活動受抑制等允許接受胎兒移植分娩后體液免疫及細胞免疫活性上升

1、產(chǎn)后甲狀腺炎 (Postpartum thyroiditis，PPT),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 李良毅,內(nèi)容,概述病因和病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與治療隨訪和預(yù)后,概述,PPT是自身免疫性甲狀腺炎的一個類型指產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)一過性或永久性的甲狀腺功能異常PPT的患病率是1.1～21.1％，碘鹽充足的地區(qū)患病率是7％左右我國學(xué)者報道PPT的患病率是11.9％，其中臨床型為7.2％,妊娠甲狀腺功能,妊娠期間母體血容

2、量增加1/5-1/4，造成激素容池擴大和血清碘稀釋；腎臟血流增加，腎小球濾過功能增強，腎排碘量增加，血清無機碘濃度下降—碘饑餓；妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，血運增加；,妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加,妊娠期甲狀腺功能--TBG,甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 增加—最早最明顯的改變TBG

3、是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白TBG對甲狀腺激素的貯存、運輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用在妊娠的前三個月， 20-24周達高峰，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍 妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8～12 周,較基值增加10%～15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平,妊娠期甲狀腺功能--hCG,促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當胎盤絨毛

4、膜促性腺激素（hCG）升高達到最高值時，TSH受抑制而下降達到最低值妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3 個月(孕早期)注：hCG是TSH受體的弱激動劑，可導(dǎo)致垂體—甲狀腺軸的抑制,HCG對妊娠期TH水平的影響,HCG對妊娠期TH水平的影響,妊娠和分娩對甲狀腺自身免疫的影響,在妊娠期，母體出現(xiàn)免疫耐受(CD4陽性細胞比例下降，NK細胞活動受抑制等)，允許接受

5、胎兒移植分娩后體液免疫及細胞免疫活性上升，易發(fā)生甲狀腺自身免疫疾病大約20%的孕婦血中可檢出抗甲狀腺抗體，這些抗體在妊娠最后3個月下降，但產(chǎn)后升高,PPT的病因,1.自身免疫：（1）、妊娠早期(前3個月)TPO Ab陽性者，產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)病率高達30%～50%。（2）. TPO Ab 陽性的妊娠婦女的發(fā)生風(fēng)險是TPO Ab 陰性的20倍2.遺傳研究表明，本病具有HLA抗原多態(tài)性。 3.碘過量碘可誘發(fā)產(chǎn)后甲狀腺炎。 4.既往

6、有Graves病病史的婦女，產(chǎn)后無癥狀甲狀腺炎尤為多見。,PPT的病因,PPT是在分娩后“免疫反跳”機制影響下，潛在的AIT轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床顯性形式。妊娠期，母體免疫耐受(CD4陽性細胞比例下降，NK細胞活動受抑制等)，允許接受胎兒移植。 產(chǎn)后：免疫抑制減弱使免疫反應(yīng)加劇，出現(xiàn)體液及細胞免疫的反彈介導(dǎo)了產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生。病人在妊娠期多有甲狀腺抗體的檢出，表明先前存在有亞臨床型自身免疫性甲狀腺炎，產(chǎn)后免疫功能反跳惡化了這種異常。,P

7、PT的病理,甲狀腺可以輕中度腫大，無壓痛，質(zhì)地中等B超顯示甲狀腺內(nèi)部低回聲或低回聲結(jié)節(jié)甲狀腺內(nèi)輕度淋巴細胞浸潤，但不形成生發(fā)中心，,PPT 的臨床表現(xiàn),根據(jù)甲狀腺功能的異?？梢苑譃椋?：臨床型PPT: 甲亢型45.7％ 甲減型11.4 ％ 甲亢甲減雙相型42.9 ％2：亞臨床型PPT 甲亢型65.2 ％ 甲減型34.8 ％ 無甲亢甲減雙相型,PPT的臨床過程－甲亢期,發(fā)生在產(chǎn)后的1

