乳腺疾病的超聲診斷于國放

1、乳腺疾病的超聲診斷,山東省立醫(yī)院 于國放,乳腺解剖學,位置乳腺位于皮下淺筋膜的淺層和深層之間淺筋膜伸向乳腺組織內(nèi)形成小葉間隔，兩端連于皮膚和胸肌筋膜，固定乳房（乳房懸韌帶）乳腺后間隙結(jié)構(gòu) 由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構(gòu)成 纖維組織分割小葉成15~20個腺葉，并構(gòu)成懸韌帶,,,乳腺解剖及常見病變的好發(fā)部位,,靜止期乳腺未孕女性，腺體不發(fā)達，僅見少量導管和小的腺泡，脂肪組織和結(jié)締組織豐富,,活動期乳

2、腺孕期在雌、孕激素作用下，乳腺的小導管和腺泡增生，腺泡增大，妊娠后期有分泌活動。哺乳期腺體發(fā)育更好，腺泡處于不同分泌期斷乳后泌乳激素下降，腺組織萎縮，乳腺轉(zhuǎn)入靜止期,淋巴回流分深、淺兩組，淺組位于皮內(nèi)和皮下， 深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，二者間廣泛吻合外側(cè)淋巴管注入腋淋巴結(jié)（主要回流途徑）上部淋巴管注入腋淋巴結(jié)的尖群和鎖骨上淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)，并與對側(cè)淋巴管吻合內(nèi)下部淋巴管注入膈上淋巴結(jié)，并間接聯(lián)系肝

3、上淋巴管深部淋巴管經(jīng)后間隙注入胸肌間淋巴結(jié)或尖群淋巴結(jié)淺淋巴組 乳腺淺淋巴管網(wǎng)廣泛吻合，兩側(cè)相互交通。乳腺癌受累時發(fā)生“桔皮樣”變。,乳腺超聲檢查方法,檢查前無需特殊準備避免乳腺導管造影和穿刺活檢儀器：配備7.5M以上高頻線陣探頭檢查范圍：包括兩側(cè)乳房和腋窩體位：仰臥位，充分暴露兩側(cè)乳房和腋窩，乳房較大或松弛者需輔以側(cè)臥位檢查方法：自乳房邊緣向乳頭方向行垂直于乳腺導管的掃查，再輔以平行導管的輪輻狀掃查。各掃查斷

4、面應相互覆蓋特別注意漏診的危險，尤為乳房邊緣和中央?yún)^(qū)腋窩為常規(guī)掃查范圍要重視患者主訴和臨床醫(yī)生的查體發(fā)現(xiàn),正常乳腺聲像圖,由皮膚、皮下脂肪層、腺體層、后間隙和胸壁組成,,,皮膚層,皮下脂肪層,腺體層,后間隙,胸壁,,,,,,,,發(fā)育較差的乳腺，腺體結(jié)構(gòu)不清,,,脂肪型腺體,,,絕經(jīng)后乳腺，庫柏氏韌帶顯示清晰,,,,,,,,乳腺導管,,,乳腺脂肪體,,,乳腺脂肪體,乳腺增生性病變,分為乳腺小葉增生、囊性增生、乳腺腺瘤樣增生臨床表現(xiàn)

5、 常見于20-40歲，單/雙側(cè)發(fā)病，周期性的乳房疼痛，伴局限性或彌漫性的結(jié)節(jié)，質(zhì)韌有壓痛；經(jīng)前出現(xiàn)，經(jīng)后緩解；少數(shù)伴乳頭溢液。病理 病變主要影響乳腺實質(zhì)的小葉成分，邊界不清，呈無特點的囊性和纖維性乳腺組織，少數(shù)為質(zhì)硬腫塊。鏡下主要累及終末導管小葉單元，是①乳腺囊腫②乳頭狀瘤病③腺管型腺?、軐Ч苌掀ぴ錾廷菹偕掀ぜ毎蠛瓜倩宸N病變的綜合表現(xiàn),超聲表現(xiàn),小葉增生 腺體局限性增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，導管區(qū)不規(guī)則增寬，走行扭曲，局部

