聲導(dǎo)抗測試

1、聲導(dǎo)抗測試,靜態(tài)導(dǎo)抗測試 鼓室導(dǎo)納測試 鐙骨肌反射 咽鼓管功能檢查,一、概述,臨床上常用“聲導(dǎo)抗測試”作為中耳聲阻抗、聲導(dǎo)納測試或二者的通用術(shù)語?；緶y試包括以下幾個方面：（1）靜態(tài)導(dǎo)抗測試（2）鼓室導(dǎo)納測試（3）鐙骨肌反射（4）咽鼓管功能檢查,二、聲導(dǎo)抗測試的基本過程,臨床聲導(dǎo)抗測試儀結(jié)構(gòu)中，較直觀重要的是探頭，內(nèi)有 3 根小管，外接耳塞，如圖所示：第一根是發(fā)聲管第二根小管連接麥克風(fēng)，

2、監(jiān)測鼓膜反射回耳道的聲音第三根小管與小型氣壓泵和壓力計相連,1,2,3,第一根發(fā)聲管將振蕩器發(fā)出的具有一定頻率和強(qiáng)度的探測音（主要為226Hz低頻音或1000 Hz的高頻探測音，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度為85dBHL）通過密閉的外耳道傳導(dǎo)至鼓膜，探測聲到達(dá)鼓膜后，一部分穿透鼓膜泄漏到中耳，另一部分通過鼓膜反射回外耳道，如圖所示；通過第二根小管連接麥克風(fēng)接收，麥克風(fēng)將接收到的聲音轉(zhuǎn)換為電信號具體的值并顯示出來（以前是通過電表計顯示出來）。同時，氣

3、壓泵加壓或減壓后的氣體通過第三根小管輸入值外耳道，可調(diào)節(jié)外耳道壓力（儀器設(shè)置為在±400 mmH2O 范圍內(nèi)變動，一般采用±200 mmH2O 范圍內(nèi)變動）。,探測聲到達(dá)鼓膜后，一部分穿透鼓膜泄漏到中耳，另一部分通過鼓膜反射回外耳道,重要概念：,正常中耳情況下，當(dāng)外耳道壓力為0時，鼓膜活動度最好，第一根管子發(fā)出的探測聲到達(dá)鼓膜后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分多（等效的容積也大），而通過鼓膜反射回外耳道的部分聲音就少，通

4、過第二根小管麥克風(fēng)接受到的聲音小，轉(zhuǎn)換為電信號具體的值小，儀器并顯示出來值，因?yàn)槭侨〉箶?shù)后就變高（即鼓室壓圖中的峰壓點(diǎn)）。,當(dāng)通過壓力泵改變外耳道的壓力，使鼓膜的活動度也發(fā)生相應(yīng)的改變，當(dāng)外耳道壓力增加到+200dapa時，鼓膜活動度減為測試時最小，探測聲到達(dá)鼓膜后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分最少（等效的容積也最?。ㄟ^鼓膜反射回外耳道的部分聲音就最多，麥克風(fēng)接受到的聲音能量最大，轉(zhuǎn)換為電信號具體的值最大，儀器并顯示出來值，因?yàn)槭侨?/p>

5、倒數(shù)后就變最低（即鼓室壓圖中的在+200dapa處最低點(diǎn)）；當(dāng)外耳道壓力由+200dapa逐漸減少時，鼓膜活動度逐漸增加，探測聲到達(dá)鼓膜后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分逐漸增加（等效的容積也相應(yīng)逐漸增加），而通過鼓膜反射回外耳道的部分聲音就逐漸減少，麥克風(fēng)接收到的聲音能量逐漸減少，轉(zhuǎn)換為電信號具體的值逐漸減少，儀器并顯示出來值，因?yàn)槭侨〉箶?shù)后就逐漸增加，即鼓室壓圖中逐漸上升支，最終達(dá)到外耳道壓力為0dapa時，鼓膜活動度最大，鼓室壓達(dá)到最

6、大峰壓點(diǎn)。同理下降支過程和上升支相似。通常鼓室壓圖變化值以聲順值表示。,當(dāng)鼓膜增厚、中耳積液，或聽骨鏈固定時，導(dǎo)致中耳的質(zhì)量和彈性因素增加，鼓膜活動度受限，則即使氣壓泵調(diào)節(jié)外耳道壓力后，穿透鼓膜泄漏到中耳聲音部分變化幅度極?。ǖ刃У娜莘e也無明顯變化），從而測得的中耳順應(yīng)性也變小，鼓室壓圖表現(xiàn)為平坦的B型或As型。當(dāng)咽鼓管功能不良，致中耳腔為負(fù)壓時（如—180dapa），此時，只有當(dāng)外耳道壓力為—180dapa是，鼓膜活動度最佳，獲得最

