肝癌規(guī)范化治療的解讀針對mdt

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m,直徑<1cm,直徑>1cm,每3個月，復查US等,保持不變,病灶增大/影像學改變,進入其他按病灶大小診斷的流程必要時肝穿刺活檢,動態(tài)增強影像學檢查( 多排CT/ MRI掃描 ),肝穿刺活檢和/或DSA檢查,影像學隨訪,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),無結(jié)節(jié),AFP (+),AFP (-）,動態(tài)增強CT或MR平掃+動態(tài)增強,≥2cm和1種檢查具有典型表現(xiàn),

2、1-2cm和2種檢查均無典型表現(xiàn),AFP(-),AFP(+),明確診斷,不能明確,排除肝癌,診斷HCC, 進入治療流程,典型表現(xiàn),無典型表現(xiàn),(AFP+US）/6個月進入流程,有結(jié)節(jié),無結(jié)節(jié),AFP+影像學隨訪/2-3個月,按病灶大小進入隨訪或其他診斷流程,,,,,,,,,,,肝癌診斷流程,,,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),,全身狀況或合并癥,確診HCC,遠處轉(zhuǎn)移,未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,不可切除,支持對癥治療符合條件者系統(tǒng)治療,可切

3、除,,,,肝儲備功能不足位置特殊,消融治療（射頻、微波、無水乙醇）肝動脈介入治療（TACE等）精確放療（適形，或立體定向）系統(tǒng)治療（包括分子靶向治療、化療及中醫(yī)藥等）支持對癥治療,非肝移植候選者,肝移植候選者,姑息切除,根治切除,,,,,,肝移植,隨訪,肝癌治療流程,,肝癌多學科綜合治療模式建議,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議由于HCC的特殊性，多發(fā)生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基礎(chǔ)上，高

4、度惡性和復雜難治，特別強調(diào)多學科規(guī)范化的綜合治療；在此基礎(chǔ)上，提倡針對不同的患者或者同一患者的不同階段實施個體化治療。國內(nèi)有學者提出，可以依據(jù)肝癌患者的體力狀況和ECOG評分系統(tǒng)，分為ECOG為0-2分和3-4分兩大類采取不同的治療策略。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議（一）對于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康狀況太差，往往無法承受強烈的抗腫瘤治療，主要是給予支持對癥治療和中醫(yī)藥治療。（

5、二）對于ECOG 0-2分的患者，則可以依據(jù)Child-Pugh評分系統(tǒng)，分為Child-Pugh A/B和Child-Pugh C兩組,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議1.Child-Pugh C患者的治療基本同上。對于其中由于終末期肝病致肝功能失代償?shù)幕颊?，如果符合肝癌肝移植適應(yīng)證標準，建議進行肝移植治療。目前，Milan標準是全球應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植適應(yīng)證標準。然而，Milan標準過于嚴格

6、，使一些有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去手術(shù)機會。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議1.Child-Pugh C患者的治療基本同上。適當擴大或改良標準，國外有UCSF 標準等；而國內(nèi)有多種標準，尚無統(tǒng)一, 對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等要求不盡相同。經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標準，即單個腫瘤直徑≤6.5 cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個且

7、每個腫瘤直徑均≤4.5 cm、所有腫瘤直徑總和≤8 cm。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議2.對于Child-Pugh A或B患者依據(jù)UICC-TNM評分系統(tǒng)，分為無肝外轉(zhuǎn)移（包括遠處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者（N0M0）和有肝外轉(zhuǎn)移的患者（N1或M1）。對于無肝外轉(zhuǎn)移的患者，再以血管受侵情況分為伴有門脈主要分支癌栓或下腔靜脈癌栓、和無大血管侵犯兩組。另一方面,門脈肉眼可見癌栓對患者預后的影響強于微血

8、管癌栓。對于已有肝外轉(zhuǎn)移的患者，建議采用系統(tǒng)治療為主，包括分子靶向藥物治療（索拉非尼）、系統(tǒng)化療（FOLFOX 4方案或亞砷酸注射液）、生物治療和中醫(yī)藥等；同時可以酌情采用姑息性放療（控制骨轉(zhuǎn)移疼痛）等。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議3.對于伴有PV主要分支癌栓（PV主干和1/2級分支）建議進行放療和/或PV支架植入和TACE；當腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、PV取栓、化療

9、泵植入＋術(shù)后PV肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療，可明顯提高肝癌合并PV癌栓患者的生存率，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移復發(fā)率。對于下腔靜脈癌栓患者，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可以不放置支架，僅采用TACE治療，并觀察腫瘤能否縮小。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議3.對于伴有門脈主要分支癌栓（門脈主干和1/2級分支）如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜

10、脈支架或先放置支架，并可聯(lián)合放射治療。這些患者，若能耐受，均建議聯(lián)合或序貫應(yīng)用系統(tǒng)治療（如索拉非尼、FOLFOX 4方案化療、應(yīng)用亞砷酸注射液和中醫(yī)藥等）。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議4.對于無血管受侵的患者，再依據(jù)腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑（均依據(jù)術(shù)前影像學結(jié)果判斷）進一步分層。對于腫瘤數(shù)目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用

