聲導(dǎo)抗測試醫(yī)院陳新

1、聲導(dǎo)抗測試Acoustic immittance measurement Impedance-admittance,陳 新解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,聲導(dǎo)抗 Acoustic immittance 是聲阻抗－聲導(dǎo)納的統(tǒng)稱聲阻抗 acoustic impedance (ZA) 阻尼和對抗聲導(dǎo)納 acoustic admittance (YA)

2、傳導(dǎo)和接納 二者互為倒數(shù)關(guān)系,,,,,,,,,,,聲阻抗(ZA)聲音在傳導(dǎo)過程中受到總的阻尼和對抗聲阻 Resistance (RA)與摩擦有關(guān)聲抗 Reactance (XA)又可分為:感抗(+Xm)與質(zhì)量有關(guān), 亦稱質(zhì)量聲抗容抗(-XC)與勁度有關(guān), 亦稱勁度聲抗,聲導(dǎo)納 Acoustic admittance (YA) 聲能在傳導(dǎo)系統(tǒng)中暢流的情況聲導(dǎo) Conductance (GA) 克服摩擦阻力

3、后通過的聲能聲納 Susceptance (BA) 克服慣性和彈性后進(jìn)入并被傳音系統(tǒng)接納的聲能,又可分為勁度聲納(+BC) 與勁度有關(guān),即聲順 compliance質(zhì)量聲納(-BM) 與質(zhì)量有關(guān),聲阻抗與聲導(dǎo)納各成分的關(guān)系聲 阻 抗 (ZA) 聲導(dǎo)納（YA） 聲 阻(RA) 聲導(dǎo)（GA） 質(zhì)量聲抗(+XA)

4、 質(zhì)量聲納（-BA） 勁度聲抗(-XA) 勁度聲納（+BA） 即聲順（CA）,,,,,阻力,慣性,彈性,聲阻抗與聲導(dǎo)納各成分的矢量關(guān)系 F=Ma 質(zhì)量和加速度有關(guān)

5、 F=-kX 位移和彈性有關(guān) 作用力和彈力方向相反 F=RV 速度和阻力相關(guān),彈簧被

6、完全壓縮、位移（X）達(dá)最大正值、速度（V）為0，加速度(a)為最大負(fù)值（開始回跳）。○彈簧最大限度展開，位移達(dá)最大負(fù)值（與作用力相反），速度又回0，加速度為最大正值(開始收縮)。作用力與速度相位一致，加速度領(lǐng)先90?，位移滯后90 ?,作用力與速度、加速度和位移的相位關(guān)系,速度、加速度與位移的矢量關(guān)系,速度與作用力相位一致加速度提前90?位移滯后90?,聲阻抗各成分的矢量關(guān)系（矩形表示法）,2?f為角頻率（?）?為聲阻抗的相位角

7、,低頻時(shí)聲阻抗與勁度聲抗相近,低頻探測音測試時(shí)，聲阻R和質(zhì)量聲抗?M都很小，ZA的矢量與(-k/ ?)相近似，這時(shí)聲阻抗主要是勁度聲抗成分，是聲順的倒數(shù)低頻測出的聲順可以代表聲阻抗,,,?M,R,,,,,?,ZA,聲導(dǎo)納各成分的矢量關(guān)系,互為倒數(shù)關(guān)系,中耳聲阻抗特性 克服聲波從空氣介質(zhì)到內(nèi)耳液體介質(zhì)間傳導(dǎo)的阻抗1. 質(zhì)量（慣性）：鼓膜和聽骨鏈的重量和內(nèi)耳淋巴液的慣性。2. 勁度（彈性）：鼓膜、鼓室氣墊、聽骨鏈

8、、鼓室肌、內(nèi)耳淋巴及基底膜的彈性3. 摩擦（阻力）：聽骨關(guān)節(jié)運(yùn)動—聲阻,,聲抗,,鼓膜平面聲阻抗,低頻探測音測得的主要是聲順聲阻R與頻率無關(guān)，質(zhì)量M和勁度k都隨頻率f而變動，一個(gè)增大，一個(gè)變小，到一定頻率時(shí)，消互抵消，達(dá)到共振。正常聽骨被肌肉韌帶懸掛，質(zhì)量和摩擦都很小。低頻時(shí)質(zhì)量因素更小，測得的主要是勁度聲抗成分低頻探測音測出的聲阻抗大體上可用聲順來表示,其倒數(shù)即為聲順,聲的等效容積 acoustic equivalent

