骨肉瘤的規(guī)范化治療

1、骨肉瘤的規(guī)范化治療,,晚期骨肉瘤,流行病學骨腫瘤在人群中發(fā)病率約為0.01%。其中良性占50%，惡性占40%，腫瘤樣病變占10%左右骨肉瘤發(fā)病率為2-3人/百萬人，骨與關節(jié)惡性腫瘤的死亡率占全部惡性腫瘤的1.6%發(fā)病率低，很少醫(yī)生積累大量臨床經(jīng)驗,治療歷程,至1972年唯一治療截肢生存率僅19.7% 1972年Norman Jaffe 提出輔助化療生存率獲得明顯提高1975年Rosen提出了新輔助化療，保肢率獲得顯著提高19

2、79年孫燕、宋獻文首次在國內開展骨肉瘤化療1983年ISOLS國際保肢協(xié)會成立2009年CSCO骨肉瘤專家委員會成立,國際治療共識,新輔助化療＋外科手術＋輔助化療多學科綜合治療模式牛曉輝,王潔.經(jīng)典型骨肉瘤診斷與治療路徑[J].中國骨腫瘤骨病,2010,9(2):97-100.,骨肉瘤規(guī)范治療路徑主要包括：明確診斷、新輔助化療、保肢適應癥禁忌癥的把握、規(guī)范的廣泛邊界的手術切除、術后化療以及嚴密隨訪。經(jīng)過國際多年的研究和臨床

3、實踐工作，目前骨肉瘤的規(guī)范治療路徑已成熟。,新輔助化療,Rizzoli研究所2005年發(fā)表文章，對1148例骨肉瘤患者進行觀察，新輔助化療使保肢率由20%上升至70%，5年生存率也上升至66%左右。強調化療在骨肉瘤治療中的深遠意義。Bacci G, Longhi A, Fagioli F, et al. Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the ext

4、remities: 27 year experience at Rizzoli Institute, Italy[J]. Eur J Cancer, 2005, 41(18): 2836-2845.,安徽治療現(xiàn)狀,我省常住人口6700萬，每年約有近100例新發(fā)骨肉瘤病例，大多地方不少骨腫瘤患者在基層醫(yī)院由缺乏骨腫瘤基本知識的普通外科醫(yī)生行"包塊切除術"，其后果只能是造成腫瘤的大范圍污染，為后續(xù)手術帶來巨大的困難。,安

5、徽治療現(xiàn)狀,我省骨肉瘤患者多以截肢為主要治療手段，但很快發(fā)生肺轉移，基本上以兩年內死亡為結局?；蜣D至北京上海等地治療，花費高昂。,安徽治療現(xiàn)狀,我省至今沒有骨腫瘤的專業(yè)治療隊伍，骨與軟組織腫瘤的診療水平遠遠不足，基本空白，絕大多數(shù)的患者流失，或者不規(guī)范治療，社會醫(yī)療經(jīng)濟等各方資源大量丟失，因此，為了提高骨肉瘤的治愈率及保肢率，該項目迫在眉睫。,技術難度,一、目前術前國際公認的合理有效的方式為穿刺活檢（專用活檢針），局部損傷小，對保肢手術

6、影響少。但穿刺組織標本量較少加上骨腫瘤病理的復雜性，對病理診斷要求較高。穿刺操作中精確定位，穿刺影像學中典型部位，提高病理診斷率。,技術難度,二.手術前的各項影像學資料要求較高：對疾病的分期以及新輔助化療前后的影像學對比以評價保肢適應癥及禁忌癥，需要影像科室提供詳細明了的影像資料。,技術難度,三.大劑量化療藥物的應用是骨肉瘤保肢成功及長期生存的保證，大劑量化療藥物應用同樣帶來各種各樣甚至嚴重的毒副作用，需要各科室之間的相互協(xié)作，以保障治

7、療的安全性。另外需要院方對甲氨蝶呤治療的藥物支持。,技術難度,四.手術技術上主要是精確的設計，手術中廣泛切除邊界的確定是對手術醫(yī)生的挑戰(zhàn)，同時有時需要胸外科、血管外科等多學科支持協(xié)作,實施方案,履行告知義務，經(jīng)濟條件允許下，依據(jù)CSCO骨腫瘤專家委員會制定的經(jīng)典型骨肉瘤診斷與治療路徑規(guī)范化治療，評價各項指標，選擇合適的手術時機及手術方式。對于經(jīng)濟條件不允許的患者，選擇價廉藥品治療，但不納入本組療效統(tǒng)計。,牛曉輝，黃真.骨肉瘤的規(guī)范化療

