肝癌疼痛的規(guī)范化治療姜泓

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2、iazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ 資料下載：www.1ppt.com/ziliao/ PPT課件下載：www.1ppt.com/kejian/ 范文下載：www.1ppt.com/fanwen/

3、 試卷下載：www.1ppt.com/shiti/ 教案下載：www.1ppt.com/jiaoan/,,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院傳染病科,姜　泓　http:jiangh518@126.com,肝癌疼痛的規(guī)范化治療,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,疼痛定義,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,疼 痛,國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義 疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn) 伴

4、隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷,疼痛是一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀(guān)的,,,,,,,,,,疼痛的重要性,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,呼吸,血壓,疼痛,脈搏,體溫,生命體征,2000年以后世界公認(rèn)疼痛為第五大生命體征,,,,,,,,疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一 初診癌癥患者發(fā)生率25% 晚期癌癥患者發(fā)生率約為60-80%，其中1/3為重度疼痛 癌痛可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,,,

5、癌痛概述,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,癌 痛,,,,,,,,,,癌痛病因,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,腫瘤相關(guān)78%,抗腫瘤相關(guān)10%,非腫瘤因素8%,癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變、抗癌治療所致的疼痛,,,,,,,,,,癌痛病理生理機(jī)制,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,傷害感受性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛,,,,,,,,,,癌痛病理生理機(jī)制,http://www

6、.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,傷害感受性疼痛,有害刺激使軀體或臟器組織結(jié)構(gòu)受損而致的疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)包括軀體痛和內(nèi)臟痛 軀體痛為鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛 內(nèi)臟痛為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛,,,,,,,,,,癌痛病理生理機(jī)制,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,神經(jīng)病理性疼痛,外周痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、

7、放電樣痛、槍擊樣痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺(jué)痛、中樞性墜痛、脹痛合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛,,,,,,,,,,根據(jù)疼痛時(shí)間分類(lèi),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,疼痛<2個(gè)月,病程2-6個(gè)月,6個(gè)月以上,,,,,,,,,,根據(jù)解剖生理基礎(chǔ)分類(lèi),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,癌痛的解剖生理分類(lèi),,,,,,,,,,肝癌痛的分類(lèi),http://ww

8、w.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,肝癌痛根據(jù)臨床病因分類(lèi),,,,,,,,,,癌痛流行病學(xué)資料,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,全世界每天有500萬(wàn)癌癥患者遭受疼痛折磨50％中度至重度疼痛；30％難以忍受的重度疼痛全世界每年新增肝癌患者約100萬(wàn)人我國(guó)占全世界肝癌患者的55%，每年33萬(wàn)人死于肝癌,,,,,,,,,,癌痛治療的重要性,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,長(zhǎng)期疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)

9、發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制慢性疼痛嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，生活質(zhì)量受損慢性疼痛可形成疼痛記憶，應(yīng)及早治療重度疼痛是急診，爭(zhēng)取在24小時(shí)處理好,,,,,,,,,,癌痛治療目標(biāo),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,無(wú)痛睡眠,無(wú)痛活動(dòng),無(wú)痛休息,,無(wú) 痛,人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求每個(gè)人都有難以忍受的疼痛經(jīng)歷無(wú)痛就是,,,,,,,,,,癌痛的臨床評(píng)估,http:/

10、/www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,疼痛程度評(píng)估的意義 了解疼痛強(qiáng)度選擇止痛藥物 止痛治療過(guò)程判斷藥物劑量 關(guān)心了解患者睡眠生活質(zhì)量,,,,,,,,,,第一條評(píng)估原則,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,疼痛是一種主觀(guān)感受要相信患者的主訴患者自我評(píng)估為主,患者說(shuō)痛，就是痛 患者說(shuō)有多痛，就有多痛—誰(shuí)痛誰(shuí)知道,,,,,,,,,,評(píng)估原則,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,癌痛評(píng)估的原則,

11、常規(guī)評(píng)估,量化評(píng)估,全面評(píng)估,動(dòng)態(tài)評(píng)估,,,,,,,,,,量化評(píng)估的常用方法,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,量化評(píng)估,簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS),0級(jí)： 無(wú)痛1級(jí)(輕度)：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛不能忍受，要求止痛，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,,,,,,,,,,量化評(píng)估的常用方法,

12、http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,量化評(píng)估,數(shù)字分級(jí)法(NRS),無(wú)痛 最劇烈疼痛,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,,,,,,,,,,量化評(píng)估的常用方法,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,量化評(píng)估,面部表情疼痛評(píng)分量表法,

13、0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,,,,,,,,,,量化評(píng)估的常用方法,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,量化評(píng)估,,,,,,,,,,量化評(píng)估的常用方法,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,量化評(píng)估,,,,,,,,全面評(píng)估的主要內(nèi)容,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,全面評(píng)估,,,,,,,癌痛治療的方法,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,

14、,,,,,,癌痛的規(guī)范化治療（GPM）,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,按照WHO及權(quán)威協(xié)會(huì)公認(rèn)處理原則及方法進(jìn)行癌痛治療用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行,,,,,,,WHO癌痛藥物治療的原則,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,治療原則,,,,,,,,,,口服給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,1. 口服嗎啡：常用的美施康定片相對(duì)長(zhǎng)效

