低血容量性休克教學(xué)

1、授課內(nèi)容,概述 病因與早期診斷 低血容量休克的病理生理 組織氧輸送與氧消耗 低血容量休克的監(jiān)測 低血容量休克的治療 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo) 未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,概 述,概 述,低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)

2、。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。創(chuàng)傷失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10％-40％,容量的概念,血容量是指全身有效循環(huán)血量紅細(xì)胞容量和血漿容量構(gòu)成全血容量血液相當(dāng)于體重的7—8%，即每公斤體重有70—80ml血液，因此，體重為60公斤的人血量為4.2—4.8L.血量=血漿量/（1-Hct）,,,,體液分布,,60%,體液,,100%體重,血漿,,,,細(xì)胞內(nèi)液,,組織間液,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,5%,15%,40%,,

3、,20%,40%,,,,全血容量5000ml,血漿3/5,紅細(xì)胞 2/5,,3000ml,Hct=40%,2000ml,維持血容量的重要意義,有效循環(huán)血量是維持機(jī)體正常代謝的基本保證，可為組織、細(xì)胞提供營養(yǎng)和帶走廢物。膠體滲透壓是保持血管內(nèi)容量有效因素之一血液的粘度同樣不容忽視。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為要保證組織氧供應(yīng)積極提高病人Hb濃度，但過分提高Hb濃度必然導(dǎo)致血液粘度升高，導(dǎo)致微循環(huán)不暢，反而影響組織代謝。中等程度血液稀釋（Hct

4、在30％左右），心輸出量代償性增加，可使氧輸送能力明顯提高。,容量不足,直接原因：出血休克燒傷電解質(zhì)紊亂各種疾病：貧血、嗜鉻細(xì)胞瘤、肝硬化、營養(yǎng)不良、垂體功能低下等。間接原因疼痛麻醉結(jié)束體溫恢復(fù)尿量恢復(fù)術(shù)中補(bǔ)液的欠缺,,與外科緊密相關(guān),,容量不足的臨床表現(xiàn),心率增快，細(xì)弱血壓的下降少尿甚至無尿微循環(huán)不足的表現(xiàn)：皮膚、四肢組織灌注不足：pO2下降等,,推薦意見1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級),病因與早

5、期診斷,病 因,顯性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血、嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。 非顯性丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，血管外滲出、進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失 。,早期診斷,早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要 ；傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降、脈壓差減少、尿量、心率、中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標(biāo)(局限性 )；氧代謝與組織灌注指標(biāo)對低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值 ：血

6、乳酸和堿剩余 ；低血容量休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度 。,,推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級)。推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(E級)。,失血的分級,低血容量休克的病理生理,低血容量休克的病理生理,交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺類激素釋放增加 ；興奮腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增加，同時(shí)刺激壓力感受器促使垂體后葉分泌

7、抗利尿激素 。以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦等重要器官的血液灌流。,低血容量休克的病理生理,代償反應(yīng)在維持循環(huán)系統(tǒng)功能相對穩(wěn)定，保證心、腦等重要生命器官的血液灌注的同時(shí)，也具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。 1、使血壓下降在休克病程中表現(xiàn)相對遲鈍和不敏感 ；2、對心、腦血供的保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)的；3、機(jī)體對低血容量休克的反應(yīng)還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)，同樣也存在對后續(xù)病程的不利影響。,組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì),休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重

8、障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷(ATP)生成顯著減少，乳酸生成顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。,,推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級)。,組織氧輸送與氧消耗,組織氧輸送與氧消耗,氧 輸 送下 降心輸出量 血紅蛋白 氧分壓,氧 消 耗未 知 氧攝?。ㄑ鯏z取率和動靜脈氧分壓

9、差）,血紅蛋白下降時(shí)，動脈血氧分壓(Pa02)對血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響D02。通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對提高氧輸送有效。,,氧含量,推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級),低血容量休克的監(jiān)測,一般臨床監(jiān)測,皮溫與色澤心率、血壓尿量精神狀態(tài),休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明顯的變化 這些癥狀并不是低血容量休克的特異性癥狀這些癥狀與低血容量休克的嚴(yán)重程度不一定匹配,“允許性低血壓”,

10、有研究支持對未控制出血的失血性休克維持“允許性低血壓”(permissive hypotention)。對于允許性低血壓究竟應(yīng)該維持在什么標(biāo)準(zhǔn)，由于缺乏血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系方面的深入研究，至今尚沒有明確的結(jié)論 。目前一些研究認(rèn)為，維持平均動脈壓(MAP)在60-80mmHg比較恰當(dāng)。,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,MAP監(jiān)測CVP和PAWP監(jiān)測 CO和SV監(jiān)測,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動力

11、學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化(E級)推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(E級)。,氧代謝監(jiān)測,脈搏氧飽合度(Sp02) 動脈血?dú)夥治?DO2、SvO2的監(jiān)測 動脈血乳酸監(jiān)測 phi和PgCO2的監(jiān)測,氧代謝監(jiān)測,推薦意見8：對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級)。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,血常規(guī)監(jiān)測 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 凝血功能監(jiān)測,低血容量休克的治療,治療 ：病因治療,推薦意見9：積極糾

12、正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級)。推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級)。推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級)。,治療 ：液體復(fù)蘇,晶體液 膠體液 復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 復(fù)蘇液體的輸注,治療 ：液體復(fù)蘇,推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題(C級)。

13、推薦意見13：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)。 推薦意見14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路(E級)。,容量負(fù)荷試驗(yàn),液體的選擇輸液速度的選擇時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制,治療 ：輸血治療,濃縮紅細(xì)胞 血小板 新鮮冰凍血漿 冷沉淀,治療 ：輸血治療,推薦意見15：對于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級)。推薦意

14、見16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級)。,治療 ：血管活性藥與正性肌力藥,多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林,推薦意見17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級)。,治療 ：腸黏膜屏障功能的保護(hù),失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重 ；細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇的整個(gè)過程持續(xù)存在；保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位

15、，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容 。,治療 ：酸中毒,其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時(shí)間相關(guān) ；臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用，只用于緊急情況或pH<7.20,推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級)。,治療 ：體溫控制,“創(chuàng)傷致命三聯(lián)征”：頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙 ；低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性，是出血和病死率增加的獨(dú)立

16、危險(xiǎn)因素 ；在合并顱腦損傷的病人控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果。,推薦意見19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D級)。,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo),臨床指標(biāo)氧輸送與氧消耗Sv02 血乳酸 堿缺失 其他 皮膚、皮下組織和肌肉血管床可用來更直接地測定局部細(xì)胞水平的灌注,推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D

17、級)推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級)。 推薦意見22：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動態(tài)監(jiān)測(B級),未控制出血的失血性休克復(fù)蘇,推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級)。推薦意見24：對合并顱腦損傷的多發(fā)