9、volume,將標(biāo)定聲能引入硬壁密閉腔中，所產(chǎn)生的聲壓級(SPL)與容積成反比將固定頻率標(biāo)定強(qiáng)度的探測音引入密閉外耳道中，通過聲橋系統(tǒng)監(jiān)控其聲壓級，就能得出其聲順大小,聲橋 acoustic bridge有兩個(gè)對比信號的電路，一個(gè)是標(biāo)定的作為參考指標(biāo)（平衡計(jì)），當(dāng)兩個(gè)信號相等時(shí)，即達(dá)到0點(diǎn)平衡。如有差異指針就偏轉(zhuǎn)，這樣能靈敏地測出另一信號變化的程度,鼓膜平面的聲阻抗(聲順)可用等效容積原理求出中耳傳導(dǎo)特性決定傳導(dǎo)和反射的比例

10、從聲橋平衡計(jì)上指針偏移顯示SPL高低，即可了解聲順的情況聲阻抗橋即按此原理設(shè)計(jì)的中耳分析儀Middle ear analyzer,聲波,,鼓膜,,,傳導(dǎo),反射,勁度,大小,聲順,小大,傳導(dǎo),少多,反射,多少,SPL,高低,聲阻抗橋模式圖,對外耳道合成波（探測音和被鼓膜反射回來的聲波）處理方式不同聲阻抗計(jì)是用檢波方式分析外耳道的合成波，經(jīng)檢波后，相位被消除，所得結(jié)果主要是勁度聲抗部分，其倒數(shù)即聲順聲導(dǎo)納計(jì)不通過檢波，把外耳道

11、合成波分為與原始探測音相位各差90?兩部分，進(jìn)行對比，可以分別測出聲導(dǎo)納兩種矢量的成分，即聲導(dǎo)和聲納,聲阻抗計(jì)與聲導(dǎo)納計(jì)之區(qū)別,聲導(dǎo)納計(jì)模式圖,聲導(dǎo)納計(jì)有音量自控線路（AVC）可調(diào)節(jié)向外耳道發(fā)放探測音的量，保持在85dB水平，可以簡化操作程序，并自動顯示聲導(dǎo)和聲納的毫姆歐值低頻探測音測的主要是勁度聲納（即聲順），可以用等效容積ml來表示，高頻時(shí)必需用mmho計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)大氣壓和溫度（760 mmHg, 20?C），1mmho?1 ml

12、,聲導(dǎo)納計(jì)有多種探測音可用于多種測試 226 Hz—用于所有測試 678 Hz—用于鼓室導(dǎo)納測試，聲反射閾， 聲反射衰減及咽鼓管功能1 000 Hz—用于鼓室導(dǎo)納測試，聲反射閾， 咽鼓管功能 250-2 000Hz掃描—用于多頻鼓室導(dǎo)納測試,測試項(xiàng)目,一、靜態(tài)聲導(dǎo)抗 Static

13、acoustic immitanc二、鼓室導(dǎo)抗測試 Tympanometry三、聲反射 Acoustic reflex四、咽鼓管功能評估,一、靜態(tài)聲導(dǎo)納測試,測試面 Measurement plane 聲導(dǎo)納在探頭端處測出的聲導(dǎo)納為密閉外耳道和中耳系統(tǒng)的復(fù)合聲導(dǎo)納，從中把外耳道容積（ECV）減去，才是鼓膜平面的聲導(dǎo)納，稱作補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納（Compensated static acoustic admittance），這樣可

14、以避免因耳塞探頭放置深淺不同所致的誤差,鼓室導(dǎo)納圖解,低頻探測音(226 Hz）測試的主要是靜態(tài)聲順(Static compliance），有兩種測試方法: 1. 峰壓點(diǎn)處靜態(tài)聲順（CP）外耳道+200 daPa時(shí)，鼓膜被壓緊，測出的C1相當(dāng)于外耳道容積（ECV）壓力調(diào)至峰壓點(diǎn)時(shí)，鼓膜外于自然狀態(tài)，測得的C2為外耳道容積與鼓膜中耳傳導(dǎo)聲能之和，一般以聲的等效容積ml來表示C2-C1=CP是峰壓點(diǎn)鼓膜平面的靜態(tài)聲順，正常在0.3~