15、血藥濃度平穩(wěn)、方便、安全2. 舌下含服：丁丙諾啡(叔丁啡)3. 直腸或陰道內(nèi)給藥 ： 美施康定片與口服量效一樣，可替代口服4. 肌肉注射：急性止痛，短期對(duì)癥處理，不宜長(zhǎng)期用藥。 各種途徑口服首選,,,,,,,,,,按時(shí)給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛 患者疼痛時(shí)才服藥，疼痛控制不理想不是按需給藥，才可能保證疼痛連

16、續(xù)緩解,,,,,,,,,,按階梯給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,按階梯給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,第一階梯用藥－非激素類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS） 輕度癌痛最基本用藥不良反應(yīng)：消化道潰瘍、出血、 血小板功能障礙、肝腎損傷 每日限制用量：布洛芬2400mg/d 對(duì)乙酰

17、氨基酚2000mg/d 塞來(lái)昔布400mg/d 肝癌患者慎用,,,,,,,,,,非麻醉鎮(zhèn)痛藥的選擇,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,按階梯給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,第三階梯用藥－強(qiáng)阿片制劑優(yōu)點(diǎn) 種類(lèi)多、可選劑

18、型多、無(wú)天花板效應(yīng)； 無(wú)器官器質(zhì)性損害。作用機(jī)制 阿片類(lèi)藥物與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺(jué)傳入腦內(nèi)。,,,,,,,,,,麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,口服阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換嗎啡控釋片（劑量換算）,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,http://www.1ppt.com,

19、唐都醫(yī)院,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。國(guó)家藥典指出：“嗎啡無(wú)極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國(guó)內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）,,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,四個(gè)步驟（TIME原則）,Tititrate 確定初始劑量：

20、 口服嗎啡控釋片30～60mg/dIncrease 增加每日劑量: 50%～100%(d1)→ 33%～50%(d2以后）Manage 處理突破性疼痛 即釋嗎啡：上次劑量的 25％～33％Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù) 少數(shù)q8h或

21、q48h,,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,美施康定滴定方案,第1天：10～30mg q12h第2天：前次總量+前次總量50～100％ q12h第3天（及以后）：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)： 30→60→90→120→180 →240→300→400→500,,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,http://www.1p

22、pt.com,唐都醫(yī)院,阿片類(lèi)藥物劑量換算表,,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,減藥方法,如需減少或停用阿片類(lèi)藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥,,,,,,,,,,注意細(xì)節(jié),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,副作用防治,消化系統(tǒng): 惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)除便秘為不可耐受，

23、隨用藥時(shí)間和劑量具備累積效應(yīng),其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。,,,,,,,,,,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁,度冷丁的止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10長(zhǎng)期使用, 造成毒性代謝產(chǎn)物累積, 嚴(yán)重產(chǎn)生癲癇抽搐發(fā)作.止痛時(shí)間短，只能維持4-6小時(shí)不按時(shí)給藥,患者癌痛不能完全緩解頻繁使用,可能導(dǎo)致過(guò)高血藥峰值,產(chǎn)

24、生欣快感,造成精神依賴(lài),,,,,,,,,,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,哌替啶與嗎啡控釋片比較表,,,,,,,,,,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,鹽酸羥考酮控釋片奧施康定®：,羥考酮（Oxycodone）是從阿片類(lèi)生物堿蒂巴因內(nèi)提取合成的半合成阿片類(lèi)藥物 是阿片受體的純激動(dòng)劑 鎮(zhèn)痛療效確切可靠，被SFDA批準(zhǔn)用于治療癌痛和非癌痛,,,,,,,,,,幾點(diǎn)

25、注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,奧施康定®即釋與控釋的雙重優(yōu)勢(shì),,,,,,,,,,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,鹽酸羥考酮控釋片奧施康定®：,治療中至重度慢性疼痛的口服強(qiáng)阿片藥，覆蓋ＷＨＯ第二、三階梯，無(wú)天花板效應(yīng)，無(wú)需中途換藥可以1小時(shí)內(nèi)快速起效，又可持續(xù)12小時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛對(duì)各種性質(zhì)癌痛和非癌性疼痛均有效（如：軀體痛，內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛）不良反應(yīng)

26、更少,,,,,,,,,,幾點(diǎn)注注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過(guò)長(zhǎng)，不適合滴定芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩(wěn)定患者,奧施康定滴定優(yōu)勢(shì),,,,,,,,,,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,奧施康定®的個(gè)體化方案,每日兩次（q12h）疼痛評(píng)分 5-6分者， 起始劑

27、量為10mg/12h疼痛評(píng)分 7-10分者， 起始劑量為20mg/12h,,,,,,,,,,幾點(diǎn)注意事項(xiàng),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,理想控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：三三原則,數(shù)字評(píng)分法的疼痛強(qiáng)度 <3 或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛 次數(shù) <3；將嗎啡使用調(diào)整到最佳狀態(tài)的時(shí)間< 3天 無(wú)痛睡眠-無(wú)痛休息-無(wú)痛活動(dòng),,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都

28、醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治

29、療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,WHO報(bào)道，癌痛病人應(yīng)用嗎啡產(chǎn)生成癮的極少（肌內(nèi)注射>皮下注射，口服極少成癮,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,,,,,,,,,,癌痛治療誤區(qū),http://www.1ppt.com,唐都醫(yī)院,:,,,,,,,,,,http://www.1ppt