8、[J].中國腫瘤臨床，2010,37（24）：1390-1392,開展該項目的工作基礎及預試驗情況,項目申請者2011年完成了北京積水潭骨腫瘤科?？瓢肽甑倪M修計劃，主要學習四肢骨肉瘤規(guī)范化治療路徑，尤其是掌握大劑量化療藥物治療的化療方案。我科蔡善保主任長期在美國進行了骨肉瘤等大量的基礎實驗研究工作，并于2012年美國印第安那大學醫(yī)院以及2014年3月于北京積水潭醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等訪問學習積累了大量臨床經(jīng)驗。目前仍有一名醫(yī)師在北京積水潭

9、醫(yī)院進修學習。,開展該項目的工作基礎及預試驗情況,我科室從2011年11月開始已經(jīng)開展了骨肉瘤規(guī)范治療多例，初步取得預期效果無需醫(yī)院額外增加投資,病例（2011年，費XX）,術后04年隨訪,病例（2014年，劉XX）,標準操作規(guī)程,1.“不診斷，不治療”原則，堅持臨床、影像、病理三結合進行疾病診治2.所有的檢查未出之前不做治療。xray，CT，MRI，ECT檢查。實驗室檢查包括ESR,Ca，P,AKP,LDH,PTH3.規(guī)范的活檢

10、，病理學檢查，明確病理學診斷4.化療前完成腫瘤分期（Enneking分期）5.初步了解保肢指征及相對或絕對禁忌癥,標準操作規(guī)程,6.新輔助化療，使用藥物及方案為推薦一線藥物：選用兩種以上藥物，動脈或靜脈給藥方式。維持總的藥物劑量強度： 甲氨蝶呤 8-12g/m2/2w （血藥濃度監(jiān)測） 異環(huán)磷酰胺 15g/m2/3w 阿霉素 90mg/m2/2w 順鉑120-140mg/m2/2w化療時間 4-6周

11、期，2-3月Meyers PA, Schwartz CL, Krailo MD, et al. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival: a report from the Children's Oncology Group[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(4):

12、633-638. Longhi A, Ferrari S, Bacci G, et al. Long-term follow-up of patients with doxorubicin-induced cardiac toxicity after chemotherapy for osteosarcoma[J]. Anticancer Drugs, 2007, 18(6): 737-744.,標準操作規(guī)程,7.評估療效：從臨床表現(xiàn)

13、如癥狀變化、肢體周徑變化評價；從影像學檢查評價:X線(腫瘤的表現(xiàn)及累及范圍變化),CT(骨破壞程度變化),MRI(腫瘤局部累及范圍、衛(wèi)星灶、跳躍灶變化);骨掃描(范圍及濃集度的變化)8.選擇化療效果良好的患者，進行保肢。如癥狀減輕，界限清晰，骨化完全，腫塊縮小，核素濃集減低。9.保肢適應癥：ⅡA期腫瘤，化療效果好的ⅡB期腫瘤，重要血管神經(jīng)未受侵，軟組織覆蓋完好，預計保肢功能優(yōu)于義肢，遠隔轉移不是保肢禁忌癥。,標準操作規(guī)程,10.保肢

14、相對或絕對禁忌：病人要求截肢，化療無效的IIB期腫瘤，重要血管神經(jīng)受侵，缺乏保肢后骨或軟組織重建條件，預計義肢功能優(yōu)于保留肢體。11.選擇合適病例進行保肢手術治療，達到廣泛切除手術邊界。保肢禁忌者截肢。12.術后化療:術前化療敏感：維持術前化療藥物種類和劑量強度;術前化療不敏感：更換藥物或加大劑量強度.時間：12-18周期，8-12月，保證化療劑量強度。,標準操作規(guī)程,13.隨訪復查：多學科介入，治療結束后即應開始監(jiān)測。14.長期

15、監(jiān)測及隨訪，腫瘤轉移，放化療潛在副反應，手術并發(fā)癥15.隨訪時間最初2年，每3月一次，第三年，每4月一次，第4、5年，每6月一次，以后，每年一次至術后10年16.隨訪內容:全面體檢;肺影像學檢查,X線異常，行肺CT;局部X線;骨掃描;功能評分,標準操作規(guī)程,17.復發(fā)患者處理： 再次進行化療,廣泛切除或截肢,邊緣陽性者應進行放療18.進展病變：進行姑息性切除或截肢；不能切除者應該進行放療；高級別腫瘤遠隔轉移也應該考慮手術治療；支

16、持治療；強烈建議加入臨床觀察研究，二線藥物治療,不良事件,化療藥物不良反應；穿刺病理陰性；手術過程中不當操作，手術切除邊界不夠；遠期有保肢后關節(jié)功能差，患肢短縮明顯，假體松動，斷裂，假體周圍骨折等,不良反應對策,化療過程嚴密監(jiān)控，必要時相關科室會診協(xié)作完成。提高穿刺水平，CT等引導下完成提高陽性率，病理檢查也可至北京上海多方會診明確診斷分擔責任等。術后邊界不夠輔助放療加強隨訪。針對假體問題以及患肢短縮問題需等加強隨訪，指導康