15、1.6 ml之間,2. 大氣壓下靜態(tài)聲順（C0）大氣壓下（外耳道壓力為0時(shí)），測出的聲順值更能反應(yīng)中耳的病理情況正常耳CP與C0相近似中耳負(fù)壓或早期積液時(shí)C0明顯減低，而CP可正常，如CP和C0值都很小，表示鼓膜活動明顯受限，如C0較小而CP接近正常，表示中耳活動度尚有一定潛力，積極治療可望得到滿意結(jié)果,外耳道(物理)容積 ear canal volume (ECV)+200 daPa 時(shí)測出C1值為外耳道物理容積，正常約為1.

16、0~1.5 ml，兒童約為0.7~1 ml，超出2 ml可能有鼓膜穿孔，為外耳道與中耳容積之和，可以發(fā)現(xiàn)不易看到的小穿孔，并判斷分泌性中耳炎時(shí)留置的通氣管是否通暢,二、鼓室導(dǎo)抗測試 Tympanometry,+200daPa0daPa壓力聲順相關(guān)曲線Pressure Compliance Curve，即鼓室導(dǎo)抗圖tympanogram,低頻測聲順以ml為單位高頻時(shí)應(yīng)以mmho計(jì)量橫座標(biāo)為壓力 1 daPa=1.02 mm

17、H2O),鼓膜,壓緊松馳,勁度,最大最小,反射聲能,多少,聲壓級,最高最低,聲順,最小最大,常見鼓室導(dǎo)抗圖分型,A. 正常B. 平坦型C. 負(fù)壓型As. 低峰型AD. 高峰型,峰壓點(diǎn) Peak pressure鼓膜內(nèi)外壓力相等時(shí)，聲順最大，形成尖峰，聲順峰與壓力軸對應(yīng)處為峰壓點(diǎn)，提示鼓室壓力正常微偏負(fù)壓側(cè)，吞咽后多可回0，超過 -100daPa有病理意義平坦型曲線可將壓力擴(kuò)大至-400~-600 daPa,

18、觀察有所聲順峰出現(xiàn),聲順峰高度表示聲順大小，代表鼓膜及中耳系統(tǒng)的活動度，聽骨鏈活動度可被鼓膜病變所掩蔽如聽骨鏈中斷同時(shí)有鼓膜增厚，聲順反而降低，耳硬化癥亦可被松馳鼓膜混淆，聲順反而增高以最外側(cè)病變?yōu)橹?鼓室圖的梯度 Gradient1. 比值法：聲順峰兩側(cè)各50 daPa所切割一段曲線的高度G與最大聲順峰高度C之比的百分?jǐn)?shù),正常約為40%鼓室積液或粘連可降至15%以下聽骨鏈中斷或鼓膜萎縮可超過80%,2. 壓力范圍法

19、聲順峰兩側(cè)半高度處所包含的壓力范圍daPa數(shù)，亦稱作鼓室圖寬度（TYMP WIDTH),成人約為50-100daPa兒童約為50-150daPa (3~5歲）,鼓室導(dǎo)抗曲線光滑度正常鼓室曲線基本是光滑的大致對稱的。影響因素：共振、血管跳動、呼吸、鼓室肌收縮等共振效應(yīng)：中耳共振頻率正常在1000-1200Hz，勁度減低的病變?nèi)缏牴擎溨袛?、鼓膜萎縮等，因質(zhì)量因素增加，可使共振點(diǎn)降低，高頻探測音測試時(shí)，可出現(xiàn)共振效應(yīng)正負(fù)

20、聲抗相位在峰壓點(diǎn)附近，劇烈轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)雙切跡W型曲線，低頻探測音距共振頻率較遠(yuǎn)，一般不出現(xiàn)共振現(xiàn)象，而表現(xiàn)為AD高峰(或超限型）曲線,鼓室血管異常搏動表現(xiàn)為低平鼓室導(dǎo)抗曲線上附加小的節(jié)律性波動，多見于鼓室血管性腫物如腫瘤尚小，加壓才與鼓膜接觸，則正壓側(cè)有波動，負(fù)壓側(cè)不明顯如腫瘤較大，已觸及鼓膜，則聲順峰處波動明顯，加壓后鼓膜變硬，波動可能消失，如超過+300daPa波動仍明顯應(yīng)警惕與高壓系統(tǒng)相聯(lián)的病變！,高位頸靜脈球患者鼓室聲順曲線

