血液透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

1、血液透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案——中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦+華西經(jīng)驗(yàn),周莉 （MD. PhD.）四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科http://www.shen39.com/viewthread.php?tid=9171http://www.govyi.com/gongwenxiezuo/yiyaoweisheng/200804/20080421160359_255466.shtmlhttp://www.hxkidney.cn/www/1/discuz/v

2、iewthread.php?tid=787&extra=page%3D1,2010.6.12,預(yù)案的定義,預(yù)案，是指根據(jù)預(yù)測(cè)，對(duì)潛在的或可能發(fā)生的安全事故的類別和影響程度而事先制定的應(yīng)急處置方案預(yù)案即預(yù)備方案，從文種性質(zhì)來(lái)講，它屬于工作計(jì)劃的一類，但具有“方案”的專一性、專業(yè)性、周密性、時(shí)限集中性等要求，屬于應(yīng)用寫作研究的范疇。,,,,,,血液透析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案一覽表—中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦,透析器破膜,休克,凝血,靜脈血腫,靜脈內(nèi)瘺血栓

3、,穿刺針孔滲血,留置導(dǎo)管感染,留置導(dǎo)管內(nèi)血栓,首次使用綜合征,致熱源反應(yīng),溶血,臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈,空氣栓塞,空氣報(bào)警,電源中斷,水源中斷,水質(zhì)異常,醫(yī)療糾紛,管路破裂,患者表現(xiàn),其他,血管通路,管路透析器,水電氣,公眾事件,心腦血管疾病,血液意外接觸,休克,首次使用綜合征,致熱源反應(yīng),空氣栓塞,患者表現(xiàn),心腦血管疾病,1,1-1、透析中休克的應(yīng)急預(yù)案,原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭等。,對(duì)策：立即回輸生理鹽水200-300m

4、l，停止超濾使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必在時(shí)輸入高滲液體，如1.5%-3%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。危重病人當(dāng)SaO2<90%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)，立即回血停止透析，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開(kāi)放靜脈等。,,表現(xiàn)：面色蒼白或紫紺、出冷汗呼吸困難，血壓下降,BP120次/分反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。,預(yù)防措施根據(jù)血容量的監(jiān)測(cè)，確

5、定干體重，超濾總量<體重的6%-7%。 做好宣傳工作，透析間體重增長(zhǎng)<1kg/日。透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測(cè)，備除顫器、搶救藥等。嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)證。單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過(guò)多。,1-2、心腦血管疾病的應(yīng)急預(yù)案,心力衰竭：原因原有高血壓、心臟擴(kuò)大、心功能減退和透析間水潴留和貧血明顯患者由寒戰(zhàn)，高熱等透析反應(yīng)

6、誘發(fā)。破膜范圍廣，漏血量多。透析過(guò)程中輸液或輸血速度過(guò)快，或結(jié)束時(shí)回血速度過(guò)快。低氧血癥。透析過(guò)程中發(fā)生心肌梗塞，出血性心包填塞。,心絞痛和心肌梗塞：高齡，貧血嚴(yán)重，原有冠心病者，透析過(guò)程中發(fā)生低血壓及或出血易誘發(fā)，應(yīng)及時(shí)處理。行心電圖監(jiān)護(hù)，應(yīng)控制超濾負(fù)壓，心絞痛持續(xù)應(yīng)終止透析。,,處理：去除誘因；對(duì)容量過(guò)多引起者，可改用單純超濾；對(duì)非容量過(guò)多引起者應(yīng)立即終止透析,心臟驟停：按心肺復(fù)蘇急救處理。,高鉀血癥：可引起致命性心律紊亂

7、處理：應(yīng)立即藥物降鉀并行緊急血透，要經(jīng)常提醒患者限制飲食，定期進(jìn)行血鉀濃度測(cè)定，以防止高血鉀的發(fā)生。,顱內(nèi)出血：臨床上有頭痛且出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)考慮到顱內(nèi)出血的可能立即行頭顱CT檢查以確診。治療改為腹膜透析。仍采用血液透析治療者，至少出血7—10天之中應(yīng)用無(wú)肝素透析。,心包填塞：透析中發(fā)生者多為出血性，常在原有尿毒癥心包炎的基礎(chǔ)上，應(yīng)用肝素引起心包腔出血。治療：立即停止透析，用魚(yú)精蛋白中和肝素，對(duì)低血壓及呼吸困難者應(yīng)行心包穿刺引流

