債 權(quán) 申 報(bào) 表

1、債權(quán)申報(bào)表編號(hào)：姓名或名稱（自然人請附身份證號(hào)）法定代表人債權(quán)申報(bào)人基本情況地址本金利息申報(bào)債權(quán)總額(元)其他擔(dān)保物名稱、數(shù)量等其中：主張有財(cái)產(chǎn)擔(dān)?；騼?yōu)先權(quán)的債權(quán)金額擔(dān)保物價(jià)值連帶債權(quán)情況（請說明連帶債權(quán)人及連帶債權(quán)形成原因）：債權(quán)形成過程（請說明債權(quán)形成時(shí)間、地點(diǎn)、履行情況及最后一次主張債權(quán)的情況）：姓名性別特別授權(quán)委托代理人基本情況身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼其他情況填表說明1、編號(hào)由管理人填寫；2、申報(bào)債權(quán)利息的，應(yīng)當(dāng)另行提交利息計(jì)算清單；

2、3、擔(dān)保物名稱、數(shù)量等情況可另附清單。申報(bào)人（蓋章）：申報(bào)日期：年月日浙江越韓科技透氣材料有限公司破產(chǎn)重整案浙江越韓科技透氣材料有限公司破產(chǎn)重整案債權(quán)人地址及聯(lián)系方式確認(rèn)書債權(quán)人地址及聯(lián)系方式確認(rèn)書債權(quán)人姓名或名稱開戶銀行開戶銀行：賬號(hào)：債權(quán)人提供的地址及聯(lián)系方式送達(dá)地址：郵政編碼：收件人或聯(lián)系人：手機(jī)號(hào)：其他聯(lián)系電話：傳真號(hào)：電子郵箱：其他聯(lián)系方式：債權(quán)人對地址及聯(lián)系方式的確認(rèn)本債權(quán)人對以上所填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，保證上述聯(lián)系地址及聯(lián)