揮作用，急性和慢性作用的概念難以明確。但兩者明確可區(qū)分的是急性肺栓塞溶栓治療有效，而慢性肺栓塞是被機(jī)化的血栓慢性堵塞了肺動(dòng)脈，溶栓治療無(wú)效。 臨床上兩者的區(qū)別，一般認(rèn)為發(fā)病時(shí)間短的為急性，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)的為慢性。從血栓的形態(tài)區(qū)別是新鮮血栓為急性，血栓被機(jī)化的為慢性。從溶栓的療效來(lái)看，發(fā)病14日以?xún)?nèi)肺栓塞療效較好。,,在實(shí)際工作中，我們遇到的患者來(lái)醫(yī)院較晚或醫(yī)生正確診斷延遲

7、，發(fā)生肺栓塞超過(guò)1個(gè)月，如何區(qū)分是急性，慢性呢？此時(shí)血栓被機(jī)化程度較輕，可能溶栓藥物仍然有效。在某一時(shí)間內(nèi)發(fā)生的肺栓塞也稱(chēng)為亞急性肺栓塞。急性和亞急性肺栓塞并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，只不過(guò)是時(shí)間經(jīng)過(guò)的長(zhǎng)短，亞急性肺栓塞的溶栓治療也有一定的效果。 慢性肺栓塞是指肺動(dòng)脈血栓被機(jī)化，所以慢性肺栓塞溶栓治療無(wú)效，慢性肺栓塞究竟發(fā)病時(shí)間經(jīng)過(guò)多長(zhǎng)為準(zhǔn)，其看法并不統(tǒng)一，一般認(rèn)為慢性是指發(fā)病3個(gè)月以上的肺動(dòng)脈栓塞。,,,,,肺梗死

8、 急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱(chēng)為肺梗死，病理學(xué)稱(chēng)為出血性壞死。肺組織接受肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈的雙重血液供應(yīng)，接受兩動(dòng)脈提供的氧，所以肺組織壞死發(fā)生的機(jī)理，與其它臟器有著本質(zhì)上的區(qū)別。 肺栓塞分為合并肺梗死和非梗死兩類(lèi)。肺動(dòng)脈末梢被堵塞時(shí)，易引起肺梗死，而肺門(mén)部的左右肺動(dòng)脈主干，由于其直徑粗大，即使堵塞后也不易發(fā)生肺梗死，所以發(fā)生了肺梗死也不能特殊地認(rèn)為發(fā)生了“重癥”。,,急性肺栓塞的重癥程度取決于肺動(dòng)脈的堵塞范

9、圍，堵塞血管床的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生頻率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占發(fā)生肺栓塞患者總數(shù)的10～15%。,,特殊類(lèi)型的肺栓塞　　 臨床中經(jīng)常遇到多種疾病的危重階段，合并肺栓塞，疾病的不同所出現(xiàn)的臨床癥狀、程度也不一致，尸檢診斷肺栓塞的數(shù)量超過(guò)了想象，這可能是某些疾病的終末期合并肺栓塞有關(guān)。所以臨床危重疾患不應(yīng)忽視肺栓塞出現(xiàn)的可能性。,,術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防與合并肺栓塞后的治療對(duì)策,,凝血功能亢進(jìn)、血流

10、停滯、靜脈壁損傷是靜脈血栓形成的三個(gè)條件。術(shù)后靜脈血栓形成條件的疊加而引起的院內(nèi)發(fā)生幾率高于院外。術(shù)后發(fā)生的靜脈血栓隨同靜脈血液回流，通過(guò)右心流入肺動(dòng)脈發(fā)生肺栓塞。特別應(yīng)指出發(fā)生幾率高的科室是骨科、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科等科室的術(shù)后患者。術(shù)后發(fā)生肺栓塞的高峰時(shí)期為手術(shù)后一周之內(nèi)。,,靜脈血栓游離的契機(jī)以臨床的實(shí)際發(fā)病情況歸納，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后離床步行，排便時(shí)的蹲起動(dòng)作，床上體位變動(dòng)和床位變更時(shí)搬運(yùn)時(shí)刻而發(fā)病。因此，在此時(shí)期突然發(fā)生的呼吸困