6、呈條索狀、條塊狀、團塊狀，部分回聲強弱不均，部分伴導管擴張 囊性增生 表現(xiàn)為小葉增生基礎上，周邊可見數(shù)目不等，大小不一的無回聲區(qū)，邊界清楚，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形腺瘤樣增生 多與小葉增生伴發(fā)，呈圓形、橢圓形實質(zhì)性低回聲區(qū)，無包膜，活動度差，可單發(fā)或多發(fā),,,乳腺小葉增生，條索狀低回聲,,,乳腺小葉增生，條塊狀低回聲,,,乳腺小葉增生，條塊狀低回聲區(qū),,,乳腺囊性增生,,,乳腺囊性增生,,腺瘤樣增生,,,腺瘤樣增生,乳腺炎性

7、疾病,乳腺炎和乳腺膿腫乳腺導管擴張癥,乳腺炎和乳腺膿腫,哺乳期乳腺炎 初產(chǎn)婦；局部紅、腫、熱、痛，硬塊，液化后有波動感；全身癥狀明顯非哺乳期乳腺炎 近年呈上升趨勢，病因不明，好發(fā)于20-40歲 急性期：紅腫熱痛，全身癥狀輕 腫塊期：無明顯發(fā)熱，局部微痛，與乳腺Ca鑒別困難 慢性瘺管期：經(jīng)久不愈，反復流膿,,超聲表現(xiàn)早期 病變處乳腺組織呈低回聲，與正常乳腺分界不清，內(nèi)血流豐富膿腫期

8、 單發(fā)或多發(fā)的低或無回聲暗區(qū)，邊界不清，加壓后流動；腋淋巴結(jié)腫大。CDFI示周邊實性區(qū)血流增多，為高速低阻型頻譜慢性膿腫期 實質(zhì)性不均質(zhì)腫塊，中央有暗區(qū)，有時與Ca難以鑒別，需詳細詢問病史,,,乳腺包塊半月，抗炎治療一周后，病變液化,,乳腺炎慢性期，周邊成海星狀，類似乳腺Ca,,,同一病例,,同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，皮髓質(zhì)分界清，炎性表現(xiàn),,,乳腺炎治療后，形成慢性肉芽腫,,,肉芽腫血流信號，炎性分支狀特點,,,乳頭周圍炎，乳頭正

9、常形態(tài)消失，邊界模糊,乳腺導管擴張,病因 可能是乳頭畸形臨床表現(xiàn) 乳頭溢液病理 乳腺導管擴張，內(nèi)含脂質(zhì)或混濁的壞死物，局部見質(zhì)地中等的局限性腫塊,超聲表現(xiàn),乳腺大導管單條或多條導管輕度或中度擴張、扭曲，壁光滑完整，無充盈缺損，管腔內(nèi)透聲差周邊腺體回聲正常,,,,,,導管管腔增寬，管壁不規(guī)整，局部管腔內(nèi)透聲差,,,擴張管腔內(nèi)見膠凍樣實性回聲,乳腺良性腫瘤,纖維腺瘤導管內(nèi)乳頭狀瘤葉狀腫瘤錯構(gòu)瘤脂肪瘤血管

10、瘤,纖維腺瘤,好發(fā)于18-40歲，20-25歲最常見無明顯癥狀單個/多個；單側(cè)/雙側(cè)；生長緩慢多呈圓形或橢圓形，邊界清晰，表面光滑、質(zhì)韌，活動度大與月經(jīng)周期關系不大,病因,與雌激素刺激有關妊娠可使病變迅速增大 病理有完整的纖維性包膜，早期可不明顯，質(zhì)地韌有彈性按鏡下增生比例不同，分腺瘤、腺纖維瘤、纖維腺瘤3種（人為分型）腺上皮較多時色棕紅，質(zhì)軟纖維組織較多者呈灰白色，半透明，質(zhì)硬,,超聲表現(xiàn)一般表現(xiàn) 多呈圓