7、大聲順值，因此，鼓室壓圖峰壓點(diǎn)就位于—180dapa點(diǎn)。,靜態(tài)導(dǎo)抗測試,01,鼓室導(dǎo)納測試,02,鐙骨肌反射,03,咽鼓管功能檢查,04,三、聲導(dǎo)抗測試基本內(nèi)容,補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納測試,在探頭端處測出的聲導(dǎo)納為密閉外耳道和中耳系統(tǒng)的復(fù)合聲導(dǎo)納，如右圖，為了避免在臨床測試過程中因耳塞探頭放置深淺不同所致的聲導(dǎo)納值的誤差，因此需要從中把外耳道容積（ECV）減去，從而主要反映鼓膜平面的聲導(dǎo)納值，這一聲導(dǎo)納值即稱之為補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納。,外耳道口測試

8、平面的聲導(dǎo)納圖（包括密閉外耳道和中耳系統(tǒng)的復(fù)合聲導(dǎo)納）,目前，我們在臨床上所見到的聲導(dǎo)抗圖為補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納圖，如圖。,補(bǔ)償靜態(tài)（峰壓點(diǎn)）聲導(dǎo)納值（中耳系統(tǒng)的聲導(dǎo)納值） = 測量面聲導(dǎo)納 ?耳道容積,補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納圖,峰壓點(diǎn)靜態(tài)聲順值,在正常的聲導(dǎo)抗圖形中，可以看到在0 daPa附近有一峰值，該峰值代表中耳的最大順應(yīng)性，主要由通過 Cmax 、C+200 兩個值來決定，如圖即當(dāng)給外耳道施加壓力為 200mmH2O時，此時鼓膜最僵硬、中耳

9、順應(yīng)性最低當(dāng)外耳道壓力為 0mmH2O，此時鼓膜最柔順、中耳順應(yīng)性最大。,峰壓點(diǎn)靜態(tài)聲順值= Cmax - （C+200）,臨床測試過程中主要看峰壓點(diǎn)處的最大聲順值,峰壓點(diǎn)靜態(tài)聲順值,聲導(dǎo)抗測試中，另外一個重要的一個測試項目是“鼓室導(dǎo)納”測試，也就是我們常說的“鼓室圖”或“導(dǎo)抗圖”鼓室導(dǎo)納測試是指通過改變外耳道壓力的同時觀測聲導(dǎo)納（Ya）、聲導(dǎo)（Ga）、聲納（Ba）的改變，及其相互之間的關(guān)系的測試，并將測試所得的結(jié)果，記錄成橫坐標(biāo)

10、為外耳道壓力，縱坐標(biāo)為聲導(dǎo)納的鼓室導(dǎo)納圖 ； 如圖所示,正常鼓壓導(dǎo)抗圖,外耳道壓力與聲順的變化示意圖,鼓室導(dǎo)納測試（鼓室圖）是臨床耳鼻喉科最常見的一個測試項目，也是耳鼻喉科醫(yī)生或從事聽力學(xué)醫(yī)師最需要了解的一個臨床測試。臨床醫(yī)生和聽力師可從以下幾個方面正確識別聲導(dǎo)抗圖。,聲順值（SC）,聲順，即鼓膜的順應(yīng)性，

11、反應(yīng)了中耳傳音系統(tǒng)對聲音的傳導(dǎo)和接納能力，代表中耳傳音系統(tǒng)的活動度（或勁度）的大小。右圖為臨床常見正常的鼓室導(dǎo)抗圖形。,中耳的順應(yīng)性SC值正常范圍：成人為0.3～1.6 ml（容積單位）兒童0.2～0.9 ml,聲順值代表中耳傳音系統(tǒng)的活動度（勁度）大小。當(dāng)：,（1）如中耳順應(yīng)性變小，成人SC值﹤0.3 ml,或嬰幼兒童SC值﹤0.2 ml，表示中耳的活動度小，勁度大，中耳腔為高阻抗型，多見于以下疾?。憾不Y、粘連性中耳炎、聽骨

12、鏈固定、 鼓室硬化、咽鼓管阻塞、中耳積液、膠耳或中耳腫瘤，結(jié)合相關(guān)病史可初步診斷。,根據(jù)中耳順應(yīng)性，能為臨床提供很多有價值的信息；如果測得的：,中耳積液,耳硬化癥,（2）如中耳的順應(yīng)性變大，成人SC值﹥1.6 ml,或嬰幼兒童SC值﹥0.9 ml表示中耳的活動性好，勁度小，中耳腔為低阻抗型，多見于：鼓膜萎縮松弛、較大的愈合性穿孔、聽骨鏈中斷或咽鼓管異常開放。,外傷性聽骨鏈中斷,鼓膜愈合性穿孔，見愈合膜,外耳道容積（ECV）,聲導(dǎo)抗測試