11、難、休克、暈厥、胸痛，應(yīng)極度可疑肺栓塞的發(fā)生。,一、存在的問(wèn)題和預(yù)防的必要性,VTE的臨床癥狀可能不明顯，但是在住院病人中的發(fā)生率較高，漏診和誤診可造成嚴(yán)重后果。DVT和PE的特異性癥狀很少，臨床診斷缺乏敏感性。根據(jù)目前臨床確診的VTE，在對(duì)病人開(kāi)始治療前，疾病就可能已經(jīng)發(fā)展到了無(wú)可挽救的階段――致命性PE?？鼓齽┛梢杂行е委烿TE，但多數(shù)死于PE的病人常在急性癥狀發(fā)生1個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡，等不到抗凝劑發(fā)揮作用。,二、外科手術(shù)患者非預(yù)防時(shí)血栓

12、形成危險(xiǎn)分層,LDUH－小劑量肝素 Low－dose unfractional HeparinLMWH－低分子肝素 Low－Molecular weight HeparinES－彈性襪 elastic stockingIPC－下肢氣泵 intermittent Pneumatic Compression,第六屆ACCP會(huì)議推薦第七屆ACCP預(yù)防按疾病分類(lèi),三、術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成 和肺栓塞的病

13、理生理,1、手術(shù)對(duì)局部組織的創(chuàng)傷，其中包括局部組織血管的損傷。損傷后組織的修復(fù)，凝血功能增強(qiáng)，靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓的形成。 2、術(shù)后臥床，機(jī)體制動(dòng)，下肢肌肉泵功能作用消失，靜脈內(nèi)血流緩慢。 3、可能存在先天性或獲得性凝血功能促進(jìn)因子。,,4、術(shù)后離床蹲位排便，腹肌收縮致腹壓增強(qiáng)，促進(jìn)了腹部深靜脈血栓向心臟方向流動(dòng)加快，同時(shí)也包括細(xì)小靜脈內(nèi)形成的血栓向較大靜脈內(nèi)回流的加快；而由蹲位轉(zhuǎn)為立位或離床行走，下肢肌肉泵的

14、作用，使靜脈血液回流加快，下肢、下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流的加速度，是促進(jìn)靜脈血栓集中回流到肺動(dòng)脈內(nèi)的原動(dòng)力，如回流血栓為團(tuán)狀大塊，可發(fā)生致死性肺栓塞。,術(shù)后早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生VTE的關(guān)鍵。 目前的預(yù)防方法通常包括藥物和機(jī)械方法。藥物方法包括:口服抗凝藥物：如華法林，低劑量普通肝素（low dose unfractionate heparin,LDUH)和低分子肝素(low molecular weight hepari

15、n,LMWH)等。,四、術(shù)后病人并發(fā)VTE的預(yù)防,（一）藥物預(yù)防方法,1、低劑量肝素（LDUH）　藥理作用：通過(guò)增強(qiáng)抗凝酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝酶Ⅲ可使凝血酶（Ⅱa）以及凝血因子X(jué)a 和ⅠXa失活。也可抑制凝血酶對(duì)凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)LDUH皮下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率。研究顯示，使用LDUH可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。LD

16、UH皮下注射并不需要監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。用藥前后需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少。,,2、低分子肝素（LMWH） 藥理作用：同肝素，其抗凝血酶Ⅲ作用增加，但抗因子X(jué)a與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對(duì)血小板活性作用小。臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)低分子肝素皮下注射對(duì)降低深靜脈血栓形成\肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率的效果同LDUH。出血風(fēng)險(xiǎn)與LDUH也相同。不需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。肝素誘導(dǎo)性血小板減少的發(fā)生率較LDUH

17、少，但用藥前后仍需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。,,3、口服抗凝藥（華法林）適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的 長(zhǎng)期預(yù)防。藥理作用：抑制維生素K依賴(lài)的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的合成。臨床效果：可有效預(yù)防無(wú)癥狀深靜脈血栓形成，但是需要監(jiān)測(cè)INR，出血危險(xiǎn)以及起效慢限制了其使用。,（二）機(jī)械預(yù)防方法,在出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防用藥物收益的患者首選。依從性差是此類(lèi)方法臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題。因?yàn)檠芯繒r(shí)投入大量的精力以確保使用方法正確，從而臨床