21、,頸靜脈球體瘤患者鼓室聲順曲線,咽鼓管異常開放患者鼓室聲順曲線,振動性耳鳴患者(鼓膜張肌陣攣)聲順曲線,雙頻率鼓室導(dǎo)納測試低頻探測音對鼓膜聽骨復(fù)合病變不夠敏感，用226 Hz和678 Hz分別測試 聲導(dǎo) G226 聲納 B226 聲導(dǎo)納 Y226 G678 B678 Y678從其對比關(guān)系可提供更多鑒別依據(jù),正

22、常雙頻鼓室導(dǎo)納圖：波峰清晰，幅度在正常范圍,低頻勁度為主，B226>G226Y226矢量接近90?與B226重疊，高頻質(zhì)量因素增加，G678顯著增高，超過B678，聲導(dǎo)納與聲導(dǎo)不再重疊,耳硬化癥雙頻鼓室導(dǎo)納圖：勁度增加，均為低峰型曲線，峰壓點(diǎn)位置正常，表示咽鼓管功能良好，聲納B均比聲導(dǎo)G大，相位角?>45?,鼓室萎縮雙頻鼓室導(dǎo)納圖：,勁度輕度減低，對聲納影響較聲導(dǎo)大。B226微有升高，G226變化不明顯，G678明顯升

23、高；高頻探測音接近共振頻率，B678出現(xiàn)單切跡聽骨鏈中斷多為較寬多切跡,鐙骨足弓骨折雙頻鼓室導(dǎo)納圖,中耳勁度減低較多，G226、B226均增高，仍為單峰，因低頻距共振點(diǎn)尚遠(yuǎn)G678、B678出現(xiàn)寬切跡，表示共振點(diǎn)降低，出現(xiàn)共振效應(yīng),早期鼓室積液雙頻鼓室導(dǎo)納圖,積液尚不太多，低頻仍為單峰，幅度減低變純，高頻變化明顯，B678與G678呈波浪狀，近于平坦型,分泌性中耳炎雙頻鼓室導(dǎo)納圖,鼓室積液較多，曲線均呈平坦型,多頻率鼓壓導(dǎo)抗測試(

24、200~2000 Hz)共振效應(yīng)：中耳共振頻率正常在1000~ 1200 Hz，當(dāng)探測音與中耳共振頻率相近時(shí)，由于共振效應(yīng)，正負(fù)聲抗在峰壓點(diǎn)附近劇烈轉(zhuǎn)變，可出現(xiàn)雙峰或雙切跡曲線用多頻掃描更容易把中耳病變顯示出來,正常耳多頻鼓壓導(dǎo)抗曲線,共振下區(qū)：呈單峰型曲線共振區(qū)：為雙峰或多峰共振上區(qū)：波峰倒轉(zhuǎn)正常中耳共振頻率平均在1000?170Hz兩倍標(biāo)準(zhǔn)差范圍在600-1340Hz,耳硬化癥多頻鼓壓導(dǎo)抗曲線,中耳勁度增加高頻時(shí)方出現(xiàn)

25、雙峰曲線共振頻率平均在1300Hz兩倍標(biāo)準(zhǔn)差范圍在850-1650Hz,聽骨鏈中斷多頻鼓壓導(dǎo)抗曲線,中耳勁度減低低頻時(shí)方出現(xiàn)雙峰曲線共振頻率平均在400Hz到800Hz時(shí)已進(jìn)入共振上區(qū),鐙骨肌聲反射弧的中樞聯(lián)系,聲反射交叉通路基本上由四級神經(jīng)元鏈組成，從耳蝸腹側(cè)核經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)內(nèi)上橄欖核到對側(cè)面神經(jīng)核不交叉通路（同側(cè)）由三級神經(jīng)元鏈組成，從耳蝸腹側(cè)核直接到面神經(jīng)核交叉聲反射較不交叉聲反射閾值高約3~12 dB交叉聲反射對巴