8、，外科引流方法較為安全有效。,抽搐：高熱外，低血鈣、低血糖、癲癇、腦膜炎、腦炎及細(xì)菌性痢疾等。處理：牙墊;頭側(cè)向一側(cè);保持氣道通暢,吸痰;安定/魯米那；必要時(shí)終止透析,1-3、透析中發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案,,表現(xiàn)患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、紫紺。嚴(yán)重者昏迷和死亡。,預(yù)防措施透析管道連接方向正確。預(yù)充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。避免在血液回路上輸血輸液。禁止使用空氣回輸血液的方法。,對(duì)策立刻夾住靜

9、脈管道，關(guān)閉血泵置患者頭低左側(cè)臥位使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時(shí)，在心前區(qū)能聽(tīng)到氣泡形成的沖刷聲，應(yīng)行右心室穿刺抽氣。給患者吸純氧或放在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧。靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。,原因多為技術(shù)操作及機(jī)械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯(cuò)誤、銜接部位漏氣、空氣探測(cè)器報(bào)警失靈、回血操作失誤等。冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，給其加熱釋放出來(lái)通過(guò)透析膜進(jìn)入患者

10、體內(nèi)。,1-4、透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,原因復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒(méi)有定期消毒、執(zhí)行無(wú)菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng),對(duì)策病人寒戰(zhàn)、哆嗦、震顫時(shí)給予地塞米松 5-10mg靜脈注射。如果寒顫不能控制，給予杜冷丁50mg肌肉注射病人出現(xiàn)高燒時(shí)給予對(duì)癥處理，如肌注柴胡或冰袋物理降溫如果透析后2-3天體溫仍高，應(yīng)做血培養(yǎng),不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。,,表現(xiàn)透析開(kāi)始0.5-1h出現(xiàn)畏寒、哆

11、嗦、震顫，繼而發(fā)熱，T38℃以上，持續(xù)2-4h,血常規(guī)檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（-）,預(yù)防措施復(fù)用透析器時(shí)應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī),有明確的容量、壓力等監(jiān)測(cè)指標(biāo),消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。水處理系統(tǒng)及水管道至少3個(gè)月消毒一次,防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長(zhǎng)生物膜及內(nèi)毒素。透析時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。,1-5、透析器首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案,原因透析器膜激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可引起過(guò)敏反應(yīng)。透析器殘留的環(huán)氧乙烷（ETO）消毒劑也可引起過(guò)敏反應(yīng)。

12、,對(duì)策立即停止透析，棄去體外血給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。,,預(yù)防措施用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過(guò)敏原。選用生物相容性好的透析膜。透析前使用抗組織胺藥物（非拉根/地塞米松）。,A型表現(xiàn)：在透析開(kāi)始20-30min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。,B型表現(xiàn)：在透析開(kāi)始1h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛。,對(duì)策不用中止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血,,靜脈血腫,靜脈內(nèi)瘺血

13、栓,穿刺針孔滲血,留置導(dǎo)管感染,留置導(dǎo)管內(nèi)血栓,血管通路,2,2-1、透析過(guò)程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案,原因患者血管纖細(xì)、硬化、末梢循環(huán)較差操作者技術(shù)欠佳等致透析中靜脈淤血/腫脹。,對(duì)策立即停止血泵,將動(dòng)、靜脈針上的卡子夾閉,同時(shí)將動(dòng)靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無(wú)菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后打開(kāi)止血鉗,開(kāi)血泵流速降至100ml/min.關(guān)閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾中拉出,進(jìn)行離體血液循環(huán),可有效的防

14、止血液凝固。重新找血管進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ML快速推入，患者無(wú)疼痛感，局部無(wú)腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動(dòng)、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時(shí)間應(yīng)小于10min，因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn),應(yīng)盡量避免。,,表現(xiàn)透析進(jìn)行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。,預(yù)防措施對(duì)血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。透析前用熱水袋保暖(尤其冬天)，使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。透

