血液透析常見類型及選擇

1、透析常見類型及臨床應用,血液凈化中心,,,,,彌散,彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差，在一個限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達到相同濃度的趨勢。,對流,對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。,血液凈化的原理,清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散HF ——對流HDF ——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP

2、、 IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ健?,,血液透析（HD）的概念,工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌 散作用進行溶質(zhì)的交換，直到離子濃 度平衡。特點： 治療時間3-4小時，間歇性治療，血液 透析機器，普通的透析膜，清除小分子

3、 物質(zhì)較好（ MW<5000Dal）,,,,,,,,,血液濾過（HF）的概念,工作原理：利用半透膜兩側(cè)壓力差，通過對流　　　　　作用在超濾水分的同時進行溶質(zhì)的　　　　　清除。 特點：　 血液濾過機器，高通量的透析器，　　　　 溶質(zhì)的清除沒有時間飽和性，　　　　 清除中分子物質(zhì)較好 （MW>5000Dal）。,,,,血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的

4、水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。,適應癥,HF適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者,禁忌癥,HF無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時應慎用藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓嚴重心肌病變導致的心力衰竭嚴重心律失常精神障礙

5、不能配合血液凈化治療,血液透析濾過（HDF）,血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。,適應癥及禁忌癥,血液透析濾過適應癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析,單純超濾,一、定義和概述單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運機制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。

6、在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。,,4008S進入單超狀態(tài)時，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再流動，透析液不能進入透析器內(nèi)與血液交換，所以此時不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過透析器脫出，從而實現(xiàn)單超的目的。,適應證,藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。,禁忌證,無絕對禁忌證，但下列情況應慎用。嚴重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。,設備選擇,可

7、依據(jù)各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。,治療方式和處方,選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而

8、又需要超濾脫水的患者。,,SCUF的特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學影響較小，患者更容易耐受。,,單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設定為1～2L/h，但可依據(jù)實際臨床情況進行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。SCUF的超濾率一般設定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實際情況適時調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜

9、超過4L。,連續(xù)性腎臟替代治療的定義（continuous renal replacement therapy，CRRT）,一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要,主要技術(shù),緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液

10、濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（hi

11、gh volume hemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,適應證,腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動

12、力學不穩(wěn)定等,適應證,非腎性疾病 MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱,禁忌證,無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用 無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血,治療時機,單純性AKI血清肌酐>354umol/L或

13、尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達12小時,治療時機,膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早開始CRRT治療下列情況應立即給予治療嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,治療模式,,治療模式選擇,SCUF和CVVH：清除過多液體為

14、主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),血液灌流,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,,特別用于急性藥物或毒物中毒。近年隨著灌流技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)有望在重癥感染、嚴重肝衰竭，以及各種自身免疫性疾病等多種臨床

15、嚴重疾病的搶救與治療方面得到更為廣泛的應用。,適 應 證,急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。,禁 忌 證,對體外血路或灌流器等材料過敏者。,治療時間與次數(shù),灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決

16、定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時內(nèi)達到飽和。,治療時間與次數(shù),如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時。可根據(jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時間后再次進行血液灌流治療。,治療時間與次數(shù),對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。,注 意 事 項,有

17、下列情況者應盡早進行HP治療： 毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者； 病情嚴重伴腦功能障礙或昏迷者； 伴有肝腎功能障礙者； 年老或藥物有延遲毒性者。,血 漿 置 換,血漿置換（plasmaexchange, PE）是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達到清除致病介質(zhì)的治療目的。,血漿

18、置換的分類,,單重血漿置換,單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,單重血漿置換示意圖,,雙重血漿置換,雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。,雙重血漿置換示意圖,,血漿置換的適應癥,,血漿置換的適應癥,,血漿置換的禁忌癥,無絕對禁忌癥

19、相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者,治療處方,血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置 換療法的頻度是間隔 1-2天，5-7次 為1個療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的 1-1.5

20、倍為宜?？鼓桨福?肝素或低分子肝素用量通常是血液 透析的1.5-2倍。,置換液的種類,置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%,血漿吸附,血漿吸附(Plasma adsorption，PA)是近十幾年來在血漿置換（Plasma Exchange，PE）的基礎上發(fā)展起來的一種新

21、的血液凈化方法。,血漿吸附定義,血漿吸附是血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。,血漿吸附模式圖,,血漿吸附的分類,分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等,血漿吸附的分類,免疫吸附：即利用高度特異性

22、的抗原－抗體反應或有特定物理化學親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。,適應癥與禁忌癥,適應癥：與血漿置換相似禁忌癥：對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。,免疫吸附治療的優(yōu)點,患者自身的血漿被回輸、無需替代液可