26、比妥類敏感，反射消失快，恢復(fù)慢,交叉聲反射—刺激耳：戴氣導(dǎo)耳機(jī) 指示耳：放耳塞探頭，顯示導(dǎo)抗變化同側(cè)聲反射：刺激信號從耳塞探頭中發(fā)出，在同一耳中檢查感音功能：應(yīng)以受試側(cè)作刺激耳，檢查反射弧傳入側(cè)功能狀態(tài)檢查中耳或面神經(jīng)功能：應(yīng)以受試側(cè)作指示耳,,聲反射閾 acoustic reflex threshold (ART)可重復(fù)的能引起鐙骨肌收縮，使聲導(dǎo)抗發(fā)生變化的最小聲刺激強(qiáng)

27、度正常ART在純音聽閾上70~95 dB同側(cè)耳較交叉ART約低3~12 dB白噪聲比純音ART低20~25 dB準(zhǔn)確測試先決條件指示耳傳音功能正常根據(jù)峰壓點(diǎn)調(diào)好外耳道壓力，使鼓膜處于最順應(yīng)狀態(tài)氣導(dǎo)耳機(jī)放置避免壓癟外耳道,聲反射的臨床應(yīng)用,1. 鼓室功能正常指標(biāo)聲反射存在：可以除外傳音性聾，但ART應(yīng)<95dB，反射閾提高可能有輕度傳音障礙除外：鐙骨足弓骨折聲反射引不出：提示中耳有病變應(yīng)除外：

28、(1) 聲刺激不夠，刺激耳聽力損失超過40dB (2) 反射弧病變 (3) 外耳道壓力未調(diào)好，特別是C型曲線時(shí),2. 響度重振 recruitment 的客觀測試正常聲反射閾在聽閾上75－95dB耳蝸病變時(shí)由于響度異常增長 聲反射閾的感覺級（SL）明顯減低純音聽閾與聲反射閾之差<60dB 表示有重振現(xiàn)象，為耳蝸病變的指征感覺級（SL）：聲反射閾與聽閾的差值,3. 聲反射對耳蝸及

29、蝸后病變的鑒別耳蝸病變：因有重振關(guān)系，聽閾雖提高，聲反射仍可在正常水平引出，反射閾感覺級縮小。聽力如不低于85dB，多能引出反射蝸后病變：聲反射閾隨聽力損失而提高，但感覺級（SL）仍正常，輕度耳聾（30dB）聲反射就難以引出。所以以蝸后病變時(shí)聲反射大多消失，或有衰減現(xiàn)象,耳蝸性聾聲反射閾感覺級(SL)縮小(重振)蝸后病變時(shí)聲反射閾提高而感覺級（SL）正常 聽閾 聲反射閾

30、 聲反射閾感覺級 dB (HL) dB (HL) dB (SL)正常耳 0 85 85耳蝸性聾 30 85 55蝸后性聾 30

31、 115 85,4. 聲反射衰減 acoustic reflex decay500 Hz或1 000Hz聲反射閾上10 dB，持續(xù)刺激10秒，正常鐙骨肌反射保持在穩(wěn)定水平，無衰減蝸后病變因聽適應(yīng)異常，鐙骨肌收縮很快衰減，通常以衰減到原始幅度一半的時(shí)程為半衰期，短于5秒為蝸后病變指征,聽神經(jīng)瘤患者聲反射衰減,5. 聲反射潛伏期 acoustic reflex latency,從聲刺激開

32、始到鐙骨肌收縮引起導(dǎo)抗變化中間的時(shí)程，用1k和2kHz反射閾上10dB作刺激信號潛伏期如超過140msec，兩耳間差值超過40msec，為蝸后病變指征,6. 聲反射敏化 Sensitization高頻與低頻信號同時(shí)刺激可使聲反射閾降低敏化信號：6kHz反射閾下4 dB激發(fā)信號：0.5 k、1k或2kHz比原來反射閾降低的dB數(shù)為敏化效應(yīng)正常可降低10~30dB，感音性聾耳僅降低5~6dB耳聾不能測出聲反射者敏化法有可能測

