生命體征1詳解

1、,,1,第八章,生命體征的評估與護理1,護理學(xué)基礎(chǔ)教研室：姜今玉,,,,,,,一、了解正常體溫及生理變化,二、掌握異常體溫的評估及護理,三、掌握體溫的測量方法及注意事項,學(xué)習(xí)目標(biāo),生命體征（vital signs ）：是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，是維持生命的基本征候，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。,,Assessment and nursing of temperature,體溫是，指身體內(nèi)部胸腔、腹部和中樞神經(jīng)的溫度，其特點是相對

2、穩(wěn)定且較皮膚溫度高。,,第一節(jié) 體溫的評估與護理,？,體溫是怎樣形成的？  體溫怎樣能處于恒定？  體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？,,一、正常體溫的生理變化,,,,相關(guān)知識,（一）體溫的形成,體溫:也稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔、和中樞神經(jīng)的溫度。由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)，維持產(chǎn)熱與散熱的動態(tài)平衡。,產(chǎn)熱,散熱,,糖、脂肪、蛋白質(zhì),熱能,50%轉(zhuǎn)化,,,,,營養(yǎng)物質(zhì),(糖、脂肪、蛋白質(zhì)),,釋放能量,,產(chǎn)熱,1.產(chǎn)

3、熱 （人體以化學(xué)方式散熱）,增加產(chǎn)熱因素,產(chǎn)熱主要是由于人體新陳代謝和 骨骼肌運動產(chǎn)生。,（二）產(chǎn)熱與散熱,相關(guān)知識,a．交感N興奮→代謝率上升 b．甲狀腺激素→代謝率上升 c．骨骼肌運動： 寒冷環(huán)境中→寒戰(zhàn)→產(chǎn)熱,,體溫升高,氧化分解,,,,,散熱部位：是皮膚（70 %） 、呼吸（29 % ）、排泄（1 %）,,2．散熱,1）輻射（radiation）：在低溫環(huán)境中的主要散熱方式 2）傳導(dǎo)（conducti

4、on）：量取決于所接觸物體的導(dǎo)熱性能。,相關(guān)知識,人體以物理方式散熱,3）蒸發(fā)（evaporation）：在環(huán)境溫度高于人體皮膚溫度 時的主要散熱方式。,4）對流（convection）：受氣體或液體流動速度的影響,(三）體 溫 調(diào) 節(jié),,,,,1）外周溫度感受器,游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中。,2）中樞溫度感受器：,下丘腦,,下

5、丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元。,,視前區(qū)-下丘腦前部,,,,1.溫度感受器,2.體溫調(diào)節(jié)中樞,體溫調(diào)節(jié)中樞的功能,,1. 正常體溫,（四）正常體溫及生理變化,°F=℃×9/5+32 ℃=（°F-32）×5/9,,,,2. 生理變化：體溫波動0.5~1℃內(nèi),,,,,二、異常體溫的評估及護理,（一）體溫過高,,指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增

6、加，散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。腋溫超過37℃或口溫超37.5℃，一晝夜體溫波動在1℃以上可稱為發(fā)熱。,原因：感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱,體溫過高（hperthermia fever pyrexia）：,,,,分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）,發(fā)熱,,臨床分級,,低熱 37.5~37.9℃ 中熱 38.0~38.9 ℃ 高熱 39.0~40.9℃ 超高熱 >41 ℃,人體最高耐熱為40.6—4

7、1.4 ℃,高達43 ℃則 很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41 ℃可引起永 久性腦損傷,,,,發(fā)熱,,過程及表現(xiàn),②高熱持續(xù)期,③體溫下降期,分為三個階段,①體溫上升期,特點,表現(xiàn),,產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。,皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、寒戰(zhàn),產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平,面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無力,散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。,大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見熱型,稽留熱continued fever,特點：,T 持續(xù)在39~40℃ 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 24h波動范圍不 超過1℃,常見?。?急性傳染病 如：傷寒 肺炎球菌性肺炎,,,發(fā)熱,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,熱型,馳張熱Remittent fever,特點：,高溫在39 ℃以上 24h波動范圍 超過1℃以上 最

9、低T仍高于 正常,常見?。?敗血癥 、風(fēng)濕熱、化膿性感染,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,熱型,間歇熱Intermittent fever,特點：,高熱與正常體溫 交替有規(guī)律地 反復(fù)出現(xiàn) 高溫在39℃以上 數(shù)小時或幾天 低溫在正常范 圍或以下數(shù)小 時或幾天,常見病：,見于瘧疾,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,熱型,不規(guī)則熱Irregular fever

