心源性休克護(hù)理

1、心源性休克護(hù)理要點(diǎn)內(nèi)五科 余梅,,【概述】,心源性休克(心血管內(nèi)科)是指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。其病因以急性心肌梗死最多見，嚴(yán)重心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴(yán)重心律失常或慢性心力衰竭終末期等均可導(dǎo)致本癥。本病死亡率極高，國內(nèi)報(bào)道為70%-100%，及時(shí)、有效的綜合搶救可望增加患者生存的機(jī)會(huì)。,【特點(diǎn)】,1.由于心泵衰竭，心輸出量急劇減少，血壓降低；微循環(huán)變化的發(fā)展過程。基本

2、上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；　　2.多數(shù)病人由于應(yīng)激反應(yīng)和動(dòng)脈充盈不足，使交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，小動(dòng)脈、微動(dòng)脈收縮，外周阻力增加，致使心臟后負(fù)荷加重；但有少數(shù)病人外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁壓力感受器，反射性地引起心血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制）；　　3.交感神經(jīng)興奮，靜脈收縮，回心血量增加，而心臟不能把血液充分輸入動(dòng)脈，因而中心靜脈壓和心室舒張期末容量和壓力升高；　　4.常比較早地出現(xiàn)較

3、為嚴(yán)重的肺淤血和肺水腫，這些變化又進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)和缺氧，促使心泵衰竭。,【病因】,1.大面積急性心肌梗死，急性心包填塞，急性肺源性心臟病； 　　2.各種心肌炎和心臟病變； 　　3.心瓣膜口堵塞、嚴(yán)重心律失常，慢性心功能不全終末階段等心臟疾病，均可誘發(fā)休克。,【癥狀表現(xiàn)】,1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)； 2.體循環(huán)衰竭表現(xiàn)：持續(xù)性低血壓、少尿、意識(shí)障礙、末梢紫紺等；亦可同時(shí)合并急性肺水腫表現(xiàn)；3.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化：動(dòng)脈壓

4、<10.7KPa(80mmHg)；中心靜脈壓正?；蚱撸恍妮敵隽繕O度低下。,【診斷依據(jù)】,1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病(廣泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、機(jī)械瓣失靈等)。　　2.休克的典型臨床表現(xiàn)(低血壓、少尿、意識(shí)改變等)?！　?.經(jīng)積極擴(kuò)容治療后低血壓及臨床癥狀無改善或反惡化?！　?.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合以下典型特征：(1)平均動(dòng)脈壓<8KPa(60mmHg)；(2)中心靜脈壓正?；蚱撸?3)左室舒張末期充盈壓或肺

5、毛細(xì)血管契嵌壓升高；(4)心輸出量極度低下。,治療原則：,1.應(yīng)在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下積極開展各項(xiàng)搶救治療?！　?.糾正低血容量。　　3.合理應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿劑?！　?.糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。5.建立有效的機(jī)械輔助回圈。6.治療原發(fā)心臟病。,用藥原則：,1.心源性休克病死率極高，治療難度大，各項(xiàng)搶救措施應(yīng)在嚴(yán)密的心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，給藥途徑優(yōu)先考慮經(jīng)血管直接給藥以盡快獲得療效?！　?.心源性休克的治療用藥

6、類型及劑量呈高度個(gè)體差異，應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)病變，臨床特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合制訂全面的治療方案，并隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整?！　?.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏與藥物治療相配合能提高搶救成功率。 4.急救時(shí)多利用用多巴胺的舒血管作用進(jìn)行搶救。,[護(hù)理要點(diǎn)],1.體位 心源性休克有呼吸困難者頭部應(yīng)抬高30—45°。2.給氧 心源性休克患者由于心肌收縮力減弱，心搏出量減少，微循環(huán)血流緩慢，供血減少，組織發(fā)生缺血、缺氧，動(dòng)脈血氧含量明顯下降

7、。為改善心功能，解除腦、肝、腎重要臟器的缺氧癥狀，及時(shí)給氧是進(jìn)行搶救的關(guān)鍵性措施之一。而直接給氧是最簡便有效的治療方法。配合搶救時(shí)，護(hù)理人員把準(zhǔn)備充足的氧氣瓶推到病人床邊，用面罩或鼻導(dǎo)管給氧。面罩要嚴(yán)密，鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，導(dǎo)管插入要適中，一般插入12～15cm深，調(diào)節(jié)氧的流速的2～4升/分，休克解除后可減慢至1～2升/分流速維持，每24小時(shí)換導(dǎo)管1次，以保持導(dǎo)管通暢。如發(fā)生急性肺水腫時(shí)，立即給患者端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，同時(shí)加用5

8、0%酒精吸氧，降低肺泡表面張力，特別是患者咯大量粉紅色泡沫樣痰時(shí)，應(yīng)及時(shí)用吸引器吸引，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生窒息。,,3.建立靜脈輸液通道 心源性休克由于心收縮力弱，心搏出量少，可致微循環(huán)灌注不足，末梢循環(huán)發(fā)生障礙，適當(dāng)補(bǔ)充血容量是當(dāng)務(wù)之急。同時(shí)，保證必要的藥物應(yīng)用也需要靜脈通道。因而，迅速建立靜脈通道勢(shì)在必行。護(hù)士應(yīng)熟練靜脈穿刺，主動(dòng)建立靜脈通道一至兩條。在輸液時(shí)，輸液速度應(yīng)控制，絕對(duì)不能草率從事，掉以輕心，應(yīng)當(dāng)根據(jù)心率、血壓等情

