臨床與病理高達(dá)臣

1、1,臨床與病理,阜南縣醫(yī)院病理科 高達(dá)臣,2,一、歷史回顧與現(xiàn)狀,1、歷史回顧：本是同根生——外科病理工作最初是由外科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師所開創(chuàng)的（據(jù)說William s. Halsted是開創(chuàng)Hopkins外科病理學(xué)的第一個外科醫(yī)師）我國的病理學(xué)事業(yè)開始于20世紀(jì)20年代，當(dāng)時有胡止祥、梁伯強(qiáng)等人開展的2、現(xiàn)狀：聯(lián)系更密切⑴病理更加重視臨床資料⑵臨床對病理的更加依賴,3,二、WHO腫瘤組織學(xué)分類第三版更加強(qiáng)調(diào)臨床與病理的

2、關(guān)系,1、1999年到2004年歷時5年對人體腫瘤進(jìn)行了組織學(xué)分類，從肺癌（1999年）、神經(jīng)系統(tǒng)（2000年）消化系統(tǒng)（2000年）淋巴造血系統(tǒng)（2000年）軟組織及骨腫瘤（2003年）等，2004年出齊2、書名均可為《***病理學(xué)和遺傳學(xué)》將傳統(tǒng)的組織與基因改變相結(jié)合進(jìn)行分類3、以疾病命名包括免疫組化、影像學(xué)、預(yù)后信息、細(xì)胞及分子遺傳學(xué)的資料，并增加了較多的臨床資料，該分類不僅適用于病理醫(yī)師，也適用于放射科和腫瘤科醫(yī)師。,4,三

3、、病理與臨床各科的關(guān)系：影像學(xué)內(nèi)科學(xué)放療科腫瘤科皮膚科,5,1、病理與影像學(xué)放射學(xué)研究是影像，病理學(xué)研究是實(shí)體，影像與實(shí)體的相互印證：能——提高影像學(xué)醫(yī)師的診斷水平能——解釋影像學(xué)中出現(xiàn)的診斷錯誤,6,2、病理與內(nèi)科學(xué),肝穿刺活檢病理診斷是慢性肝炎分類的基礎(chǔ)；腎穿刺活檢病理診斷是腎小球疾病分類的基礎(chǔ)；胃腸粘膜、纖支鏡活檢等,7,3、病理與放射治療,了解放射治療的效果；對正常組織的影響；與腫瘤

4、組織學(xué)分類的關(guān)系；,4、病理與腫瘤化療,提供依據(jù)：提供選擇不同治療方案的依據(jù),8,四、臨床與病理,1、病理診斷對臨床資料的依賴性病理診斷依賴于：病理資料+臨床資料：病理醫(yī)生與臨床醫(yī)生的良好協(xié)作：病理診斷實(shí)質(zhì)上是一種“會診”,9,2、病理診斷的特殊性,⑴診斷疾病的二大“金標(biāo)準(zhǔn)”之一；⑵易引發(fā)醫(yī)療糾紛；⑶診斷依據(jù)是疾病的“特殊形態(tài)變化”⑷觀察手段靠顯微鏡，但不等于“鏡下定乾坤；⑸病理診斷離不開臨床資料⑹有些疾病靠

5、臨床及病理“雙標(biāo)準(zhǔn)”診斷,10,3、病理申請單各項(xiàng)內(nèi)容在病理診斷中的價值,1、年齡2、性別3、部位4、臨床癥狀5、病史,11,年齡在病理診斷中的價值,瘤年齡——幾乎每種腫瘤都有一個好發(fā)年齡，了解瘤年齡可為病理診斷提供診斷思路兒童好發(fā)腫瘤中老年好發(fā)腫瘤骨腫瘤好發(fā)年齡,12,兒童血管、淋巴管瘤白血病胚胎性橫紋肌肉瘤惡性淋巴瘤各種母細(xì)胞瘤,老年癌腫（鱗癌、腺癌）基底細(xì)胞癌惡性黑色素瘤惡性淋巴瘤惡纖組,

