醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個案登記表

1、富順群康醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率個案調(diào)查表富順群康醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率個案調(diào)查表2一、一般情況一、一般情況科室：床號：病例號：姓名：性別：男女年齡：（歲月天）臨床診斷：（1）（2）（3）二、醫(yī)院感染情況二、醫(yī)院感染情況醫(yī)院感染：存在不存在醫(yī)院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮膚軟組織血液手術(shù)切口（A表淺切口B深部切口C器官或腔隙）其他（注明部位）醫(yī)院感染診斷：病原體：是否多重耐藥菌（1）（1）是否未知（2）（2）是否未知三、主要經(jīng)血傳播疾

2、病情況三、主要經(jīng)血傳播疾病情況HBsAg陽性：是否未查未回抗HCV陽性：是否未查未回抗HIV陽性：是否未查未回四、抗菌藥物使用情況四、抗菌藥物使用情況抗菌藥物使用：是否目的：治療用藥預(yù)防用藥治療預(yù)防聯(lián)用：一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)四聯(lián)及以上治療用藥前后送細(xì)菌培養(yǎng)：是否五、手術(shù)相關(guān)情況五、手術(shù)相關(guān)情況手術(shù)：是否手術(shù)前曾應(yīng)用抗菌藥物：是否手術(shù)切口等級：ⅠⅡⅢⅣ無Ⅰ級切口圍手術(shù)期用藥：是否麻醉方式：全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：六、高危因素：侵襲性操作：

3、侵襲性操作：應(yīng)用動靜脈插管：是否胃腸道置管：是否應(yīng)用泌尿道插管：是否引流管：是否靜脈輸液：是否異物植入：是否氣管切開：是否易患因素：易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血癥哮踹長期臥床高齡＞75歲激素免疫抑制劑昏迷ＷＢＣ計數(shù)＜１、５X10L抗菌藥物大量應(yīng)用營養(yǎng)不良其他調(diào)查者：調(diào)查者：調(diào)查日期：調(diào)查日期：年月日17、手術(shù)切口等級由手術(shù)科室依病人具體情況填寫。18、圍手術(shù)期用藥根據(jù)各手術(shù)科室Ⅰ級切口病例具體情況填寫。19、應(yīng)用動靜脈插管、泌尿