13、中，當(dāng)測試人員的失誤，如測試時探頭與外耳道壁相貼，可導(dǎo)致測試結(jié)果呈“B”型曲線，常與分泌性中耳炎或慢性化膿性中耳炎并鼓膜穿孔的鼓室圖相混淆；因此通過外耳道容積的大小，見下圖，臨床醫(yī)師或聽力檢測人員，除了可以判斷結(jié)果的準(zhǔn)確性外，還可以進(jìn)一步分析可能的中耳病變。,外耳道物理容積，為外耳道與中耳容積之和成人正常約為1.0～1.5 ml兒童約為0.7～1.0 ml成人大于2.0ml甚至更大者應(yīng)考慮為鼓膜穿孔小于0.5ml者多是外

14、耳道耵聹、耵聹堵塞探頭或探頭被外耳道壁封閉。,另外通過外耳道容積，可以發(fā)現(xiàn)不易看到的小穿孔，并判斷分泌性中耳炎時留置的通氣管是否通暢,分泌性中耳炎鼓膜置管后，當(dāng)鼓膜通氣管通暢時，聲導(dǎo)抗測試的外耳道容積常超出2.0 ml當(dāng)通氣管被外耳道內(nèi)異物或耵聹堵塞時，此時測試的外耳道容積常在正常范圍。,峰壓值（MEP）,峰壓值是指聲順值最大處與壓力軸所對應(yīng)的點(diǎn)，見下圖所示。峰壓值正常范圍為 -100 ～+50 dapa當(dāng)峰壓值﹤ -100 d

15、apa表示鼓室壓為負(fù)壓，主要見于咽鼓管功能不良或分泌性中耳炎的早期當(dāng)峰壓值﹥ +50 dapa，表示鼓室壓為正壓，主要見于急性中耳炎早期，聽力正常或感音神經(jīng)性聽力損失患者,峰壓值正常的鼓室壓圖主要見于聽力正?；蚋幸羯窠?jīng)性聽力損失患者,峰壓值為負(fù)壓的聲導(dǎo)抗圖，主要見于咽鼓管功能不良，及分泌性中耳炎的早期,鼓室圖的梯度（GRAD）,鼓室圖的梯度，是指聲順峰兩側(cè)各50 daPa所切割一段曲線的高度G與最大聲順峰高度C之比的百分?jǐn)?shù)，如右圖：

16、,鼓室圖梯度，正常值約為40%；當(dāng)鼓室積液或粘連可降至15%以下；聽骨鏈中斷或鼓膜萎縮可超過80%。,當(dāng)鼓室積液或粘連時可降至15%以下，甚至測不出,鼓室圖的寬度（TW）,鼓室圖寬度為，聲順峰兩側(cè)半高度處所包含的壓力范圍daPa數(shù)，如右圖,鼓室圖寬度增加，表示中耳存在病變，在鼓室積液或粘連時則可加至200 daPa 以上而在聽骨鏈中斷或鼓膜萎縮變薄時則可降至50 daPa 以下,正常鼓室圖寬度：成人約為 50-100 daPa

17、 兒童約為 50-150 daPa,鼓室圖是屬于聲導(dǎo)抗測試中的一種，目的是為了提供中耳和咽鼓管功能的相關(guān)信息。傳統(tǒng)上主要是采用Liden-Jerger 的分型標(biāo)準(zhǔn)，包括A 型、Ad 型、As 型、B 型和C 型。臨床上常用的聲導(dǎo)抗測試的探測音為226Hz 的低頻和1000Hz 的高頻探測音，1997年美國言語-語言聽力協(xié)會的聽力篩查指南中指出：● 對于大于7 個月及以上的嬰幼兒童及成人，一般可采用226Hz 的探測音進(jìn)行鼓

18、室導(dǎo)抗測試，主要測量反應(yīng)的是鼓室的勁度聲導(dǎo)抗部分；● 而對于小于7 個月的嬰兒，需要采用1000Hz 頻率的探測音，測試了解患兒中耳的質(zhì)量聲導(dǎo)抗成分。226Hz 探測音：主要是按照Liden-Jerger 的分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)TPP（峰壓點(diǎn)）及Ytm（補(bǔ)償靜態(tài)聲順值）。下圖是采用的低頻226Hz 探測音測試所得的鼓室圖的分型及其所對應(yīng)的常見耳科疾病。,鼓室導(dǎo)抗圖形分類,,,,,,,,,,,,,,,,,,A 型（單峰型）,◆ 峰壓值：