6、13,骨腫瘤好發(fā)年齡年齡與腫瘤形態(tài)——相同類型的腫瘤在嬰幼兒與成人形態(tài)不一致，有些腫瘤發(fā)生于嬰幼兒時，細(xì)胞幼稚不成熟，但無真正的異型性，核分裂罕見，不能誤診為惡性，如嬰兒肌纖維瘤病，脂肪母細(xì)胞瘤，胎兒性橫紋肌瘤，幼年性黑色素瘤,14,性別在病理診斷中的價值,某些腫瘤幾乎只發(fā)生在男性或女性——鼻咽部血管纖維瘤，幾乎均發(fā)生在青春期男性；——腹膜播散性平滑肌瘤病幾乎均發(fā)生在女性；——男性乳腺發(fā)育：性別是診斷主要依據(jù),15,部位在病理

7、診斷中的重要性,1、幾乎每 種腫瘤都有其好發(fā)部位，了解好發(fā)部位可為診斷腫瘤提供思路與線索；2、相同類型腫瘤在不同部位，惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)不一；3、同一類型腫瘤在不同部位（不同的器官部位及不同的深淺部位）其生物學(xué)行為不同，預(yù)后亦不同。,16,腫瘤的好發(fā)部位,好發(fā)于有其起源組織部位的腫瘤——平滑肌瘤：皮膚豎毛肌、血管、子宮、胃腸道；——神經(jīng)母細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)、顱底至骨盆中線兩側(cè)（與交感神經(jīng)鏈有關(guān)）——脊索瘤：顱底至骶骨中線處；——副

8、節(jié)瘤：頸部、眼眶、腹膜后等；——生殖細(xì)胞源性腫瘤：生殖腺及身體中線；——各種上皮性腫瘤：體表及空腔器管粘膜,17,好發(fā)于不（少）存在其起源組織部位的腫瘤,——胚胎性橫紋肌肉瘤：除頭頸部外，常見于膽囊、陰囊、陰道、腹膜后，而橫紋肌發(fā)達(dá)的四肢少見——粘膜相關(guān)組織型低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤：最好發(fā)于胃，其次為腸、肺、眼眶、唾液腺和甲狀腺，偶而還可見于乳腺、胸腺、皮膚、宮頸等,18,某些腫瘤有其特定的好發(fā)部位,——彈力纖維瘤：幾乎均發(fā)生在老年

9、人的背部肩胛區(qū)——血管球瘤：四肢末端，尤其是（趾）甲下，其他部位（胃、子宮、骨等處）罕見；——淺表纖維瘤病：有其特定發(fā)生部位，有時不須活檢即可診斷，發(fā)生于：手掌尺側(cè)、趾部、陰莖及指節(jié)；——鼻咽部纖維血管瘤：幾乎均發(fā)生于鼻咽部，可侵及鼻腔及鼻竇,19,相同類型的腫瘤在不同的部位良惡診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,1、不同的器官部位軟骨性腫瘤：發(fā)生在四肢長骨、盆骨、胸骨、肋骨、椎骨等大骨處，不輕易診斷為軟骨瘤，若腫瘤直徑大于8cm或12cm（肋骨）

10、應(yīng)考慮為惡性，若腫瘤穿破長骨的骨皮質(zhì)，應(yīng)診斷為惡性，若腫瘤發(fā)生在手足小骨，不輕易診斷為軟骨肉瘤，須形態(tài)與生物學(xué)行為均惡性才能診斷,20,圓柱瘤（除皮膚外現(xiàn)均稱為腺樣囊性癌）在皮膚良性，乳腺為低度惡性，唾液腺和肺為中度惡性平滑肌腫瘤：在不同部位良惡性標(biāo)準(zhǔn)不同，尤其在子宮不輕易診斷平滑肌肉瘤,21,2、不同的深淺部位：相同類型腫瘤同一形態(tài)在深淺不同部位診斷不一,脂肪組織腫瘤：肉瘤樣的組織學(xué)表現(xiàn)在淺表部位診斷為多形性脂肪瘤，而在深部則診斷為

