垂體瘤規(guī)范化治療

1、垂體瘤規(guī)范化治療,,垂體瘤概述,垂體瘤：前葉（占大多數(shù)），后葉（少數(shù)）發(fā)病率：7-8/10萬有明顯臨床癥狀者占顱內(nèi)腫瘤10%~15%,垂體瘤分類,大小分類：＞10mm大腺瘤，＜10mm微腺瘤；＞4cm為巨大腺瘤病理分類：良性腺瘤（多數(shù)），增生或腺癌（少數(shù)）功能分類：功能性，非功能性按分泌激素分類：PRL瘤，GH瘤，ACTH瘤，TSH瘤，F(xiàn)SH/LH瘤和混合瘤。主要是PRL和ACHT瘤，GH次之。,臨床表現(xiàn),無癥狀：大部分患者起

2、病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期均無癥狀；有癥狀：垂體功能亢進(jìn) 垂體功能減退 壓迫癥狀 垂體卒中,泌乳素瘤,垂體瘤中最常見（約占45%）單純閉經(jīng)患者中高PRL者約15%閉經(jīng)伴泌乳患者中高PRL者達(dá)70%POCS患者中高PRL者約3%~10%男性：泌乳、陽痿女性：停經(jīng)、泌乳、不育視野改變、頭痛、眼外肌無力、垂體前葉功能不全,ACHT瘤

3、,,我國垂體瘤臨床診治現(xiàn)狀,就診率低，就診不及時(shí)各級醫(yī)院診治、隨訪監(jiān)測水平參差不齊未形成廣泛的多學(xué)科診療體系，診療不規(guī)范隨訪率低,垂體腺瘤規(guī)范化治療,臨床癥狀、體征內(nèi)分泌激素與功能測定影像學(xué)檢查病理及免疫組化檢查,內(nèi)分泌激素測定,測定垂體激素及靶腺激素血PRL＞100ug/LGH ＞5ug/LACTH＞46ug/L激素測定應(yīng)反復(fù)多次，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)分泌功能試驗(yàn)如：OGTT，地塞米松抑制試驗(yàn)、胰島素釋放試驗(yàn)、TRH試驗(yàn)、

4、CRH刺激試驗(yàn),泌乳素瘤診斷,血清PRL＞200ug/L，基本可確診，多為大腺瘤血清PRL＞100ug/L，多為小腺瘤血清20＜PRL＜100ug/L，需做進(jìn)一步檢查除外妊娠、甲減、藥物影響。,GH瘤診斷,OGTT GH抑制試驗(yàn)是肢端肥大癥診斷及判定病情活動性依據(jù)；而血清IGF-1水平是肢端肥大癥診斷和判定病情活動性最敏感、最可靠的指標(biāo)。OGTT試驗(yàn)中，GH谷值大于1ug/LIGF-1水平高于同齡、同性別正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,影像學(xué)

5、檢查,首選MRI垂體CT蝶鞍X片,垂體瘤分級,Ⅰ級微腺瘤腫瘤直徑＜10mmⅡ級鞍內(nèi)型腫瘤直徑＞10mmⅢ級鞍上生長腫瘤直徑＞2cmⅣ級腫瘤直徑3~4cmⅤ級腫瘤直徑＞5cm,治療適應(yīng)癥,觀察隨訪：絕大多數(shù)非功能微腺瘤干預(yù)治療：腫瘤逐漸增大有明確內(nèi)分泌功能紊亂壓迫癥狀大腺瘤,垂體瘤治療,治療原則糾正紊亂的內(nèi)分泌激素水平保留、恢復(fù)垂體功能縮小甚至消除腫瘤消除顱內(nèi)占位效應(yīng)治療方法：藥物、手術(shù)、放射治療。治療方

6、法選擇應(yīng)個(gè)體化、具體化及人性化,垂體瘤治療,泌乳素瘤首選藥物治療其他垂體瘤首選手術(shù)治療放療主要用于手術(shù)后輔助治療伽馬刀：仍存爭議，不主張對青少年及育齡期婦女使用放療后終生都有垂體功能低下風(fēng)險(xiǎn)，前10發(fā)生率50%~70%,泌乳素瘤,藥物治療為首選方法大多數(shù)可緩解臨床癥狀即使是大腺瘤也可首選藥物治療溴隱亭最常用，其次為卡麥角林,溴隱亭,長效多巴胺激動劑，為PRL首選藥物使用方法：小劑量開始逐漸加量；起始劑量為1.25mg，常

7、用劑量為2.5-10mg/d，達(dá)到療效后，逐漸減量至維持量，維持量為1.25-2.5mg/d,溴隱亭注意事項(xiàng),微腺瘤患者：治療量達(dá)到PRL水平正常3-6月后，開始減量大腺瘤患者：治療量達(dá)到PRL水平正常2年后，且瘤體縮小超過50%時(shí)開始減量減量應(yīng)緩慢分次，2月減一次，每次減量1.25mg維持量治療期間，PRL水平正常，腺瘤基本消失患者，5年后試行停藥。,溴隱亭注意事項(xiàng),突然停用可致反跳服藥期間可能懷孕，孕期停藥觀察，定期復(fù)查MR

8、I，警惕腫瘤急劇生長甚至卒中停藥后如反復(fù)流產(chǎn)或死胎者可維持量用藥度過孕期,泌乳素瘤合并妊娠,妊娠期2月復(fù)查評估一次溴隱亭治療導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率無明顯升高未經(jīng)治療的PRL微腺瘤患者妊娠后視交叉受壓5%，大腺瘤患者妊娠后視交叉受壓達(dá)25%以上將胎兒對藥物暴露限制在最少時(shí)間內(nèi),泌乳素瘤合并妊娠,微腺瘤患者明確妊娠后停用溴隱亭停藥后定期監(jiān)測PRL和視野大腺瘤患者，需經(jīng)溴隱亭治療，瘤體縮小后方可妊娠妊娠期間腺瘤再次增大，

9、溴隱亭治療有效，但需持續(xù)用藥至妊娠結(jié)束,手術(shù)和放療,手術(shù)：10%多巴胺激動劑無效或持續(xù)性視野缺損伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征不穩(wěn)定的垂體卒中伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的囊性大腺瘤對多巴胺激動劑不能耐受或抵抗病人選擇（尤其是大腺瘤且有生育意愿女性）妊娠期間腫瘤增大視交叉壓迫癥狀明顯且藥物治療無效手術(shù)方式：首選經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù),放療,僅用于藥物和手術(shù)治療后，腫瘤仍迅速生長者。,高泌乳素血癥處理流程,,GH瘤,手術(shù)治療：多數(shù)病人的首選治療方式藥

10、物治療：手術(shù)前后的輔助治療或不能耐受手術(shù)者放射治療：復(fù)發(fā)或術(shù)后腫瘤持續(xù)存在，藥物治療無效或不能耐受者,肢端肥大癥治療目標(biāo),GH水平控制在隨機(jī)GH水平＜2.5ug/L，而OGTT試驗(yàn)后GH水平＜1ug/LIGF-1水平下降至同齡同性別人群正常水平消除或縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā)消除或減輕并發(fā)癥，特別是心腦血管、肺及代謝紊亂垂體功能保留及重建內(nèi)分泌平衡,藥物治療,生長抑素（SST）類藥物多巴胺激動劑GH受體拮抗劑首選SST類藥物