11、形或卵圓形，少數(shù)呈分葉狀或扁平狀；邊界清，有包膜；低回聲，有側(cè)壁聲影。CDFI：小腫塊內(nèi)無血流信號，較大者內(nèi)有稀疏血流，少數(shù)內(nèi)血流豐富特殊表現(xiàn) 少數(shù)腫塊內(nèi)可出現(xiàn)粗顆粒狀或團塊狀鈣化；巨纖維腺瘤體積巨大，內(nèi)可有出血壞死,,,,,,,,,,,纖維腺瘤，形態(tài)不規(guī)則,,,形態(tài)不規(guī)則的纖維腺瘤,,,,,纖維腺瘤伴鈣化,,,纖維腺瘤伴鈣化,導管內(nèi)乳頭狀瘤,良性腫瘤，6%-8%可惡變單發(fā)/多發(fā)，單發(fā)者見于乳腺大導管內(nèi)，即開口至壺腹部以下1

12、cm，多發(fā)者見于中、小乳管內(nèi)，稱乳頭狀瘤病多見于30-50歲中年女性,,病因 雌激素的過度刺激病理 大導管內(nèi)乳頭狀瘤，單發(fā)，約0.5-1cm，突入導管腔內(nèi)，質(zhì)脆易出血。瘤體處導管擴張，內(nèi)有淺黃或血性粘液。 中小導管內(nèi)乳頭狀瘤，呈白色半透明小粒狀，無蒂，附著于導管壁上，大小數(shù)量不等，質(zhì)韌，不易出血。該型易伴發(fā)導管上皮增生，Ca變風險高。臨床表現(xiàn) 乳頭溢液/腫塊，部分患者僅有乳頭溢液，呈紅色、淡

13、黃色或無色，觸診（-）,超聲表現(xiàn),病變多位于大導管內(nèi)，表現(xiàn)為導管擴張伴管腔內(nèi)實性腫塊擴張的導管可為單條或多條，管壁規(guī)整，腫塊局部管腔呈杯口樣改變腫塊邊界清楚、規(guī)則，內(nèi)回聲均質(zhì)，相鄰導管壁完整，惡變者侵犯導管向腺體內(nèi)進展，管壁不規(guī)整病變可為單發(fā)或多發(fā),,,彎箭頭示瘤體，直箭頭示遠端擴張的導管,,,,導管內(nèi)乳頭狀瘤，擴張導管內(nèi)實性腫塊,,葉狀腫瘤,多發(fā)于中老年婦女，40歲以下罕見病理 圓形或類圓形，邊界清，質(zhì)地硬，2-

14、10cm不等，由良性上皮和豐富間質(zhì)細胞構(gòu)成,超聲表現(xiàn),實質(zhì)性低回聲腫塊，邊界清，有包膜，內(nèi)回聲欠均質(zhì)，部分內(nèi)血流信號豐富，與纖維瘤表現(xiàn)相似，但體積較大，部分腫塊內(nèi)見裂隙狀液性暗區(qū),,,良性葉狀腫瘤1,,,良性葉狀腫瘤1,,,良性葉狀腫瘤2,,良性葉狀腫瘤2,,惡性葉狀腫瘤1,,惡性葉狀腫瘤1,,惡性葉狀腫瘤2,,惡性葉狀腫瘤2,乳腺錯構(gòu)瘤,由乳腺組織的全部成分組成的邊界清楚，有包膜的包塊，發(fā)病率0.1%-0.7% 臨床 男女