19、0 daPa 左右 （-100 ~ 50 daPa）◆ 峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納： 0.3 ~ 1.6 mmh2o◆ 見于正常耳及感音神經(jīng)聾耳,,,,,,,,,,,,,,,,,,Ad 型（超限型）,◆ 峰壓值：0 daPa 左右 （-100 ~ 50 daPa）◆ 峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納： ＞1.6 mmh

20、2o◆ 聲順峰極高，峰壓點(diǎn)正常，表示鼓膜異常松弛，多見于鼓膜、聽骨鏈活動度過大，如鼓膜愈合性穿孔、聽骨鏈中斷等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,As 型（低峰型）,◆ 峰壓值：0 daPa 左右 （-100 ~ 50 daPa）◆ 峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納： ＜0.3 mmh2o◆ 聲順峰較低，峰壓點(diǎn)正常，多見于鼓膜、聽骨鏈活動度過小，中耳存在輕度僵硬病變，可見于早期

21、耳硬化癥、鼓室硬化癥、聽骨鏈固定或鼓膜重度增厚及瘢痕、中耳積液、鐙骨固定等,,,,,,,,,,,,,,,,,,B 型（平坦型）,◆ 峰壓值：無◆ 峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納：無峰◆ 見于鼓室積液、鼓膜大穿孔、耵聹栓塞或者探頭被外耳道壁封堵、分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、鼓膜穿孔、先天聽骨固定，或中耳通氣管通暢。,,,,,,,,,,,,,,,,,,C 型（負(fù)壓型）,◆ 峰壓值：＜-100 daPa◆ 峰補(bǔ)償靜態(tài)聲導(dǎo)納：

22、 0.3 ~ 1.6 mmho；◆ 代表鼓室負(fù)壓,見于咽鼓管功能不良，鼓室積液，多見于中耳負(fù)壓的情況，如咽鼓管功能障礙、早期分泌性中耳炎等,,,,,,,,,,,,,,,,,,直線型,◆ 此時外耳道容積通常也很大（7.0ml），表示鼓膜穿孔?！?代,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1000Hz 探測音：參照Liden-Jerger 分型法,根據(jù)鼓室導(dǎo)抗圖峰的有無、個數(shù)等在新生兒1000Hz 探測音鼓室圖中，單

23、峰型為惟一被公認(rèn)為代表了正常中耳功能的圖形，而其他類型尚不能認(rèn)為是正常的,幾種特殊耳部疾病的鼓室曲線圖,正常的鼓室曲線圖，兩側(cè)基本是光滑，且大致對稱的，如圖所示。鼓室圖的曲線受中耳共振頻率、中耳腔異常血管的跳動、呼吸頻率、鼓室肌肉異常收縮等影響。,正常鼓室曲線圖，兩側(cè)基本光滑對稱,中耳的共振頻率正常在1000-1200Hz，因此當(dāng)用高頻1000Hz探測音進(jìn)行測試時，可出現(xiàn)雙切跡W型的鼓室曲線，如圖而用低頻226Hz探測音測試時，

24、由于低頻探測音距共振頻率較遠(yuǎn)，一般不出現(xiàn)共振現(xiàn)象。,高頻1000Hz探測音進(jìn)行測試時，可出現(xiàn)雙切跡W型的鼓室曲線,-200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200,新生兒和低齡嬰兒采用高頻探測音（1000 Hz）進(jìn)行測試時鼓室壓圖形可有以下四種類型,（一）鼓室血管異常搏動,表現(xiàn)為低平鼓室導(dǎo)抗曲線上附加小的節(jié)律性波動，多見

25、于鼓室血管性腫物如腫瘤尚小，加壓才與鼓膜接觸，則正壓側(cè)有波動，負(fù)壓側(cè)不明顯，如圖所示；如腫瘤較大，已觸及鼓膜，聲順峰處（即鼓室圖波峰處）波動明顯，加壓后鼓膜變硬，波動可能消失。,1、頸靜脈球體瘤患者的鼓室曲線圖,頸靜脈球瘤是指起源于頸靜脈球體外膜以及沿迷走神經(jīng)耳支和舌咽神經(jīng)鼓室支等部位分布的副神經(jīng)節(jié)腫瘤。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：搏動性耳鳴、進(jìn)行性聽力下降和耳內(nèi)、脹滿感；壓迫同側(cè)頸部血管可使耳鳴短暫減弱或消失。,耳內(nèi)鏡示：腫瘤早期可見

26、鼓膜完整，但呈深紅色或藍(lán)色，逐漸向外隆起,聲導(dǎo)抗測試可見：在鼓室曲線圖兩側(cè)，接近峰值處可見波浪狀不規(guī)則的曲線,2、頸靜脈球高位患者的鼓室曲線圖,頸靜脈球是顱內(nèi)乙狀竇和頸內(nèi)靜脈連接處的球形膨大，位于巖部下面的頸靜脈窩內(nèi)，高低、內(nèi)外位置均有一定變化。頸靜脈球高位是一種先天血管變異。,鼓膜顯示為藍(lán)色，即藍(lán)鼓膜,二、咽鼓管異常開放癥患者鼓室曲線圖,咽鼓管咽口正常處于關(guān)閉狀態(tài)，只在吞咽、呵欠、張大口和擤鼻等動作時方作瞬息開放，進(jìn)行鼓室內(nèi)氣體交換。