18、實(shí)踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。禁忌：有缺血性皮膚壞死危險(xiǎn)的患者。,,間斷氣囊壓迫（IPC）作用機(jī)制：間隙性壓迫小腿和/或大腿，從而促進(jìn)纖溶。臨床效果：已證實(shí)可有效預(yù)防外科手術(shù)后無(wú)癥狀的深靜脈血栓形成，聯(lián)合應(yīng)用LDUH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因間斷氣囊壓迫可能對(duì)清醒患者帶來(lái)不適，許多患者手術(shù)前實(shí)用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則換用分級(jí)加壓彈力襪。,,分級(jí)

19、加壓彈力襪（GECS）臨床效果：在外科患者中，可有效預(yù)防無(wú)癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)用，以增加療效。通常首選膝以上的長(zhǎng)襪，膝以下的長(zhǎng)襪用于大腿周徑大于81cm或尿便失禁的患者。禁忌：嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動(dòng)脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法：注意大小合適和穿著方式。,,正確測(cè)量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要。確定穿著時(shí)，足趾洞在足趾并齊。每日檢查適合程度，以

20、判斷下肢周徑的改變。不要向下翻折。每日脫下時(shí)間不超過(guò)30分鐘。確保足趾活動(dòng)自如。術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對(duì)部分患者而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會(huì)招致致死性危險(xiǎn)。對(duì)不同情況下的手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。,五、術(shù)后發(fā)生肺栓塞的治療對(duì)策,（一）急性肺栓塞發(fā)生機(jī)制與相關(guān)臟器 急性肺栓塞發(fā)生的原因，其90%以上是下肢、腹腔及盆腔內(nèi)靜脈形成的血栓。凝血功能亢進(jìn)、血流停滯、靜脈壁損傷是靜脈

21、血栓形成的三個(gè)條件。手術(shù)創(chuàng)傷使靜脈血栓易形成條件的疊加而引起的院內(nèi)發(fā)生幾率高于院外。 肺栓塞在臨床的各學(xué)科均可見(jiàn)到，但應(yīng)指出發(fā)生幾率高的科室是骨科、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科等術(shù)后患者。院內(nèi)發(fā)病不僅易引發(fā)醫(yī)療糾紛，作為預(yù)防對(duì)策向患者及家屬也應(yīng)做好充分的術(shù)前說(shuō)明。,,卵巢腫瘤,子宮肌瘤,骨折,,,（二）急性肺栓塞的治療 急性肺栓塞的早期治療，采用肝素抗凝和尿激酶、t－PA靜脈溶栓，其中相當(dāng)比率的患者得

22、到很好的治療。但發(fā)病后出現(xiàn)心跳驟停、休克、致死性肺栓塞，或外科術(shù)后數(shù)日的病例，靜脈溶栓難以奏效或溶栓禁忌。 介于內(nèi)科藥物溶栓和外科手術(shù)治療之間的導(dǎo)管介入治療方法，最初始于1971年。近年來(lái)介入診斷治療技術(shù)的發(fā)展，不同類(lèi)型的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，應(yīng)用導(dǎo)管治療肺栓塞成為可能。,,1、介入性治療的適應(yīng)癥 1998年召開(kāi)的國(guó)際肺栓塞的學(xué)術(shù)會(huì)上，巴黎大學(xué)Sors教授提出適合于急性肺栓塞介入方法治療的適應(yīng)癥： （1）急性大面積肺

23、栓塞 （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 （3）溶栓療法失敗或禁忌癥 （4）經(jīng)皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實(shí)施者 （5）具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實(shí)施隊(duì)伍,,2、介入性治療方法的種類(lèi) （1）經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù) 目前歐美國(guó)家導(dǎo)管溶栓，除使用普通右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管外，使用專(zhuān)用溶栓導(dǎo)管，使用的壓力槍產(chǎn)生較高的壓力，導(dǎo)管插入血栓內(nèi)部后的溶栓效果更佳。,,,,肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)右肺中下葉動(dòng)脈血流缺損,,用尿激酶溶栓期間