15、析開(kāi)始應(yīng)緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴(kuò)張。,2-2、靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案,原因患者高凝、動(dòng)脈硬化內(nèi)瘺肢體受壓或感染透析中發(fā)生低血壓,對(duì)策血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激酶溶栓。方法：尿激酶25萬(wàn)u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋(2萬(wàn)u/ml)用7號(hào)套管針在瘺口輕微搏動(dòng)處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬(wàn)u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在

16、X光線引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù),,表現(xiàn)內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊觸摸無(wú)震顫聽(tīng)診無(wú)雜音,預(yù)防措施內(nèi)瘺術(shù)后3－4周使用，不可過(guò)早穿刺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在采用繩梯式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止內(nèi)瘺感染。避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過(guò)緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔15－30min,壓力適中，以免內(nèi)瘺堵塞。透析中、后期防止低血壓。根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物。不能在內(nèi)瘺肢體輸

17、液、采血、測(cè)量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。經(jīng)常聽(tīng)內(nèi)瘺有無(wú)雜音、觸摸有無(wú)震顫、觀察有無(wú)疼痛、紅腫、滲出。經(jīng)?；顒?dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥2－3次/日。,2-3、動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案,原因粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺(扭扣式穿刺)使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳造成滲血。,對(duì)策在滲血處用紗布卷壓迫。用冰塊局部冷敷。在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。局部覆蓋創(chuàng)

18、口貼。用4-5根無(wú)菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。,,表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大面積出血。,預(yù)防措施采用繩梯式穿刺法，避免定點(diǎn)（扭扣式）穿刺。穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。根抿患者情況，肝素劑量個(gè)體化或改為小分子肝素。,2-4、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案,原因患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生

19、感染,對(duì)策用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問(wèn)有無(wú)汽油過(guò)敏吏），再用清水紗布擦去汽油。插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ?。消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無(wú)菌紗布包扎。每日按上述方法消毒處置一次。,,表現(xiàn)導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物,預(yù)防措施經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理?；顒?dòng)/睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。

20、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口發(fā)生感染。股脈置管的患者下肢不得彎曲90o，不得過(guò)多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。用肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（肝素帽最好一次性使用）。插管部位應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。,,全身感染的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。處理：留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管

21、。,2-5、深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案,原因患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。,對(duì)策先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬(wàn)U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚鯛钗?，說(shuō)明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白

22、鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬(wàn)U/ml）緩慢注入管腔，保留1-2h?；蛴媚蚣っ?5萬(wàn)u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。,,表現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無(wú)血液抽出,預(yù)防措施封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。,,透析

23、器破膜,凝血,溶血,管路破裂,管路透析器,3,3-1、透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案,原因血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺針孔小、回輸血液時(shí)止血鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。,對(duì)策立即停止血泵，夾住血路管道。溶解的血液中有很高的鉀含量，不能回輸應(yīng)丟棄。對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。給予氧氣吸入。貧血較重者給予輸新鮮血液明確溶血原因后盡快

24、恢復(fù)透析,,表現(xiàn)血管道內(nèi)呈淡紅色?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷。,預(yù)防措施定期檢測(cè)透析機(jī)，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。透析結(jié)束回輸血液時(shí)，不可用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。防止異型輸血。,3-2、無(wú)肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案,原因無(wú)肝素透析時(shí)血流速減慢或回輸生理鹽水不及時(shí),對(duì)策：當(dāng)無(wú)肝素透析3-4小時(shí)時(shí)

25、，靜脈壓逐漸升高達(dá)300-400mmHg,在不停血泵的性況下（防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血），立刻打開(kāi)動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動(dòng)脈管路夾住停止引血。用止血鉗敲打透析器動(dòng)、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min,當(dāng)血液回輸成功后停血泵。打開(kāi)動(dòng)脈管路，回輸動(dòng)脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動(dòng)脈管路上的少量血液。,,表現(xiàn)靜脈壓升高透析器顏色變深靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)有凝塊外殼變硬液面上有泡沫。,預(yù)防措施用肝素