27、如咽口肌肉麻痹、萎縮，可使咽口經(jīng)常處于開放狀態(tài)而產(chǎn)生癥狀：低音頻率的耳鳴，與呼吸頻率同步；聽別人說話不清，聽自己說話過響。耳鏡：隨呼吸而出現(xiàn)內(nèi)陷和外突的扇動狀態(tài) 。,鼓室圖示：鼓膜聲順值增大，鼓室壓曲線為超限形，可見到呼吸時波浪形壓力曲線,三、振動性耳鳴患者(鼓膜張肌陣攣) 鼓室曲線圖,鼓膜張肌陣攣患者常出現(xiàn)為：持續(xù)鳴叫，劇烈疼痛的顫搐，每隔幾秒抽搐的癥狀。耳鏡檢查示：鼓膜以不規(guī)則的方式脈動和顫搐，鼓室內(nèi)無異常，常誤診外耳道炎

28、或中耳炎。聲導(dǎo)抗測試顯示：不規(guī)則的鋸齒狀波，如圖,聲導(dǎo)抗測試中另外一個最為常規(guī)的臨床測試項目是聲反射測試，也即鐙骨肌反射測試,當(dāng)人耳受到足夠大強(qiáng)度的聲音刺激時，雙側(cè)鐙骨肌收縮，鐙骨足板離開前庭窗，以保護(hù)內(nèi)耳，避免其受損傷，這是一種保護(hù)性反射。較長時間的持續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減少的現(xiàn)象稱為聲反射衰減。,較長時間的持續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減少的現(xiàn)象稱為聲反射衰減。多出現(xiàn)于蝸后病變，測試方法為刺激時程10 s，刺激聲強(qiáng)度為聲

29、反射閾上10 dB，于5 s內(nèi)，聲反射幅度減少50%者為陽性（Jerger）。由于2 kHz、4 kHz部分正常耳也可出現(xiàn)聲反射衰減，所以常規(guī)檢查多采用0.5 kHz、1 kHz純音的對側(cè)連續(xù)聲進(jìn)行測試。,鐙骨肌的收縮將牽動鐙骨運(yùn)動，鐙骨的運(yùn)動帶動聽骨鏈和鼓膜朝內(nèi)耳方向運(yùn)動，從而當(dāng)中耳功能正常時使鼓膜和聽骨鏈的勁度增加，探測聲穿透鼓膜的聲能量減少，而通過鼓膜反射回耳道的聲能增加，這種微小的變化可以由聲導(dǎo)抗儀的外耳道探頭記錄曲線變化而

30、顯示出來；表現(xiàn)為中耳的順應(yīng)性（聲順）發(fā)生微小的變化；如圖1a所示。,當(dāng)我們通過外耳道給予時長1秒鐘的強(qiáng)聲，就能引起鐙骨肌產(chǎn)生將近1秒鐘時長的收縮，鼓膜也會產(chǎn)生相應(yīng)1秒鐘的向內(nèi)耳方向的運(yùn)動，中耳的順應(yīng)性（聲順）也會發(fā)生1秒鐘時長的微小變化，所以在外耳道可記錄到約1秒鐘時長的圖形變化，如圖1b所示。,即一定強(qiáng)度的強(qiáng)聲刺激耳朵后，可引起中耳腔內(nèi)雙側(cè)鐙骨肌反射性收縮。,指可重復(fù)的引起鐙骨肌收縮，使聲導(dǎo)抗發(fā)生變化的最小聲刺激強(qiáng)度正常ART在純

31、音聽閾70~95dB同側(cè)耳較交叉ART約低3~12dB寬帶噪聲比純音ART低20~25dB,聲反射的規(guī)律：除了聲反射的上述現(xiàn)象外，聲反射還存在一定規(guī)律，即隨著刺激聲音強(qiáng)度的增加，鐙骨肌收縮強(qiáng)度增強(qiáng)，記錄的切跡幅值也越大,聲反射閾值測定,根據(jù)聲反射規(guī)律，此時可通過記錄到聲導(dǎo)抗發(fā)生的微小變化來判斷，如圖2所示。正常聲反射閾值在純音聽閾上70～95dB HL；下圖3為聲反射閾值正確判別示意圖。,圖1 不同刺激聲強(qiáng)度（上圖）產(chǎn)生的聲反射