15、均可發(fā)生，女性多見，無臨床癥狀 病理 圓形、橢圓形或盤狀包塊，有完整包膜，質(zhì)軟，由乳腺組織、脂肪組織、纖維組織混合構(gòu)成。鏡下見發(fā)育良好的乳腺小葉或異常增生的乳腺組織，同時又有成熟的脂肪組織和纖維組織,超聲表現(xiàn),橢圓形實質(zhì)性腫塊，有包膜，與正常乳腺組織分界尚清楚，內(nèi)呈不規(guī)則形高、低回聲間雜，血流信號不豐富,,,乳腺錯構(gòu)瘤1,,乳腺錯構(gòu)瘤1,,,乳腺錯構(gòu)瘤2,,乳腺錯構(gòu)瘤2,,乳腺錯構(gòu)瘤3,脂肪瘤,為體內(nèi)最常見的良性腫瘤，可發(fā)生

16、在有脂肪組織的任何結(jié)構(gòu)中，以40-60歲婦女多見臨床表現(xiàn)：圓形或分葉狀腫物，生長緩慢，極少惡變病理：有纖維薄膜，斷面呈淡黃色，血管豐富的稱血管脂肪瘤,超聲表現(xiàn),皮下脂肪內(nèi)者，多發(fā)，體積小，呈稍強回聲結(jié)節(jié)，易漏診腺體內(nèi)脂肪瘤呈中等回聲，斷面腫塊內(nèi)部呈編織紋理狀，邊界清,,,皮下脂肪瘤,,,皮下脂肪瘤，多發(fā),,,腺體內(nèi)脂肪瘤,,,腺體內(nèi)脂肪瘤，寬景成像,乳房血管瘤,起源于血管內(nèi)皮細胞和周圍組織的一種血管發(fā)育異常的良性腫瘤占乳

17、腺腫瘤的0.03%，病因可能與雌激素增高有關病理 多位于皮下，柔軟無包膜，呈暗紫色，瘤組織由大小不等的、形態(tài)不規(guī)則的血管構(gòu)成臨床表現(xiàn)位于乳房皮膚或皮下多發(fā)乳房腫塊，質(zhì)地軟， 邊界不清， 表面光滑，可活動， 無壓痛，表面皮膚顏色正常，表淺的血管瘤可以透過皮膚看到藍色團塊狀瘤,,超聲表現(xiàn)乳房皮下或腺體間多個無回聲區(qū)邊界清晰， 形態(tài)不規(guī)整， 壁薄，相互間完全或部分相通，呈串珠狀部分無回聲區(qū)內(nèi)可

18、見細密點狀低回聲緩慢移動 探頭加壓可見病灶縮小， 加壓過程中病灶內(nèi)可見或未見血流顯示,,乳房血管瘤,乳腺囊腫,單純性囊腫 積乳性囊腫,單純性囊腫,也稱先天性囊腫，為先天發(fā)育異常所致病理 單發(fā)或多發(fā)，壁薄光滑，囊內(nèi)為澄清的液體，伴發(fā)感染時囊液渾濁,超聲表現(xiàn),病變可單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或橢圓形的無回聲腫塊壁薄光滑無回聲區(qū)內(nèi)無光點反射，伴發(fā)感染時無回聲內(nèi)見光點反射腫塊后方回聲增強,,,積乳囊腫,多見于

19、哺乳期婦女，偶見于非哺乳期婦女，是乳腺導管堵塞后形成的一種潴留性囊腫 病理乳汁積存，致使腺泡及末梢乳管破壞，彼此融合，形成球狀囊腫 單房/多房，大小不一 壁厚薄不均，完整，多為纖維組織構(gòu)成囊內(nèi)為粘稠的乳酪樣物或稀薄的白色乳汁，少數(shù)為褐色或淡黃色液體，不治療可形成鈣化、乳石,超聲表現(xiàn),圓形、橢圓形的無回聲腫塊，邊界清楚光滑，有包膜 腫塊內(nèi)為無回聲或低回聲，部分腫塊可有脂液分層征象 水分少時為均勻細密的中等強回