33、出,,同時(shí)刺激一側(cè)耳,7. 同側(cè)聲反射與交叉聲反射對比如瞳孔直接間接對光反應(yīng)樣，鑒別腦干及聲反射通路上病變,8. 提示非器質(zhì)性聾聲反射的客觀性，不受意志支配，可鑒別非器質(zhì)性聾。純音反射閾低于感覺級15~20dB就很難引出比“聽閾”低的水平如能引出聲反射，表示已聽到聲音是非器質(zhì)性聾或夸大性聾的佐證。分析時(shí)應(yīng)注意重振現(xiàn)象，防止片面性。,9. 聲反射對面癱的定位鐙骨肌反射的有無，可判斷面癱病損在鐙骨肌支的遠(yuǎn)端或近端，對減壓手術(shù)有參考

34、價(jià)值。 反射存在表示病變位置較淺，手術(shù)容易達(dá)到。鐙骨肌較面肌恢復(fù)早，可提示面癱恢復(fù)的信息。,聲反射贗象 artifact,同側(cè)刺激容易發(fā)生，探測音與刺激音同時(shí)作用于外耳道，相互干擾，產(chǎn)生聲－機(jī)械效應(yīng)刺激頻率與探測音頻相近，濾波器不能將其有效分開，特別是聲刺激強(qiáng)度較大時(shí)對側(cè)刺激過強(qiáng)，經(jīng)顱傳到探頭所在耳中，亦可產(chǎn)生贗象，低頻更易產(chǎn)生,聲反射贗象的識別,贗象： (1) 多為反向 (2) 潛伏期極短(140ms) (3)

35、 上升部分陡峭 (4) 重復(fù)刺激不易疲勞, 無習(xí)服現(xiàn)象,非聲刺激鼓膜張肌反射聲刺激引不出反射時(shí)，不一定是中耳病變，亦可能由于對側(cè)聽力障礙所致，同側(cè)聲刺激又容易引起贗象非聲刺激激發(fā)鼓膜張肌（三叉N）反射，加以鑒別，觸覺刺激、對眼眶吹氣、抬上臉……等 鐙肌反射 張肌反射 病變部位 (－) (－) 錘砧骨固定 (

36、－) 小幅度 鐙骨固定 (－) 大幅度 聽骨鏈中斷 (鐙肌附著點(diǎn)以外),四、咽鼓管功能評估,1. 導(dǎo)抗曲線峰壓點(diǎn)動態(tài)觀察,常規(guī)鼓室導(dǎo)抗曲線①令鼓氣吹張，中耳正壓，作鼓室導(dǎo)抗曲線②，峰壓點(diǎn)向正壓側(cè)移位吞咽數(shù)次，中耳排氣，

37、作鼓室導(dǎo)抗曲線③，回到原始壓力或偏負(fù)壓如不能復(fù)原表示咽鼓管功能異常,2. 用聲反射信道測試咽鼓管功能,聲刺激調(diào)到最低，啟動聲反射鍵正常：吹張時(shí)曲線明顯下降，幾次吞咽后恢復(fù)原始水平肌性開放異常：影響氣流排出，吹張時(shí)下降，吞咽不能復(fù)原阻塞：下降幅度很小，被動開放不全異常開放：吹張時(shí)急劇下降，不待吞咽很快復(fù)原,3. 正負(fù)壓平衡試驗(yàn)（鼓膜穿孔）用聲導(dǎo)抗計(jì)的壓力系統(tǒng)測試咽鼓管口的啟閉功能,開放壓(0)：加壓至+200daPa以上，管口

38、被動開放，壓力下降關(guān)閉壓(C)：管口自行關(guān)閉，不再下降，吞咽數(shù)次即回0 (正常)殘余壓(Rp)：吞咽不能回0負(fù)壓測試，由于負(fù)壓吸引，管壁塌陷，難以自行開放，吞咽時(shí)可回升,咽鼓管正負(fù)壓平衡功能被動開放壓(0)：變異大，正常在200-600 daPa關(guān)閉壓(C)：較穩(wěn)定，正常在+100daPa附近，對防止鼻咽部逆流有重要意義。過低表示關(guān)閉功能差，為異常開放或半開放狀態(tài)最小殘余壓(Rp)：與肌性開放功能有關(guān) C-Rp =肌