32、（下圖）,聲反射閾是引起聲反射的最小刺激聲強(qiáng)（這里為93dB），在大于此強(qiáng)度時，聲反射幅度隨刺激聲強(qiáng)度的升高而增大。,圖2 聲發(fā)射閾值判斷示意圖,隨刺激聲強(qiáng)度增加，幅值增加，隨刺激強(qiáng)度減少，幅值減少，最后消失，最后記錄到聲反射值的最小刺激聲強(qiáng)度即為鐙骨肌反射閾值，圖2中聲反射閾值為85dB HL。,通過繼續(xù)增加聲強(qiáng)觀察偏移變化有助于進(jìn)一步明確聲反射閾，一般以幅值超過一格，即0.02作為聲反射引出與否的標(biāo)準(zhǔn)。,正確的聲反射閾值測定示意圖,

33、在聲反射測定過程中，可以從中等強(qiáng)度90dB HL開始，未引出，增加強(qiáng)度至引出；如引出，降低強(qiáng)度至未引出。在測試過程中，通過逐步降低（或升高）測試強(qiáng)度，一般按5dB的強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)整；通過觀察波形隨聲強(qiáng)變化后的幅值變化情況（即幅值超過一格），來判斷聲發(fā)射閾值。在聲反射測定中，由于聲反射最敏感的頻率為1000Hz，因此在臨床上常規(guī)選取1000Hz的純音作為聲反射測試的刺激聲。聲反射閾值的正常范圍為80～100dB HL。,不正確的聲

34、發(fā)射測試及識別過程示意圖,判定要點(diǎn)： 1、1秒相對應(yīng)時長的凹陷切跡； 2、增加5dB刺激聲，切跡深度（幅值）增加；刺激聲減少5dB后，幅值減少或消失；3、重復(fù)性，同一刺激聲強(qiáng)度，幅值保持不變。如圖示例。,鐙骨肌反射消失或異常有以下4種情況：1、中耳病變：如分泌性中耳炎、耳硬化癥、鼓膜增厚等；2、聽力損失：當(dāng)聽力損失超過一定值，刺激聲強(qiáng)度被損失部分衰減了，無法引起鐙骨肌收縮；3、反射弧：反射弧不健全、不完整、如反射弧上的

35、占位病變，面神經(jīng)，聽神經(jīng)等；4、測試問題：耳塞安放，測試狀態(tài)，如：頭動、吞咽、哭鬧等。,如果反射閾提高，即高于95dB HL，則可能有輕度傳音障礙或聽力損失重。如果聲反射消失，可以支持中耳的病變，如兒童常見的分泌性中耳炎診斷；但應(yīng)排除以下四種情況：（1）聲刺激強(qiáng)度不夠；（2）測試耳聽力損失超過40dB；（3）聲反射弧通路上某個部位存在病變；（4）測試方面的問題。,較長時間的持續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減少的現(xiàn)象稱為聲

36、反射衰減。多出現(xiàn)于蝸后病變，測試方法為刺激時程10 s，刺激聲強(qiáng)度為聲反射閾上10 dB，于5 s內(nèi)，聲反射幅度減少50%者為陽性（Jerger）。由于2 kHz、4 kHz部分正常耳也可出現(xiàn)聲反射衰減，所以常規(guī)檢查多采用0.5 kHz、1 kHz純音的對側(cè)連續(xù)聲進(jìn)行測試。,聲反射的臨床應(yīng)用,A. 鼓室功能正常指標(biāo)聲反射存在：可以除外傳音性聾，但ART應(yīng)小于95dB，反射閾提高可能有輕度傳音障礙聲發(fā)射引不出：提示中耳病變

37、 應(yīng)除外： ⑴ 聲刺激不夠，刺激耳聽力損失超過40dB ⑵ 反射弧病變（如面癱） ⑶ 外耳道壓力未調(diào)好,同側(cè)聲反射與交叉聲反射對比,B. 響度重振的客觀測試正常聲反射閾在聽閾上75~95dB耳蝸病變時由于響度異常增長，聲反射閾的感覺級（SL）明顯降低純音聽閾與聲反射閾之差＜60dB，表示有重振現(xiàn)象，為耳蝸病變的指征感覺級（SL

38、）：聲反射閾與聽閾的差值,C. 聲反射對耳蝸及蝸后病變的鑒別耳蝸病變：因有重振關(guān)系，聽閾雖提高，聲反射仍可在正常水平引出，反射閾感覺級縮小。聽力如不低于85dB，多能引出反射蝸后病變：聲反射閾隨聽力損失而提高，但感覺級 （SL）仍正常，輕度耳聾（30dB）聲反射就難引出。所以以蝸后病變時聲反射多消失，或有衰減現(xiàn)象,耳蝸性聾聲反射閾感覺級（SL）縮小（重振）蝸后病變時聲反射閾提高而感覺級（SL）正常

