西安中心醫(yī)院呼吸科陳葆青

1、西安市中心醫(yī)院呼吸科 陳葆青,肺功能測定的臨床意義及存在問題,自Borelli(1679)首先進行肺容積測量以來,肺功能測定的儀器和方法不斷改善,該項檢查已成為臨床呼吸生理檢測和評估的重要方法.,肺功能測定的內(nèi)容,靜息肺功能:指在靜息狀態(tài)下,對受試者的肺通氣功能(肺容量、肺通氣量、小氣道功能、呼吸動力學(xué)、吸入氣體分布、呼吸肌功能)和肺換氣功能（彌散功能、通氣血流比值）進行測定和評估。 心肺運動試驗：指在運動負荷中受試者的能量代謝

2、，心肺功能進行同步測定和綜合評估。 其他：呼吸調(diào)節(jié)功能、氣道反應(yīng)性測定、肺血流量測定等,肺功能測定的臨床意義,診 斷：癥 狀：呼吸困難、咳嗽、喘息、端坐呼 吸、 胸痛。 體 征：桶狀胸、胸廓畸形、呼吸音低、喘 鳴、濕性啰音/爆裂音/捻發(fā)音、

3、 呼氣延長、紫紺。 實驗室檢查：紅細胞增多、高碳酸血癥、低 氧血 癥、胸片異常。 術(shù)前評估： 預(yù)后評估： 篩選易患病人群：,監(jiān)測疾病活動度：支氣管擴張劑的療效、肺間質(zhì)疾病的療效、證明疾病的自然過程、評價職業(yè)暴露的影響、評價藥物的可能毒性。失能評價：,呼吸功能的評價：利用肺功能檢測結(jié)果可對受試

4、者呼吸功能進行評價，明確其呼吸功能是否減損，減損程度，減損類型等。目前國內(nèi)還沒有提出評價肺功能障礙的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（或指南）基本上在延用穆魁津教授的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)尚不健全，主要是尚不能確切的反映肺換氣功能 。,2000年美國提出的肺功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)肺功能指標(biāo) 一級 二級 三級 四級

5、 (功能減損0－9%) (功能減損10－25％)(功能減損26－50％)(功能減損52－100％)FVC ≥正常低限 60－79 51－59 ≤50FEV1.0 ≥正常低限 60

6、－79 41－59 ≤40Dlco ≥正常低限 60－79 41－59 ≤40Vo2/kg ≥25 20－25

7、 15－20 <15,呼吸困難原因的鑒別,,呼吸困難 通氣功能 正 常 異 常 支氣管激發(fā)試驗 彌散功能 VC↓ VC 正常 VC ↓

8、 異 常 正 常 異常 FEV1.0 FEV1.0 FEV1.0 占預(yù)計值%- 占預(yù)計值%↓ 占預(yù)計值%↓哮喘 心肺運動 間質(zhì)性肺 限制型 阻塞型 混合型COPD 試驗 疾病

9、 正常 異常（VO2/HR） 間質(zhì)性肺疾病 COPD 肺氣腫 肺切除術(shù)后氣胸等 支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺Ca等 肺Ca等 焦慮 心血管 疾病,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疾病的診斷、病情評估、預(yù)后 COPD 定義（GOLD）:以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常是漸進性的。 早期診斷:GOLD建議對于慢性咳嗽、咳痰和危險因素接觸史的病人，即使沒有呼吸困難，均應(yīng)進行肺功能檢查，以達到早期診斷和早期干預(yù)的目的。FEV1.0占預(yù)計值％，一秒率（FEV1.0/FVC） 病情評估:GOLD建議除臨床癥狀和體征外,

11、以FEV1.0占預(yù)計值%和FEV1.0/FVC作為評估標(biāo)準(zhǔn).,(2000年GOLD)COPD嚴重程度分級,肺功能指標(biāo) 0級(危險期) 1期(輕度COPD) 2期(中度COPD) 3期(重度COPD)FEV1.0占預(yù)計值% 正常 FEV1.0≥80% 30%≤FEV1.0≤80% FEV1.0<30%FEV1.0/FVC