8、－6個月，通常在3個月，持續(xù)1－2個月癥狀是怕熱，心悸，出汗，乏力，情緒激動等原因是甲狀腺組織被炎癥破壞，TH漏出實驗室特征是FT3,FT4,TSH符合甲亢表現(xiàn)，但攝碘率低下,PPT的臨床過程－甲亢期,PPT的甲亢期需與Graves病的復(fù)發(fā)鑒別1：可以行甲狀腺攝取率的測定，但哺乳禁止，2：產(chǎn)前Graves病史，癥狀較重，TRAb陽性,PPT的臨床過程－甲減期,發(fā)生在產(chǎn)后的3－8個月，通常在6個月，持續(xù)4－6個月表現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)

9、僵硬，乏力，便秘，注意力不集中原因是甲狀腺組織被炎癥破壞，激素合成減少實驗室檢查，TSH逐漸增高，甲狀腺激素逐漸減低,PPT的臨床過程－恢復(fù)期,發(fā)生在產(chǎn)后6－12月此期激素水平和131攝取率逐漸恢復(fù)至正常大約有20％的病例會轉(zhuǎn)為永久性甲減少數(shù)病例可以在PPT恢復(fù)3－10年后再次發(fā)生甲減,PPT的診斷,符合以下2個條件即可診斷PPT： 1、產(chǎn)后一年內(nèi)出現(xiàn)的甲狀腺功能異常，可以是甲亢型，甲減型，甲亢甲減雙相型 2、TRAb

10、陰性，TPOAb陽性有助于PPT的診斷，但不是必備的條件，131碘攝取率因哺乳不能常規(guī)檢查。,鑒別診斷,亞急性甲狀腺炎：疼痛，臨床過程和處理相同。橋本病：淋巴細胞浸潤，無生發(fā)中心，,治療,PPT大多數(shù)呈現(xiàn)自限性過程甲亢癥狀嚴重可給以β-腎上腺素能受體阻斷藥對癥處理，一般不給予ATD，激素甲減的治療： 甲狀腺激素可改善功能低下癥狀及縮小腫大的 甲狀腺。 短暫性的功能減退可應(yīng)用數(shù)月至功能恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定后酌情

11、停藥。 永久性甲狀腺功能減退需終身替代治療。,預(yù)后與預(yù)防,大多數(shù)產(chǎn)后甲狀腺炎病人甲狀腺功能可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常，對其自然病程的觀察發(fā)現(xiàn)約有11%的病人可復(fù)發(fā)。TPO-Ab滴度持續(xù)升高者，有形成持續(xù)性甲減的傾向。TPO-Ab陽性者，持續(xù)性甲減發(fā)病率12%～30%。TPO-Ab陰性者，約有1.4%發(fā)展為持續(xù)性甲減。 預(yù)防：應(yīng)避免給有本病病史婦女使用含碘藥物，以避免誘發(fā)甲狀腺功能減退癥。,隨訪,1、產(chǎn)前測定TPO-Ab對于預(yù)測該病的

12、發(fā)生具有重要意義，特別對陽性抗體者應(yīng)進行產(chǎn)后甲狀腺功能的嚴密隨訪。由于在產(chǎn)后6個月82.2%的本病患者發(fā)生激素異常，故有研究者建議，對本病及高危人群應(yīng)于6個月及以后進行隨訪。 產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥期以后，應(yīng)每2月（或出現(xiàn)癥狀時）檢測TSH，直到產(chǎn)后1年，以篩查甲減。產(chǎn)后甲狀腺炎伴無癥狀性甲狀腺功能減退癥的婦女，應(yīng)該在4~8周復(fù)查TSH。產(chǎn)后甲狀腺炎如有甲狀腺功能減退的癥狀，應(yīng)該在4~8周重復(fù)檢測或開始LT4治療（如果癥狀嚴重，如