39、 聽閾 聲反射閾 聲反射閾感覺級 dB (HL) dB (HL) dB (SL) 正常耳 0 85 85 耳蝸性聾

40、 30 85 85 蝸后性聾 30 115 85,500Hz或1000Hz聲反射閾上10dB，持續(xù)刺激10秒，正常鐙骨肌反射保持在穩(wěn)定水平，無衰減蝸后病變因聽適應(yīng)異常，鐙骨肌收縮很快衰減，通常以衰減到原始幅度一般的時程為半衰期，短于5秒出現(xiàn)幅值的下降，則為聲反射衰減陽性，為蝸后病變指征,聲反射衰減測試,聲反射衰減

41、陽性的判斷，主要是根據(jù)聲反射衰減的半衰期。聲反射衰減中半衰期，是指聲反射振幅減少至50％的時程，如上圖6所示；如果半衰期小于5秒，則為聲反射衰減陽性。,蝸性病變,蝸后病變,聲反射衰減陽性辨別示意圖,對于聲反射衰減陽性的判斷，主要根據(jù)以下2種指標(biāo)：（1）根據(jù)5s（秒）處聲反射幅值的情況：如果在5s處聲反射的幅值低于初始值得50%，則為聲反射陽性；（2）根據(jù)幅值降至初始值50%所需時間：如果幅值降低至初始值50%時所用的時間小于5s

42、，則為聲反射陽性。,咽鼓管的解剖示意圖,該測試方法主要分三步完成：第一步，進(jìn)行常規(guī)的鼓室導(dǎo)納測試，獲得第?條鼓室導(dǎo)納圖，如下圖2中顯示；第二步，測試結(jié)束后，囑受試者捏鼻鼓氣，做吹張動作，如果咽鼓管通暢的話，則氣壓通過上述動作，進(jìn)入到中耳腔內(nèi)，導(dǎo)致中耳腔內(nèi)氣壓高壓外界大氣壓（>0 dapa），此時進(jìn)行第二條鼓室導(dǎo)納測試，可以看到導(dǎo)納圖向右側(cè)偏移，也即向正壓方向移動，如圖2中的曲線；第三步，此時囑受試者做數(shù)次吞咽動作，中耳通過咽

43、鼓管將氣體向鼻咽部溢出，中耳氣壓調(diào)節(jié)到正常的大氣壓水平（0 dapa)，此時，快速進(jìn)行第三次聲導(dǎo)納測試，可以看到導(dǎo)納圖向左側(cè)移位，也即向0dapa方向移動，（部分患者，在測試時，做吞咽動作或回吸動作，而向負(fù)壓方向移動，如圖在吞咽后出現(xiàn)在-20dapa）如圖2中的曲線?所示。,咽鼓管功能正常的話，聲導(dǎo)納圖中2次曲線的峰壓點(diǎn)一般偏移超過10～15dapa；如果峰壓點(diǎn)移動＜10～15 dapa或根本不動，則提示咽鼓管功能障礙。,咽鼓管功能正

44、常的咽鼓管鼓室測量曲線圖：當(dāng)做V a l s al va法咽鼓管吹張時，鼓室內(nèi)壓力增加，鼓膜向外膨出，鼓膜緊張度增加，導(dǎo)致其聲順下將，曲線幅值突然向下偏轉(zhuǎn)。重復(fù)吞咽時，聲順逐步恢復(fù)正常，曲線回到基線水平。,咽鼓管阻塞的咽鼓管鼓室測量曲線圖,當(dāng)咽鼓管阻塞，但尚可以通過Valsalva法將其吹張時，此時仍然可以看到聲順幅值的瞬間下降，但當(dāng)囑患者開始做吞咽動作時，由于咽鼓管阻塞導(dǎo)致功能不良，不能及時將鼓室內(nèi)的氣壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，測試時可以看到咽鼓管

45、鼓室測量曲線不能回復(fù)到基線水平,當(dāng)咽鼓管完全阻塞，通過Valsalva法仍無法將其被動吹張時，此時可以看到，在整個測試過程中，沒有看到聲順幅值的下降，聲順值只是在基線水平上下飄動,Valsalva法吹時,Valsalva法吹時,咽鼓管阻塞,咽鼓管完全全阻塞,咽鼓管異常開放的鼓室咽鼓管鼓室測量曲線圖,在吹張前，聲順幅值即在基線上出現(xiàn)室顫波，幅值在基線水平上下不規(guī)則飄動。當(dāng)做Valsalva法吹時，可以看到明顯的聲順幅值的下降，但下降的