10、,特點：,發(fā)熱無規(guī)律 持續(xù)時間不定,常見病：,流行性感冒、癌性發(fā)熱,,,病情觀察,發(fā)熱,,護理措施,,① 測量體溫： 高熱病人每4h測T一次， T恢復(fù)正常3d后改為每日1次或2次。 物理降溫30min后測T1次，,② 觀察： P、R、BP，伴隨 癥狀，發(fā)熱的 原因及治療效果 觀察飲水量、飲食 攝取量、尿量及體重變化。,發(fā)熱,,,采取藥物和物理降溫 較好的是物理降溫：

11、 冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。 行降溫措施30min后應(yīng)測量體溫,,護理措施,降溫,,,,,護理措施,補充營養(yǎng)、水份,高熱量、高蛋白、高維生素 易消化流質(zhì)或半流 少量多餐,多飲水，每日3000ml 必要時按醫(yī)囑靜脈補液,,,,,護理措施,促進舒適,①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。 ②口腔護理：唾液分泌減少，抵抗力差， 易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。 ③皮膚護理：保持皮膚清潔、

12、干燥；防壓瘡。,,心理護理,經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。,,,異常體溫,（二） 體溫過低 hypothermia,,體溫過低：體溫低于正常范圍 體溫不升：T<35℃,2. 原因,散熱過多：低溫環(huán)境 產(chǎn)熱減少：全身衰竭危重病人 體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷 、 麻醉藥、敗血癥等,1. 定義,4. 臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、晚期可能

13、出現(xiàn)昏迷,3. 臨床分級,,,,護理措施,,實施,1．密切觀察病情變化： 監(jiān)測生命體征每小時1次 保暖：添加衣服、新生兒置暖箱 中、熱飲 提高室溫22~24℃。 病因治療 積極指導(dǎo),,,三、測量體溫,③可棄式體溫計：化學(xué)指示點，以最后變藍色點,1．體溫計的種類與構(gòu)造,①水銀體溫計：腋表、口表、肛表,②電子體溫計：電子感溫探頭,,,Kinds of thermometer,電子體溫計,感溫膠片,可棄式

14、體溫計,紅外線感應(yīng)式體溫計,,,,①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。,②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。,水銀槽 （區(qū)別）,水銀體溫計,③腋表：盛水銀端長而扁。,,,,消毒方法有二種,將體溫表浸泡在消毒中，使用前清水洗凈擦干,浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用。,體溫計消毒與檢查 （1）體溫計消毒法,方法一：病人單獨用,方法二：病室集體消毒,,常用消毒液：70%酒精、1:200

15、 84消毒液、 0.5%過氧乙酸、碘伏,口表、腋表、肛表分開清洗、消毒。,,,,（2）體溫計的檢查法,甩表至35℃以下→同時放入已測溫的40℃以下的水中→3分鐘后取出，讀數(shù)→誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。,3. 體溫測量方法 1）目的 2）操作前準(zhǔn)備 （1）評估患者并解釋 （2）患者準(zhǔn)備 （3）護士自身準(zhǔn)備 （4）用物準(zhǔn)備,3）操作步驟 （

16、1）口腔溫度的測量法 （2）腋下溫度的測量法 （3）肛溫的測量法 4）注意事項,,,,課堂總結(jié),,,,正常體溫：正常值、生理變化,體溫,異常體溫,發(fā)熱：概念、分度、熱程、 熱型、護理,體溫過低：概念、護理,體溫的測量：體溫計的種類和構(gòu)造 體溫計的消毒、檢查,張某男32歲；2003年5月20日9

17、時，因肺炎球菌肺炎入院, 經(jīng)檢查，T：39℃、P：102次/分、R：18次/分 BP：120/85mmHg； 病人主述，寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、 胸疼、稍有氣急、紫紺。 患者有吸煙習(xí)慣、第一次入院。,,,病例,病例分析,1. 體溫過高 2. 氣體交換功能受阻 3. 知識缺乏 1. 病人體溫2~3天內(nèi)降到正常水平； 2. 病人24小時內(nèi)氣體交換功能改善。,護理問題,護理目標(biāo) （首要目標(biāo)）,護理措施,?,思

18、 考 題,1. 體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？2. 高熱病人驟然退熱可出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？處理？3. 患者頂某，38歲，因發(fā)熱待查入院，為了準(zhǔn)確提供診斷的臨床依據(jù)，在病情觀察中，你認為 哪些因素會影響體溫觀察的準(zhǔn)確性？在護理中如何防止？4. 患者李某，男，40歲，持續(xù)高熱2周，體溫40℃左右，日差不超過1℃。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。請問該患者的體溫屬哪種熱型？分級？應(yīng)采取哪些護