9、況，隨時(shí)調(diào)速滴速，特別是當(dāng)液體內(nèi)有血管活性藥物時(shí)，更應(yīng)注意輸液通暢，避免脫落、外溢。心源性休克患者多選取用多巴胺升壓藥，如果多巴胺量大或滴速快，血壓上升過快、過高，會(huì)加重心臟負(fù)荷。而酚妥拉明及硝普鈉降低心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張血管，滴注過快會(huì)使血壓明顯下降，可加重休克，因此，護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀察這些藥物應(yīng)用時(shí)病情變化，隨時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，有條件可測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓，以調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度。,,4.尿量觀察 休克時(shí)腎小動(dòng)脈痙攣，使腎血流量減

10、少，促使腎素生成增加。經(jīng)腎素作用，使腎血管更加收縮，腎小球?yàn)V過率減少，腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)間延長，可能造成腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，出現(xiàn)少尿、無尿。因此在單位時(shí)間內(nèi)尿量的觀察，對(duì)休克病情變化及治療是一個(gè)十分敏感有意義的指標(biāo)。我們采用留置導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量，如果病人六小時(shí)無尿或每小時(shí)少于20～30ml，說明腎小球?yàn)V過量不足，如無腎實(shí)質(zhì)變說明血容量不足。相反，每小時(shí)尿量大于30ml，表示微循環(huán)功能良好，腎血灌注好，是休克緩解的可靠指標(biāo)。如果血壓

11、回升，而尿量仍很少，考慮發(fā)生急性腎功衰竭，應(yīng)及時(shí)處理。,,在放置留置導(dǎo)尿管時(shí)，注意無菌操作，保持尿管暢通，避免發(fā)生阻塞、扭曲，并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，了解進(jìn)出液體平衡情況。尤其是要避免尿管脫落或尿液從導(dǎo)尿管旁流出，誤認(rèn)為無尿，造成判斷和處理錯(cuò)誤。此外，還應(yīng)注意尿液的顏色及有無血尿。,,5.血壓、脈搏、末梢循環(huán)的觀察 血壓變化是反映血液動(dòng)力等變化的一個(gè)重要指標(biāo)，心源性休克病人血壓降低或測(cè)不出。血壓降低則有腦、腎及冠狀動(dòng)脈末梢循環(huán)灌注不足

12、，所以，血壓變化直接標(biāo)志著休克的病情變化及預(yù)后，因此，在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，15～30分鐘一次，待病情穩(wěn)定后1～2小時(shí)觀察一次。若收縮壓下降到80mmHg以下，脈壓差小于20mmHg或患者原有高血壓，血壓的數(shù)值較原血壓下降20～30mmHg以上，要立即通知醫(yī)生迅速給予處理。,,脈搏的快慢取決于心率，其節(jié)律是否整齊，也與心搏節(jié)律有關(guān)，脈搏強(qiáng)弱與心肌收縮力及排血量有關(guān)。所以休克時(shí)脈搏在某種程度上反映心功能，同時(shí)，臨床上脈搏的變化，往

13、往早于血壓變化。當(dāng)我們捫及患者脈搏較原來更為細(xì)速，無力，重壓時(shí)消失，要考慮到早期休克的發(fā)生。,,心源性休克由于心排出量減少，末梢循環(huán)灌注量減少，血流留滯，末梢發(fā)生紫紺，尤其以口唇、粘膜及甲床最明顯，四肢也因血運(yùn)障礙而冰冷，皮膚潮濕。這時(shí)，即使血壓不太低，也應(yīng)按休克處理。當(dāng)休克逐步好轉(zhuǎn)時(shí)，末梢循環(huán)得到改善，紫紺減輕，四肢轉(zhuǎn)溫。所以末梢的變化也是休克病情變化的一個(gè)標(biāo)志。,,.6心電圖監(jiān)護(hù)的護(hù)理 由于心血管內(nèi)科的進(jìn)展，不僅要求護(hù)士觀察血壓、

14、脈搏等情況，而且還要掌握心電圖形的識(shí)別，心電圖波形出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)立即處理。因此，病人入院后，立即建立心電監(jiān)護(hù)，通過心電監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命的室速或室顫。當(dāng)患者入院后一般監(jiān)測(cè)24～48小時(shí)，有條件可直到休克緩解或心律失常糾正。常用標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)нM(jìn)行監(jiān)測(cè)，必要時(shí)描記心電記錄。在監(jiān)測(cè)過程中，要嚴(yán)密觀察心律、心率的變化，對(duì)于頻發(fā)室早（每分鐘5個(gè)以上）、多源性室早，室早呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，室性心動(dòng)過速，R-on-T、R-on-P（室早落在前一個(gè)P波或T

15、波上）立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救，準(zhǔn)備各種抗心律失常藥，隨時(shí)做好除顫和起搏的準(zhǔn)備，分秒必爭，以挽救患者的生命。,,7.心理護(hù)理:休克病人常有焦慮，應(yīng)提供安靜.舒適的環(huán)境，避免外界刺激。安慰病人，并提供正反饋信息，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的 信心。在不影響病人休息的情況下，允許家屬探視，消除其孤獨(dú)感。此外，還必須做好患者的保溫工作，防止呼吸道并發(fā)癥和預(yù)防褥瘡等方面的基礎(chǔ)護(hù)理工作。,,【療效評(píng)價(jià)】　　1.治愈：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，休克癥狀消失，基