26、鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素鹽水。再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。根據(jù)凝血性況每天30或60min一次阻斷血流，用100-200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計(jì)算在超濾總量?jī)?nèi)。要求高通量、高血流速透析。,3-3、管路破裂的應(yīng)急預(yù)案,原因管路質(zhì)量不合格血泵的機(jī)械破壞各接頭銜接不緊止血鉗造成的破損,,表現(xiàn)破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔的加大造

27、成大量滲血,預(yù)防措施上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路的質(zhì)量密切觀察機(jī)器及管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理.定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師,對(duì)策出現(xiàn)滲血時(shí)應(yīng)立即回血，將管路的血回干凈將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換各銜接部位要緊密如果失血量較大，應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白當(dāng)血壓較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量密切觀察生命征，采取相應(yīng)的措施,3-4、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案,原因重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)。短時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，使跨膜

28、壓超過(guò)限度。透析器本身質(zhì)量不合格。,對(duì)策：破膜時(shí)應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP)的變化。如果TMP>0說(shuō)明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP≤0說(shuō)明破膜較大，有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者,,表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak)，透析液顏色變紅,預(yù)防措施單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過(guò)多。復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測(cè)和壓力檢測(cè)功能的復(fù)用機(jī)及專用

29、于透析器的消毒液。選用質(zhì)量好的透析器,,空氣報(bào)警,電源中斷,水源中斷,水質(zhì)異常,水電氣,4,4-1、水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案,原因反滲機(jī)出現(xiàn)故障預(yù)處理系統(tǒng)沒(méi)定時(shí)反沖沒(méi)按時(shí)消毒及維護(hù),,表現(xiàn)血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌,預(yù)防措施水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次，三個(gè)月消毒一次每年檢測(cè)水質(zhì)情況，以美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn) 每年檢測(cè)內(nèi)毒素1-2次發(fā)現(xiàn)異常立即處理,對(duì)策病人出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋

30、找原因由水質(zhì)異常造成的并發(fā)癥，停止透析及時(shí)更換水處理系統(tǒng)明確原因后盡快恢復(fù)透析,4-2、透析時(shí)水源中斷的應(yīng)急預(yù)案,原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。,,表現(xiàn)透析機(jī)低水壓報(bào)警（Lower Water）,預(yù)防措施血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。定期維修驅(qū)水泵、輸水管。定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。,對(duì)策立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。尋找故障原因，如在1-2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。,4-3、

31、透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急預(yù)案,原因:突然停電/透析機(jī)短路/電線老化等,表現(xiàn):停電報(bào)警、血泵停止。,對(duì)策停電時(shí)應(yīng)及時(shí)迅速到達(dá)透析機(jī)旁進(jìn)行操作，并由一人查找停電原因:全院停電/科內(nèi)跳閘若全院停電，應(yīng)邊操作邊等待醫(yī)院發(fā)電，須用手搖血泵，防止凝血。若后勤科超過(guò)5分鐘不能送電時(shí)應(yīng)及時(shí)利用通訊工具與后勤科或醫(yī)院辦公室聯(lián)系若為科室內(nèi)跳閘，應(yīng)先合閘，若再次跳閘，應(yīng)逐一查找原因，尤其水處理間及心電監(jiān)護(hù)儀，檢查是否短路所致；停電后所有在場(chǎng)人員必須操作機(jī)

32、器或做病人思想工作，以消除病人緊張情緒，夜間自動(dòng)開(kāi)啟應(yīng)急燈，以便觀察病人病情及穿刺處情況；在電未恢復(fù)前，要將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來(lái)，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開(kāi)而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)血泵（以50－60ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成病人血液在體外凝固 。電源恢復(fù)后，因機(jī)器品牌、型號(hào)不同，操作方法亦不同。如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)

33、束透析。如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行20-30min。,停電的預(yù)防在有病人透析時(shí)禁止進(jìn)行透析機(jī)、水處理及其他電器帶電維修；各個(gè)插座、插頭要注意防護(hù)，不可漏電，不可有水滴入或流入插座中，以免出現(xiàn)短路現(xiàn)象；各個(gè)插座、插頭每月檢修一次，發(fā)現(xiàn)老化時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；大型設(shè)備必須接有地線，避免發(fā)生漏電出現(xiàn)傷人事故；操作各種設(shè)備時(shí)必須按操作規(guī)程操作，切不可濺水至電源處；透析室備有應(yīng)急燈，以便工作人員檢查及消除病人緊張情