12、 正常 FEV1.0/FVC<70% FEV1.0/FVC<70% FEV1.0/FVC<70%,Ⅱ級COPD又分為,ⅡA 50%≤FEV1.0<80%的預(yù)計值.ⅡB 30%≤FEV1.0<50%的預(yù)計值FEV1.0<50%預(yù)計值但有呼吸衰竭或右心衰竭者。預(yù)后：正常非吸煙者FEV1.0每年下降25－35ml，吸煙者FEV1.0下降率比非吸煙者要

13、快，且與吸煙量成正比。COPD病人FEV1.0每年下降均90ml。,間質(zhì)性肺疾病,診斷：國內(nèi)外有多篇文獻報道間質(zhì)性肺疾病患者靜息肺功能和運動心肺功能的改變。肺功能：肺容積（Vc ,TLC）減少，肺順應(yīng)性降低，彌散功能減退。運動試驗：因癥狀出現(xiàn)而提前終止，終止負荷運動時血氧飽和度，最大攝氧量，死腔/朝氣量、朝氣量降低、呼吸頻率〉50次/分.特別是早期,肺容量無明顯降低時.DLCO已經(jīng)降低,終止負荷運動時血氧飽和度,最大攝氧量已降低(提

14、前終止運動)間質(zhì)性肺疾病時,肺功能改變雖典型,但不特異,故只能作為輔助診斷依據(jù).評估:綜合多篇文獻,與肺間質(zhì)性疾病的嚴重程度有關(guān)的有DLCO(r=-0.66),運動中的血氧飽和度(r=-0.64).到目前,尚未見肺功能評估ILD嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)的報導(dǎo).療效:尚未見指南性的意見,缺乏大規(guī)模多中心的臨床試驗.預(yù)后:動態(tài)觀察DLCO和其他指標(biāo),對制定ILD的預(yù)后非常有用.,哮 喘,診斷:哮喘是一種慢性疾病,使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高

15、反應(yīng)性,導(dǎo)致氣流受限.支氣道激發(fā)試驗:是診斷哮喘的主要診斷依據(jù)之一,1999年美國胸科協(xié)會(ATS)制定了氣道高反應(yīng)性的評估標(biāo)準(zhǔn). 已酰甲膽堿 PC20(mg/ml) >16 正常 4-16 邊界或(可疑) 1-4

16、 輕度高反應(yīng)性 <1 中-重度高反應(yīng)性我國也于1997年由中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病分會制定了支氣管哮喘防治指南. 組胺 PD20- FEV1.0<7.8umol/L.已酰甲膽堿 PD20- FEV1.0<12.8umol/L.支氣管激發(fā)試驗對支氣管哮喘的敏感性為100%,特異性67-92%,但否定率為100%.支氣管擴張試驗:2002年中華醫(yī)

17、學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的”指南”指出FEV1.0的改善率≥15%,且FEV1.0絕對值增加200ml。擴張試驗陰性不足以否定支氣管哮喘.,評估,肺功能是除癥狀外評估哮喘嚴重程度的重要依據(jù)(2000)GINA和2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會的”哮喘指南” 哮喘的嚴重度分級肺功能指標(biāo) Ⅰ級(間歇發(fā)作)Ⅱ級(輕度持續(xù))Ⅲ級(中度持續(xù))Ⅳ級(重度持續(xù))PEF或FEV1.0 ≥80%

18、 ≥80% 60-80% 30% >30%哮喘的嚴重分級將決定哮喘的治療類型。,肺血管病和慢性心衰,狹義的肺血管疾病包括不能解釋的肺動脈高壓，血栓阻塞性肺動脈高壓及其他原發(fā)于肺血管病變的肺動脈高壓。肺功能改變的特點是：輕度限制性通氣功能障礙（肺容量，TLC↓）彌散功能降低，氧合障礙（靜息或運動時）。代謝性堿中毒（胃酸丟失，繼發(fā)性血容量不足）。心肺運動試驗：最大氧攝