46、幅值要低于咽鼓管功能正常者，不待吞咽，聲順即很快回復(fù)到基線水平處。,Valsalva法吹時,前,后,用以評估鼓膜穿孔的咽鼓管功能,正、負(fù)壓平衡試驗(yàn)法主要是利用聲導(dǎo)抗儀的氣泵壓力系統(tǒng)檢查咽鼓管平衡正、負(fù)壓的功能，適用于鼓膜穿孔但鼓室干燥者；主要包括正壓試驗(yàn)和負(fù)壓試驗(yàn)。,正壓試驗(yàn),咽鼓管功能正常的正壓平衡測量法示意圖,利用聲導(dǎo)抗儀的氣泵壓力系統(tǒng)向外耳道內(nèi)持續(xù)加壓，此時外耳道-鼓室內(nèi)出現(xiàn)正壓，當(dāng)正壓上升至某一數(shù)值而不再上升，反而下降時，此時壓

47、力計所指示的壓力值稱為開放壓（open pressure，O），如圖中O所示位置；表示鼓室內(nèi)的氣體壓力達(dá)到此值時，可突然沖開咽鼓管軟骨段，向鼻咽部溢出。以后壓力逐漸下降，當(dāng)壓力下降到某一數(shù)值而不再繼續(xù)下降時，此壓力即稱為關(guān)閉壓（close pressure, C），如圖中C所示位置；表示此時咽鼓管軟骨段由于其自身的彈性作用而自行關(guān)閉。,關(guān)閉壓正常在+100daPa附近，這一關(guān)閉壓具有非常重要的作用，對防止鼻咽部逆流有重要意義。如果

48、過低表示關(guān)閉功能差，為異常開放或半開放狀態(tài)。當(dāng)囑患者做數(shù)次吞咽動作后，如圖中“S”處位置所示，此時正常的咽鼓管可以對鼓室內(nèi)氣壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)壓力降至0 dapa時，提示咽鼓管調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外氣壓的功能良好，如圖所示。,咽鼓管功能紊亂的正壓平衡測量法示意圖,如果咽鼓管功能異常的話，則即使做數(shù)次吞咽動作后，其壓力仍不能降低至0 dapa處，出現(xiàn)一定的殘余壓，如圖所示。,通過正壓平衡測量法中的相關(guān)數(shù)值的變化，可以初步評估鼓膜穿孔患者的咽鼓管功能

49、狀態(tài)。如開放壓小于250mmH2O，示咽鼓管通暢；如果開放壓（O）過高或咽鼓管不能開放時，示咽鼓管內(nèi)有阻塞性病變，如粘稠的分泌物潴留、息肉、肉芽或膽脂瘤堵塞鼓口或官腔，以及疤痕狹窄或閉鎖等。如開放壓（O）位于250mmH2O～360mmH2O表示有輕度的狹窄；如開放壓（O）大于360mmH2O以上者，提示咽鼓管完全阻塞或閉鎖。,負(fù)壓試驗(yàn),咽鼓管功能正常的負(fù)壓平衡測試示意圖,利用聲導(dǎo)抗儀的氣泵壓力系統(tǒng)向外耳道內(nèi)持續(xù)減壓，此時外

50、耳道-鼓室內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓，達(dá)到一定的負(fù)壓值時，由于負(fù)壓吸引，管壁塌陷，壓力不再進(jìn)一步下降，當(dāng)做數(shù)次吞咽動作后，咽鼓管于每次吞咽時軟骨段開放，空氣從鼻咽部進(jìn)入鼓室，負(fù)壓逐漸變小，回升至0dapa處。,如果咽鼓管功能良好，則壓力回到-100dapa以內(nèi)；如果壓力回升到-200 ~ -100mmH20提示咽鼓管功能尚可；,咽鼓管功能不良的負(fù)壓平衡測試示意圖,如果吞咽數(shù)次后負(fù)壓仍保持不變或出現(xiàn)殘余壓（RP）則提示咽鼓管功能不良,長期鼓膜穿孔的慢性中

51、耳炎患者，常引發(fā)咽鼓管功能不良，進(jìn)而出現(xiàn)耳悶等不適癥狀；另一方面，毒素滲透內(nèi)耳，引起內(nèi)耳功能紊亂，同樣可出現(xiàn)耳悶不適。,,,總之，值得注意的是，由于鼓室曲線圖優(yōu)先反映鼓膜的情況，因此鼓膜的病變，如鼓膜增厚，鈣化或彈性減退等，測出的鼓室曲線圖可能表現(xiàn)為As型或B型曲線圖，從而會掩蓋中耳聽骨鏈等的病變，如鐙骨底板硬化、鼓室粘連、中耳積液等。相反，如果鼓膜萎縮變薄，或鼓膜愈合性穿孔，則獲得的鼓室曲線圖表現(xiàn)出聲順異常增高的Ad型曲線；從而掩