34、緒。血透室應(yīng)雙路供電。定時(shí)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù),4-4、透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警預(yù)案,原因空氣進(jìn)入血管路。血流量不足，動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡靜脈壺液面過(guò)低。,,表現(xiàn)透析機(jī)顯示空氣報(bào)警，靜脈壺內(nèi)液面過(guò)低并有氣泡。,預(yù)防措施體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對(duì)。輸液或輸血應(yīng)從動(dòng)脈端給入，并留人看守。提升靜脈壺液面使其高于空氣探測(cè)器。,對(duì)策降低血流速為100ml/min。夾閉動(dòng)脈管路，打開(kāi)補(bǔ)液口輸入生理鹽水。提升靜脈壺液面至空氣

35、探測(cè)器以上。靜脈壺內(nèi)泡沫較多時(shí)，給予75%灑精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面張力使其消散空氣報(bào)警解除后,并閉補(bǔ)液口,打開(kāi)動(dòng)脈管路,提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。,,,臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈,醫(yī)療糾紛,其他,5,公眾事件,血液意外接觸,5-1、醫(yī)療糾紛預(yù)案,,預(yù)防措施加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)及保護(hù)他人意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)的管理制度。不斷健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。知情

36、同意、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知等搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，未及時(shí)書(shū)寫的病歷應(yīng)在6h之內(nèi)追記，并加以注明。嚴(yán)格使用一次性透析耗材及衛(wèi)生部明確規(guī)定的可復(fù)用透析器，有衛(wèi)生部的報(bào)批手續(xù)，對(duì)產(chǎn)品的來(lái)源、去向、使用有嚴(yán)格的登記制度,原因醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)違反醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)操作規(guī)程。對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對(duì)制度、醫(yī)療安全制度等沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)需封存哪些資料等相關(guān)知識(shí)欠缺。在透析前向病人及家屬解釋不全面，對(duì)透析風(fēng)險(xiǎn)未明確

37、告知醫(yī)護(hù)人員在病人及家屬面前隨便議論同行,對(duì)策一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，挽救患者的生命。完好封存現(xiàn)場(chǎng)，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒應(yīng)液、透析機(jī)、穿刺針等，立即封存并檢驗(yàn)。由醫(yī)務(wù)處根據(jù)患者或親屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。對(duì)不明原因的患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸體解剖，且應(yīng)在死亡48h內(nèi)進(jìn)行，若不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)

38、務(wù)處共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。當(dāng)事科室由科領(lǐng)導(dǎo)需在24h內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)以書(shū)面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，并根據(jù)要求拿出初步處理意見(jiàn)。遇病人及家屬情緒激動(dòng)，不聽(tīng)勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常秩序者立即通知保衛(wèi)處到場(chǎng)，按治安管理原則辦理。,5-2 臨時(shí)穿刺橈動(dòng)脈的應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急預(yù)案取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動(dòng)脈的搏動(dòng)處為針尖部位，此處是橈動(dòng)脈與掌淺支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺時(shí)以3

39、00角在針尖部位下方1.5cm處進(jìn)針，此處橈動(dòng)脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時(shí)不易滑動(dòng)。,,失敗原因橈動(dòng)脈在較長(zhǎng)的一段內(nèi)均能觸及搏動(dòng)，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動(dòng)脈最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，針尖碰破動(dòng)脈壁后造成皮下血腫，搏動(dòng)感減弱或消失，針尖再向前移動(dòng)就很難掌握方向，造成穿刺失敗。,我院已少用靜脈直接穿刺,5-3 公眾事件的血透應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急預(yù)案人員集結(jié)物資集結(jié)空間安排,,公眾事件高原反應(yīng)集體燒傷集體中毒

40、地震傷,5-4 醫(yī)務(wù)人員與病人血液意外接觸的應(yīng)急預(yù)案,乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病患者的血液暴露,,預(yù)防戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。手部皮膚發(fā)生破損行操作時(shí)必須戴雙層手套。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套，具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。要保證

41、充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。,處理措施緊急處理：1.用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2.如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