19、取量、氧脈搏、PaO2↓,無氧閾提前出現(xiàn)，VD/VT和P(A-a)O2↑.慢性心功能不全的患者靜息肺功能特點和運動心肺功能的特點與肺血管疾病患者相類似，但這些改變，無特異性，須密切結(jié)合臨床。,手術(shù)適應(yīng)癥的選擇,肺功能檢測是評估外科（特別是胸外科）手術(shù)適應(yīng)癥的重要方法。其目的在于評估患者是否有手術(shù)風(fēng)險及其程度，明確患者能否耐受全身麻醉，能否耐受手術(shù)，能耐受何種手術(shù)，能否安全渡過圍手術(shù)期，術(shù)后如何康復(fù)等，尤其是老年人，有肺部基礎(chǔ)疾病者。,肺

20、切除術(shù),早在1955年Gaensler等就首次報道,MVV<50%,FVC<70%.的肺結(jié)核患者術(shù)后病死率為40％。1988年Ferguson等對237例胸科手術(shù)進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)DLCO<60%的患者死亡率為25％。 術(shù)后并發(fā)癥高危人群 患者進行: 患者有: 肺葉切除

21、 吸煙史 冠狀動脈搭橋 肺疾病史 上腹部手術(shù) 需要長時間麻醉的手術(shù) 頭和頸部手術(shù) 20世紀(jì)80年代后期國外學(xué)者認為，運動試驗中的心率，通氣量、氧耗量和肺血流量的增加與術(shù)后狀態(tài)相似，故肺功能和運動試驗是評估手術(shù)適應(yīng)癥的重要方法。,肺疾病患者作肺葉切除的選擇流程,FEV

22、1.0和DLCO 60% 放射性核素定量肺顯像 術(shù)后預(yù)計FEV1.0或DLCO &g

23、t;40% <40% 運動試驗VO2/Kg &

24、lt;15 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)高危,,,,,,,心外科手術(shù),肺功能減退與心外科術(shù)后病死率間的關(guān)系報道不一，冠狀動脈搭橋術(shù)后FEV1.01.25L者為4％。故ATS推薦

25、：對于吸煙或呼吸困難的患者應(yīng)于心外科手術(shù)前行肺功能檢測。運動心肺功能試驗是心血管患者術(shù)前評估的重要方法。一般代謝當(dāng)量（MET=3.5VO2/Kg）<3時，應(yīng)慎重或禁止手術(shù)。,腹部手術(shù),早期研究顯示，術(shù)前肺功能減退是導(dǎo)致上腹部手術(shù)后呼吸并發(fā)癥的重要原因，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展（手術(shù)方法的改進，術(shù)前治療的進展，術(shù)后監(jiān)護的完善等）術(shù)后死亡率不斷降低1980年Jenkinso觀察上腹部手術(shù)第一天FVC下降均為術(shù)前的35％，術(shù)后一周逐漸恢復(fù)正常，

26、Fuso等發(fā)現(xiàn)術(shù)前FEV1.050％，F(xiàn)VC>2L, PaCO2<45mmHg,康 復(fù),就慢性肺部疾病而言，適量、合理的運動是康復(fù)的重要手段，可使患者在生理、心理兩方面受益。靜息肺功能和心肺運動試驗對選擇合理的運動量、運動方式、運動項目或制定運動處方具有重要意義。肺容積測定有助于定性和定量肺疾病所致的肺功能障礙。彌散量有助于評估運動有關(guān)的低氧血癥。運動試驗用于評估患者的運動耐力和與運動有關(guān)的血氣改變；同時有助于制定安全

27、、合理的運動處方。,機械通氣參數(shù)調(diào)整及監(jiān)護,機械通氣中肺功能的監(jiān)測可保證機械通氣能較為理想的符合呼吸生理，減少氣壓傷。順應(yīng)性、氣道阻力、壓力－容積曲線的測定，可用以選擇PEEP，判斷病情惡化，指導(dǎo)機械通氣參數(shù)的設(shè)置等。動脈血氣的變化可判斷通氣參數(shù)的設(shè)置是否合理，并判斷病情的變化。,職業(yè)病的肺功能評估,肺功能測定對職業(yè)性肺疾病的診斷、呼吸功能障礙的評價，勞動能力的評估，職業(yè)病的監(jiān)測等具有重要作用。 職業(yè)