24、肺動(dòng)脈造影圖像,,溶栓后，右肺中、下葉動(dòng)脈血流暢通,,（2）經(jīng)皮導(dǎo)管吸栓術(shù) 日本報(bào)道的肺動(dòng)脈內(nèi)吸栓術(shù)，主要使用PTCA導(dǎo)管，肺動(dòng)脈造影完成后，用8F的導(dǎo)管置于肺動(dòng)脈每的血栓部位，用注射器負(fù)壓抽吸，吸住血栓后取出導(dǎo)管，然后從注射器中取出血栓，反復(fù)數(shù)十次才能完成吸栓。這種吸栓特點(diǎn)是使用常規(guī)導(dǎo)管，方法簡(jiǎn)便易行，但所需時(shí)間長(zhǎng)?，F(xiàn)歐美國(guó)家多采用專(zhuān)用的吸栓導(dǎo)管和專(zhuān)用吸碎栓導(dǎo)管。,,,,血栓抽吸前,,血栓抽吸后,,導(dǎo)管吸出的血栓

25、,,（3）經(jīng)皮導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊碎栓術(shù) 通過(guò)肺動(dòng)脈造影確定堵塞的肺動(dòng)脈，然后使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲或球囊將堵塞肺動(dòng)脈的血栓碎裂，使肺動(dòng)脈血流再通。血栓破裂后，小血栓游離至末稍肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈是血栓自溶能力較強(qiáng)的臟器，如果能保留主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈干的血流，末稍小血栓可通過(guò)自溶使血流再通，這是本方法實(shí)施的原理。,,,,7F右冠PTCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇造影，右肺上動(dòng)脈血流缺損,,5F豬尾導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影，可見(jiàn)右肺上動(dòng)脈，血流缺損,,7F導(dǎo)引

26、導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲碎血栓后造影，造影劑可部分通過(guò)，浮游血栓清晰可見(jiàn)（箭頭所指）,,碎栓術(shù)后造影，右上動(dòng)脈浮游血栓消失，血流通暢,,（三）導(dǎo)管介入治療的效果 導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞，其對(duì)象一般均為危重患者，臨床大樣本報(bào)道少見(jiàn)。德國(guó)報(bào)道204家醫(yī)療中心的綜合治療，以1001例大面積型肺栓塞為對(duì)象的MAPPET研究表明：癥狀愈重，其導(dǎo)管治療的實(shí)施率亦愈高，其中接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院

27、內(nèi)死亡率達(dá)45%。結(jié)果表明急性大面積肺栓塞采用介入治療的有效性和重要性。實(shí)施介入治療的患者中，合并右心功能不全的占1.7％，合并低血壓的占1.3％，合并心源性休克的占2.9％，合并循環(huán)功能障礙的占6.8％。,,危重急性肺栓塞患者，采用介入治療手段有明顯的臨床效果。日本報(bào)道12例急性大面積肺栓塞患者導(dǎo)管吸栓術(shù)實(shí)施成功后，肺動(dòng)脈的收縮壓由58.3mmHg降至36.9mmHg，心搏出量動(dòng)4.1L/min增加至4.8L/min，

28、表明有適應(yīng)癥的患者介入治療愈早，其預(yù)后愈佳。,,,,術(shù)前,術(shù)后,,,術(shù)后,術(shù)前,,,0,10,20,30,40,50,60,（mmHg）,58.3,39.6,n=12,n=12,0,1,2,3,4,5,4.1,4.8,肺動(dòng)脈收縮壓,心搏出量,（l/min）,,,急性PE導(dǎo)管吸栓術(shù)的效果,,發(fā)病初期病情危重的急性肺栓塞患者，如果能渡過(guò)急性期，其預(yù)后較好，早期導(dǎo)管介入治療對(duì)改善患者的臨床表現(xiàn)和維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有積極的意義。,,謝謝！,