11、脂肪肉瘤；纖維組織細(xì)胞腫瘤：肉瘤樣的組織學(xué)表現(xiàn)在淺表部位診斷為非典型性纖維黃色瘤，而在深部則診斷為惡性纖維組織細(xì)胞瘤纖維肉瘤：淺表部位的纖維肉瘤罕見，僅見于兩種情況：⑴皮隆突演變而成；⑵自創(chuàng)傷，放射（一般在10年以上）及燙傷所致的瘢痕組織中產(chǎn)生。,22,病史及臨床癥狀,雖然病理診斷，尤其是腫瘤病理診斷、主要依靠形態(tài)學(xué)改變（尤其是顯微鏡下改變）作出診斷，但臨床病史及癥狀對腫瘤病理診斷可提供一定的線索與診斷思路，有些疾病的病理診斷須結(jié)合

12、臨床表現(xiàn)才能作出，甚至有些疾病無病史不能作出病理診斷,國內(nèi)外許多病理學(xué)家對沒有病史的病理標(biāo)本一概不予診斷。希波克拉底指出：“了解什么樣的人得了病，比了解一個人得了什么病更重要?！?23,病史在假惡性病變中至關(guān)重要,骨化性肌炎——易誤診為骨旁肉瘤：好發(fā)于青年四肢肌肉，臨床上常有外傷史，病變發(fā)展快，短期內(nèi)形成較大腫塊，X線：位于骨干旁，與骨干不連，兩者的關(guān)系似“球與面”——臨床上呈良性經(jīng)過，有自限性傾向。,24,病史比顯微鏡下所見更重

13、要,假肉瘤性筋膜炎——是纖維母細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞增生為主的瘤樣病變，細(xì)胞生長活躍，核分裂像多見，易誤診為肉瘤，文獻(xiàn)報(bào)道誤診率高達(dá)20-50%，病程短，一般為1-2周，絕大多數(shù)在3個月內(nèi)，生長快，體積小，多數(shù)在2-3cm內(nèi)，青壯年多見，兒童少見，老年罕見。,25,治療引起病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性變化,藥物治療后引起病變形態(tài)發(fā)生醫(yī)源性變化如：子宮內(nèi)膜用藥后形態(tài)變化與月經(jīng)周期不吻合，尤其是宮頸上皮在大量應(yīng)用孕激素后可出現(xiàn)假惡性變化。綜上所述

14、，可見臨床資料在病理診斷中的重要性，有些病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn),26,5、病理對臨床的要求,1、對幾乎所有的手術(shù)切除標(biāo)本均應(yīng)常規(guī)送檢，但決不允許一分為二送檢；2、對取材要求在病變與正常組織交界處取材；息肉要連蒂部相連的粘膜切除；避開出血壞死及繼發(fā)感染區(qū)取材；疑為淋巴瘤時，首選頸部深處淋巴結(jié)；胃粘膜活檢應(yīng)深達(dá)粘膜??；有些鼻咽癌病例經(jīng)多次活檢方能確診,27,常言道:“巧婦難為無米之炊”，病理醫(yī)生賴以進(jìn)行

15、病理診斷的基礎(chǔ)是“能顯示疾病本質(zhì)的標(biāo)本”。取材是臨床醫(yī)生從患者身上切取病變組織的過程，它是病理診斷工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此取材有無代表性直接關(guān)系到能否作出準(zhǔn)確的病理診斷。3、送檢標(biāo)本的合理固定4、病理診斷申請單的填寫,28,五、病理診斷的局限性,1、有些疾病本身缺乏特征性形態(tài)學(xué)改變；2、不同疾病形態(tài)學(xué)上的共同性—同形異??；3、病變形態(tài)的多形性，不典型性，交界；4、假惡性及階段性；5、取材的局限性；6、診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異7、對

16、骨腫瘤診斷，臨床—病理—X線三結(jié)合的必要性,29,六、臨床醫(yī)生如何看待病理診斷報(bào)告,1、若發(fā)現(xiàn)病理診斷與臨床實(shí)際不符時，務(wù)請立即與病理科聯(lián)系；2、不同的癌有不同的生物學(xué)行為，應(yīng)視不同的情況采取不同治療。如—皮膚原發(fā)性間變性淋巴瘤是個低度惡性腫瘤，可局部多次復(fù)發(fā)，但很少轉(zhuǎn)移，正規(guī)化療，五年生存率可達(dá)70%以上；—甲狀腺乳頭狀癌：雖早期淋巴結(jié)可以轉(zhuǎn)移，但卻可帶癌存活多年，甚至不干擾自然壽命；,30,—對病理報(bào)告的理解不當(dāng)，男性，4