11、。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議5. 對于腫瘤數(shù)目 2-3個，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm者手術(shù)切除的生存率高于TACE，但應(yīng)注意到部分患者因為肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除，建議對于這部分患者可以采用TACE。需要從肝切除技術(shù)和肝功能儲備兩方面判斷是否選擇手術(shù)。一般認為，手術(shù)切除的患者Child-Pugh分級的分值應(yīng)≤7分。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版

12、),肝癌多學科綜合治療模式的建議5. 對于腫瘤數(shù)目 2-3個，腫瘤最大直徑>3cm或單個腫瘤>5cm者對于不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標準，也可以可考慮肝移植治療。迄今為止，沒有TACE能減少術(shù)后復發(fā)、延長生存時間的證據(jù)，且TACE可能帶來并發(fā)癥：如嚴重粘連、膽囊壞疽、膽管壞死以及肝膿腫等，會增加肝切除術(shù)的難度；因此，對可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進行TACE。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

13、(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議6.對于單個腫瘤直徑<5cm或腫瘤數(shù)目2-3個、腫瘤最大直徑≤3cm的患者首先建議手術(shù)切除治療。依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，對于其中腫瘤最大直徑≤3cm的患者,也可考慮消融治療。手術(shù)切除的優(yōu)勢是轉(zhuǎn)移復發(fā)率低、無瘤生存率高；而經(jīng)皮消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快和住院時間短。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議6.對于單個腫瘤直徑<5cm或腫瘤數(shù)目2

14、-3個、腫瘤最大直徑≤3cm的患者對于拒絕手術(shù)的病人，或伴發(fā)心臟、肺等重要臟器疾病或麻醉禁忌征等不適合手術(shù)的病人也可考慮進行放射治療。對于不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標準，則可考慮進行肝移植治療。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議（三）基礎(chǔ)疾病治療。在HCC選擇治療方法時,應(yīng)該強調(diào)對于基礎(chǔ)肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障礙）的治療在進行手術(shù)切除或肝移植、局部消融、

15、TAI/TACE、放療以及系統(tǒng)治療（分子靶向藥物治療和化療）時，宜注意檢查和監(jiān)測病毒載量，可以考慮預防性應(yīng)用抗病毒藥物；同時，在肝切除術(shù)后，也提倡進行規(guī)范的抗病毒治療。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議 小結(jié)必須高度重視于HCC的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療；應(yīng)當遵循規(guī)范化綜合治療的原則，即強調(diào)根據(jù)基礎(chǔ)疾病、腫瘤病理學類型、侵襲的部位和范圍（臨床分期）、門靜脈或下腔靜脈癌栓以及遠處轉(zhuǎn)移情況,結(jié)合患者的E

16、COG評分和器官功能狀態(tài)(特別是肝功能代償程度)；采取多學科綜合治療團隊（multidisciplinary team，MDT）模式，廣泛深人地開展多學科交流、討論和合作，為患者制定最佳的個體化治療方案；,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),肝癌多學科綜合治療模式的建議 小結(jié)有計劃、合理地選擇或者聯(lián)合應(yīng)用外科手術(shù)、肝動脈介入治療、局部消融、放療、系統(tǒng)治療（分子靶向治療、化療、生物治療、中醫(yī)藥和抗病毒治療等）以及支持對癥治療等多

17、種手段，發(fā)揮各種方法的優(yōu)勢，避免不恰當或過度治療, 最大幅度地控制腫瘤，提高總體療效，改善患者的生活質(zhì)量，達到延長生存期或爭取根治的目的。同時，立足于肝癌分子分型基礎(chǔ)上的個體化治療可能是未來發(fā)展的重要方向。,原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版),隨訪對于肝癌患者，強調(diào)通過動態(tài)觀察患者的癥狀、體征和輔助檢查（主要是血清AFP和影像學檢查）進行定期隨訪，應(yīng)當監(jiān)測疾病發(fā)展、復發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)。一般認為,隨訪頻率在治療后3年內(nèi)應(yīng)該每

18、3-4個月一次；3-5年期間，每4-6個月一次；5年后依然正常，可以改為6-12個月一次。,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移,不可切除的同時性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程,（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當在適當?shù)臅r候接受手術(shù)治療。對部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者應(yīng)當經(jīng)多學科討論慎重決定新

19、輔助化療和手術(shù)時機，創(chuàng)造一切機會使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。②根據(jù)肝臟解剖學基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。 （2）禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)

20、灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;③預計術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。①結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時可考慮應(yīng)用。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。既往結(jié)直

21、腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應(yīng)當予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）手術(shù)治療。③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復發(fā)。在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復發(fā)病灶，可進行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除

22、的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（2）術(shù)前治療。①結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時，建議手術(shù)時機選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（2）術(shù)前治

23、療。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療（3）切除術(shù)后的輔助治療。肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時間共為6個月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/

24、奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當經(jīng)多學科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機會轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過程中每6-8周評估療效，一旦達到可手術(shù)切除條件，盡早爭取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

25、患者等同于7.3.2相關(guān)原則。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。（2）射頻消融。①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。②預期術(shù)后殘余肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進行射頻消融。,結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）,3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。