gold解讀

1、GOLD 2019及COPD進(jìn)展,COPD的定義,COPD是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對有毒顆粒或氣體的異常的炎癥反應(yīng)。,COPD并不包括導(dǎo)致不可逆性氣流受限的其他疾病，如：支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、肺結(jié)核或哮喘，除非這些病與COPD重疊存在。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,慢性支氣管炎,肺氣腫,,COPD,,氣流阻塞,支氣管哮喘,1,3,2,4,6,5,COPD內(nèi)

2、涵示意圖,,,正常氣道和肺組織,COPD的氣道和肺組織,COPD的發(fā)病機(jī)理,COPD的特征是累及氣道、肺實質(zhì)以及 肺血管的慢性炎癥肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡以及氧化應(yīng)激是COPD發(fā)病的另外兩個重要途徑吸入有害顆粒和氣體（吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織）其他的危險因素,,,,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,,T淋巴細(xì)胞（CD8+）,吸煙 ? O2 / H2O2 / HO,,,,肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動因子白介素 （IL-8）

3、 白三烯（LTB4）,嗜中性粒細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶,?-抗胰蛋白酶缺乏SLP1TIMPS,肺泡壁破壞（肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）,,,COPD的發(fā)病機(jī)制,吸煙煙霧,巨噬細(xì)胞,多形核細(xì)胞,氧自由基,鐵,一氧化氮,氧化作用增強(qiáng),宿主防御異常（感染分泌亢進(jìn)）,抗蛋白酶作用鈍化（彈性蛋白酶毒性作用）,抗氧化劑缺乏（?谷胱甘肽， ?維生素E，C）,脂類過氧化作用（?F2-活化性前列腺

4、素）,炎癥（ ?IL-8 TNF-?）,DNA損傷（ ?8-OH-脫氧烏苷）,NF-KB活化,COPD,,,,,,,,,?,,,,,,,,COPD的流行病學(xué),死亡率：WHO估計2000年全球約274萬人死于COPD --- COPD在大城市是第四位的死亡原因，在農(nóng)村則為 第一位 的死亡原因（中國） ---

5、COPD是第四位的死亡原因（美國） 發(fā)病率：WHO（90年）：男性9.34/1000，女性7.33/1000 --- 90年COPD：男性26.20/1000，女性 23.70/1000（中國）,2000年中國主要死亡原因,死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病 . . .,構(gòu)成比（%）27.232

6、0.8116.4912.776.693.37,,,,COPD危險因素,宿主,接觸,基因（遺傳性〆1- 抗胰蛋白酶缺乏）氣道高反應(yīng)性肺發(fā)育異常,吸煙或被動吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 感染 社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài),COPD的診斷,中年發(fā)病 癥狀緩慢進(jìn)展 長期吸煙史 運(yùn)動時氣促 肺功能：不可逆性氣流受限,COPD的診斷關(guān)鍵,COPD的鑒別診斷,哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核,閉塞性毛細(xì)支氣管炎泛細(xì)支氣管炎氣

7、道內(nèi)膜病變,COPD與哮喘的臨床特點(diǎn)（一）,COPD 與哮喘的臨床特點(diǎn)（二）,COPD嚴(yán)重程度分級（2019年GOLD）,有效的COPD處理目標(biāo)（2019年GOLD）,* 防止疾病進(jìn)展* 緩解癥狀* 改善運(yùn)動能力* 改善健康狀態(tài)* 預(yù)防和治療并發(fā)癥* 防治急性加重* 降低死亡率,COPD穩(wěn)定期的治療,（一）病人教育（二） 藥物治療

8、 1，支氣管舒張劑 2，免疫刺激劑，多價疫苗； 3，增強(qiáng)a1-抗胰蛋白酶 4，抗生素 5，粘液溶解劑 6，抗氧化劑 7，血管舒張劑 8，呼吸興奮劑 9，中醫(yī)中藥,（三）非藥物治療 1，康復(fù)治療 2，氧療 3， 輔助通氣 4，手術(shù)治療,病人教育：幫助病人戒煙的策略(5A),1 詢問(ASK)

9、 系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)所有吸煙者2 忠告(ADVISE) 力勸每個吸煙者停止吸煙3 評價(ASSESS) 判斷每個吸煙者是否愿意停止吸煙4 幫助(ASSIST) 幫助病人戒煙。給病人制定戒煙方 案，提供咨詢，提供社會支持或幫助病人獲得社會支持，推薦適宜病人應(yīng)用藥物治療，提供輔導(dǎo)材料。5 安排(ARRANGE) 當(dāng)面或通過電話制定隨訪計劃.,穩(wěn)定期COPD中支氣管舒張劑應(yīng)用,支氣管

10、舒張劑是COPD癥狀治療的中心首選吸入療法針對個體選擇β2激動劑、抗膽堿能藥物（愛全樂、可必特）、茶堿或聯(lián)合用藥,可按需/規(guī)則給藥長效支擴(kuò)劑使用更方便聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用（可必特）,COPD的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié),Barnes PJ (2019),Ach--乙酰膽堿,COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會激活迷走神經(jīng)興奮,在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能

11、解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴(kuò)劑強(qiáng)的原因。,,正常,COPD,迷走張力,迷走神經(jīng),,乙酰膽堿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗膽堿能藥物,阻力與半徑4成反比,正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)。 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應(yīng)。 相對而言，抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。