20、聲 水分吸收后為強回聲腫塊，后伴聲影 形成乳石后見粗大強回聲 副乳腺內(nèi)也可有乳汁潴留性囊腫,,,哺乳期典型積乳囊腫,,囊內(nèi)水分吸收后，以蛋白成分為主,,,囊內(nèi)水分吸收后，以蛋白成分為主,副 乳,為胚胎發(fā)育中乳腺始基（6-8對）未退化或退化不全，繼續(xù)發(fā)育而成的乳腺組織，95%發(fā)生于腋窩，有家族史發(fā)生、發(fā)展、組織結(jié)構(gòu)與正常乳腺相同可發(fā)生和正常乳腺一樣的生理反應和疾病，如疼痛、增生、纖維腺瘤和惡性腫瘤病理

21、 有結(jié)構(gòu)正常的導管和小葉，可伴纖維增生,超聲表現(xiàn),多見于腋下，表現(xiàn)為皮下脂肪層內(nèi)腺體強回聲，與皮膚緊鄰妊娠和哺乳期，回聲變化同正常乳腺可發(fā)生增生及良、惡性腫瘤,,,腋窩副乳，皮下腺體樣強回聲,,,副乳囊性增生,,,哺乳期副乳，并見擴張導管,男性乳腺肥大,青春期男性乳房肥大成年男性乳房肥大,男性青春期乳房肥大,男孩13-16歲之間，單/雙側(cè)生理性發(fā)育，自限性，多局限于3cm內(nèi)，20歲以上仍不消退者，為男性乳房肥大癥病因

22、 女性激素刺激臨床表現(xiàn) 乳頭下方觸及紐扣樣腫塊，邊界清晰，質(zhì)較硬，有輕微疼痛和壓痛,成年男性乳房肥大,20-50歲以上男性，直徑在10cm之間，單側(cè)多見，質(zhì)地柔軟，輕壓痛 病因 體內(nèi)雌激素升高（病理性） 病理 增生性變化，鏡下為乳腺導管和結(jié)締組織增生，無腺小葉,超聲表現(xiàn),乳頭深部可見范圍不等的腺體回聲，與皮下脂肪分界清發(fā)育初期呈盤狀低回聲區(qū)，后期呈不均質(zhì)中等回聲,,,男性，55歲，單側(cè)乳腺發(fā)育,,對

23、側(cè)胸壁,乳腺惡性腫瘤,上皮---癌導管癌：原位癌 浸潤性導管癌髓樣癌粘液癌濕疹樣乳腺癌（Paget‘s?。┭仔匀橄侔┒嘀行陌?雙側(cè)乳腺癌 間葉組織—腫瘤 惡性葉狀腫瘤 間葉組織肉瘤 癌肉瘤 纖維肉瘤 惡性淋巴瘤,乳腺癌,40-60歲居多，發(fā)病可能與性激素變化有關，受雌激素支持易感因素 乳癌家族史；初潮52歲；4

24、0歲以上未孕；第一胎足月產(chǎn)>35歲；上皮增生活躍的囊性增生病,病理分型,非浸潤型癌 導管內(nèi)癌（癌細胞未突破基底膜）小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜），為早期，預后良好早期浸潤癌 癌細胞突破基底膜，向間質(zhì)浸潤，為早期浸潤性特殊癌 乳頭狀癌，髓樣癌（大量浸潤），小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，乳頭濕疹樣癌等，分化高，預后良好浸潤性特殊癌 浸潤性小葉癌，浸潤性導管癌，硬癌，髓樣癌（無浸潤），

25、單純癌，腺癌，分化差，預后差。此型占乳腺癌的70%-80%,,轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤 皮膚，胸筋膜，胸肌等淋巴轉(zhuǎn)移 血運轉(zhuǎn)移 肺、骨、肝，且可于早期出現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無痛腫塊 ，單發(fā)，質(zhì)硬，表面不光滑，侵犯Cooper韌帶、侵及乳管，皮膚淋巴水腫，侵犯筋膜、胸肌，破潰；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臟器轉(zhuǎn)移,特殊乳癌,炎性乳癌 多發(fā)生于青年婦女，尤為妊娠期或哺乳期，發(fā)展迅速，短期內(nèi)侵及整個乳房，乳房大，紅，熱，如急性炎癥，