12、在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。- Peter J. Barnes“Theoretical aspects of anticholinergic treatment”,,,,膽堿能張力為COPD氣道狹窄主要可逆因素,抗膽堿能藥物阻斷,副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿,乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體,鳥苷酸環(huán)化酶釋放,,,增加了cGMP含量,刺激肥大細(xì)胞脫顆粒,支氣管平滑肌痙攣,增加粘液分泌,,,,,不經(jīng)過GTP －

13、直接擴(kuò)張支氣管,,,,,加重炎癥,,,,抗膽堿能的作用機(jī)理,M受體阻斷劑的優(yōu)點(diǎn)與不足,優(yōu)點(diǎn): 是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑， 支氣管舒張作用最強(qiáng) 維持時間長 安全性高,對心血管影響小 長期使用無耐藥性不足: 起效時間略慢于β2受體激動劑推薦: 是ATS，ERS等呼吸學(xué)會的COPD GUIDELINE推薦的 第一

14、線用藥，并推薦規(guī)則使用,交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素,去甲腎上腺素激活?-腎上腺素能受體,腺苷酸環(huán)化酶釋放,,,增加了cAMP含量,抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,松弛支氣管平滑肌,增強(qiáng)粘液的清除功能,,,,,,,抑制炎癥,,,?2激動劑的作用機(jī)理,?2激動劑的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：起效快 長效激動劑有抗炎作用 不足: 不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力 快速耐受性 反跳性支氣管收縮 心血管系統(tǒng)副作用大

15、 有增加支氣管對組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢 推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時的有效補(bǔ)充,或與M受體 阻斷劑一起聯(lián)合用藥,5‘-AMP,,,(-),茶堿,磷酸二酯酶,茶堿的作用機(jī)理,茶堿的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：有舒張支氣管之外的作用. 與M受體阻斷劑在COPD治療中有協(xié)同作用.不足：不能解決COPD氣道迷走神經(jīng)張力異常增高的問題，舒張支氣 管的作用弱于M受體阻斷劑

16、及?2激動劑. 有眾所周知的毒性，治療窗狹窄，與多種藥物共 同使用時會 改變其血藥濃度.惡心, 嘔吐, 震顫, 心悸，心率失常，癜癇, 低血鉀,高血鈣等.有潛在生命威脅,有報道顯示會增加COPD的 死亡率及危及生命的意外事件發(fā)生率.,聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與?2受體激動劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,β受體激動劑,2,,（受體分布在終末小氣道）,,,,,

17、,353025201510 5 0,012345678時間,,,,,,,起效更為迅速,更強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用,作用更持久,FEV1改善率%,對534名支氣管痙攣患者進(jìn)行85天的多中心研究表明,聯(lián)合用藥的作用效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用溴化異丙托品或沙丁胺醇, 而不增加副作用.Bone R., et al, Chest. 1994; 105: 1411-1419,,沙丁胺醇與溴化異丙托品聯(lián)合沙丁胺醇溴化異丙

18、托品,,,聯(lián)合用藥的結(jié)果,聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與β2受體激動劑,,P<0.01,溴化異丙托品與沙丁胺醇對慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所 鄭勁平，王紅玉，鐘南山,聯(lián)合應(yīng)用溴化異丙托品與β2受體激動劑對肺功能的改善,長期吸入藥組的肺功能的改變（一周后）（%）,,FVC P<0.01FEV1 F<0.05,溴化異丙托品與沙丁胺醇對慢阻肺患者的支氣管舒張作用廣州呼吸病研究所

19、鄭勁平，王紅玉，鐘南山,,可必特舒張氣道的作用機(jī)制,可必特的治療效果,可必特,雙重作用 一氣呵成,病情嚴(yán)重情況,,,中度,,重度,,,,抗膽堿能,,,,茶堿,吸入激素,定量噴霧劑,,霧化吸入,,,+,+,+,,霧化吸入,霧化吸入,定量噴霧劑,階梯形給藥, 以得到最佳方案,茶堿,茶堿,+ ?2-agonist,抗膽堿能,+ ?2-agonist,抗膽堿能,+ ?2-agonist,抗膽堿能,+ ?2-agonist,抗膽堿能,COPD

20、 GUIDELINE推薦的階梯治療,或 ?2-agonist,Michell Friedman,Chest/Vol. 107/May 2019,COPD穩(wěn)定期的治療（2019年GOLD）,藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑治療是COPD癥狀治療的中心。,COPD穩(wěn)定期的治療（2019年GOLD）,其他藥物治療,疫苗?-抗胰蛋白酶治療抗生素治療痰液溶解劑,抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥激素治療 ？,COPD急性癥狀加重的常見誘因,呼吸系統(tǒng)

21、感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等,COPD急性期的治療,急性發(fā)作期的治療,1.支氣管擴(kuò)張劑：M受體阻斷劑及?2激動劑聯(lián)合用藥，霧化吸入。2.糖皮質(zhì)激素: 推薦每日口服強(qiáng)的松30-40mg,持續(xù)10-14天.3.抗生素治療: 當(dāng)COPD急性加重病人有感染征象時,根據(jù)藥敏選擇抗生素.4.控制性低濃度氧療.5.通氣支持: 包括非侵入性機(jī)械通氣和侵入性機(jī)械通氣.,C