26、觸診乳房腫大發(fā)硬，無明顯腫塊。進展迅速，預后極差濕疹樣癌 初發(fā)病灶在乳頭大乳管內(nèi)，向乳頭侵犯；乳頭刺癢，疼痛，呈濕疹樣病變，皮膚糜爛潮濕結(jié)痂，反復出現(xiàn)，局部皮膚硬，界清。惡性程度低，發(fā)展緩慢,超聲表現(xiàn),腫塊 多為實質(zhì)性低回聲腫塊形態(tài)和邊界 不規(guī)則，呈分葉狀、蟹足狀、毛刺狀等，邊界清晰或不清晰，部分腫塊邊緣可見高回聲暈包繞內(nèi)部回聲 多為低回聲，不均勻，后方回聲衰減縱橫比 前后徑大于左右徑鈣化灶

27、 部分腫塊內(nèi)見簇狀分布的沙礫樣強回聲,,血供 部分腫塊內(nèi)血運豐富，瘤體內(nèi)部或邊緣見粗大滋養(yǎng)血管，頻譜呈高速高阻型，RI>0.7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無論腫塊大小，均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為前哨淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)體積增大，內(nèi)部回聲減低，髓質(zhì)強回聲消失，血流豐富,,,乳腺導管Ca，縱橫比〉1，毛刺征,,乳腺導管Ca,,同一病例，Ca內(nèi)雜亂血流信號,,乳腺Ca,,,原位Ca，表現(xiàn)為低回聲包塊和沙礫樣鈣化,,髓樣Ca，二

28、維惡性征象不典型,,多普勒示包塊內(nèi)為豐富高阻血流信號,,乳頭派杰氏病1,,乳頭派杰氏病1,,乳頭派杰氏病2，乳頭邊界不清,,乳頭派杰氏病2，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大,炎性乳癌,特殊類型的乳腺癌，十分罕見多見于中青年妊娠或哺乳期婦女病變發(fā)展迅速，惡性程度高，預后差，5年生存率多數(shù)報道為0-5.6%臨床表現(xiàn) 以乳房彌漫性變硬、變大，皮膚紅、腫、熱和水腫明顯，呈爆發(fā)性發(fā)病，十分近似急性乳腺炎的表現(xiàn),,病理

29、乳腺皮膚水腫，皮色變紅且色質(zhì)不均。受累皮膚可以很廣泛，形態(tài)不規(guī)則癌腫類型不一，各類型浸潤性癌均可發(fā)生皮膚淋巴管和毛細血管內(nèi)充滿癌栓間質(zhì)中伴有急、慢性炎性細胞浸潤，但以淋巴細胞為主,,超聲表現(xiàn)腺體層無明顯的腫塊圖像，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂，回聲減弱，邊界不清皮膚不同程度增厚，累及乳暈皮下脂肪層回聲增高，且有迂曲的細管狀低回聲環(huán)繞，呈“卵石樣”改變血流信號明顯增多，出現(xiàn)高速高阻型的動脈頻譜腋窩淋巴結(jié)腫大,,炎性乳Ca

30、 1,,炎性乳Ca 1,,炎性乳Ca 2,,炎性乳Ca 2 化療后,乳腺淋巴瘤,罕見 , 占所有乳腺惡性腫瘤的0. 12 %～0. 15 % 發(fā)病年齡為18～52 歲 ，以非何杰金淋巴瘤為主，多見于年輕女性病理 瘤體以2-5cm多見。質(zhì)地較硬，無包膜或有假包膜。實性組織呈“魚肉”狀，可見出血和壞死。鏡下以非何杰金淋巴瘤多見臨床表現(xiàn) 多見于年輕女性，包塊迅速增大、無痛性，圓形