髖關(guān)節(jié)二次翻修及膝關(guān)節(jié)置換

1、髖關(guān)節(jié)翻修及TKA 1例,廣東省中醫(yī)院二沙島骨科 許樹(shù)柴 劉洪亮 陳伯健 黃澤鑫,簡(jiǎn)要病情,2015年10月20日入院。女性，66歲，“左髖關(guān)節(jié)疼痛伴跛行5年余”入院?；颊呔売?0年前因左髖部骨折（股骨頸骨折Gardon 4, 原片沒(méi)有）在外院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中發(fā)生髖臼骨折內(nèi)陷，多家大醫(yī)院關(guān)節(jié)外科醫(yī)師會(huì)診，鑒于…..？ 臥床保守治療8周，髖臼骨折愈合。術(shù)后三月可自由行走

2、，輕度跛行（墊鞋墊）。,術(shù)后5年開(kāi)始出現(xiàn)左髖部疼痛.X片：左髖關(guān)節(jié)假體內(nèi)陷，左髖臼底骨質(zhì)變薄。 2年前患者左髖疼痛加重、左膝關(guān)節(jié)開(kāi)始疼痛，2015.10.20遂入住我科.診斷：“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)、左膝骨性關(guān)節(jié)炎”。,入院查體,病史：否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等內(nèi)科病史。入院體查：跛行步態(tài)、左髖局部無(wú)腫脹，左“4”字試驗(yàn)（+），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈60°，后伸30°，外旋45°，內(nèi)

3、旋20°，外展60°，內(nèi)收30°；左下肢較健側(cè)短縮約3cm；局部皮膚良好。原先LINK50MM髖臼假體。左膝關(guān)節(jié)外翻畸形，活動(dòng)度5-110°。WBC，CRP，ESR正常。,術(shù)前DR片,脊柱側(cè)彎，跛行。肢體短縮3CM。大家揣猜：10年后會(huì)發(fā)生什么？,術(shù)前DR片,人工股 骨頭

4、： 內(nèi)移1.20cm 上移3cm左右,術(shù)前DR片,病人訴左側(cè)髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)疼痛。VAS 6-7分，二處差不多 一樣痛。,術(shù)前DR片,,預(yù)測(cè)： 左側(cè)膝關(guān)節(jié)

5、外翻畸形；脊柱側(cè)彎，脊柱病變？,髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)/脊柱同時(shí)病變，先做哪里？,術(shù)前DR片,術(shù)前CT評(píng)估,術(shù)前CT,髖關(guān)節(jié)髖臼松動(dòng)？1.先做髖？2.先做膝關(guān)節(jié)？ 先做髖關(guān)節(jié)翻修。術(shù)前計(jì)劃?,髖臼骨缺損AAOS 分型：III型,髖臼骨缺損AAOS 分型,手術(shù),2015年10月22日“左側(cè)內(nèi)收肌松解術(shù)+左側(cè)股骨粗隆截骨術(shù)+ 左側(cè)人工髖臼翻修術(shù)”。1、平臥位，松解內(nèi)收肌2、側(cè)臥位，左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，大粗隆處截骨，顯露人工股

6、骨柄，取除股骨柄固定螺釘，內(nèi)旋脫位，取除股骨頭；3、檢查見(jiàn)髖臼假體松動(dòng)，異體顆粒骨植骨，選用52MM生物型髖臼打入，術(shù)中穩(wěn)定+++；4、股骨大粗隆復(fù)位，張力帶捆綁，骨折端植入異體骨。,術(shù)后DR片,術(shù)中非常穩(wěn)定?？赡軙?huì)發(fā)生什么？,術(shù)后DR片,術(shù)中非常穩(wěn)定； 術(shù)中穩(wěn)定就可以不打釘固定髖臼？？康復(fù)方案？ 交代病人8周不負(fù)重，雙拐杖行走。術(shù)后3周病人失訪(fǎng)。術(shù)后4周后外出旅游！隨訪(fǎng)計(jì)劃？,再次入院,2016年2月

7、再次入院（術(shù)后4月）。主訴：左髖疼痛、活動(dòng)受限伴彈響半月。現(xiàn)病史：患者緣于2015年10月22日在我院行左側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好出院。 半個(gè)月前，患者在無(wú)明顯外傷下出現(xiàn)左髖部疼痛、 活動(dòng)受限，行走后加重，時(shí)有彈響，遂至我院門(mén) 診就診，2016-2-20 X片示：左髖人工關(guān)節(jié)翻修術(shù) 后，左側(cè)人工股骨頭脫位，遂入住我科。入院體查：跛行步態(tài)、左髖部稍腫脹，關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度通性受限；左下

8、肢短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，左“4”字試驗(yàn)（+）。,術(shù)前DR片,半月內(nèi)經(jīng)常性聲響,術(shù)前DR片,,術(shù)前X片及CT,Paprosky 分型：III型？,Paprosky 分型,骨缺損分型：Paprosky 分型I型：髖臼壁無(wú)重要的骨缺損，前后柱完整，骨床松質(zhì)骨大于50%IIA型：上移小于2cm，內(nèi)壁完整，臼緣完整，骨床松質(zhì)骨小于50%IIB型：上移小于2cm，內(nèi)壁完整，臼緣僅上方有少量缺損，骨床松質(zhì)骨小于50%IIC型：上移小于2cm，

9、內(nèi)壁缺損，臼緣不完整但不嚴(yán)重，骨床松質(zhì)骨小于50%IIIA型：上移大于2cm，臼緣10點(diǎn)-2點(diǎn)鐘位明顯骨缺損，伴或不伴有淚滴骨溶解，前后柱部分缺損，內(nèi)壁缺失，骨床呈膜狀化IIIB型：上移或內(nèi)移大于2cm，臼緣9點(diǎn)-5點(diǎn)鐘位明顯骨缺損，淚滴骨溶解，前后柱嚴(yán)重缺損，內(nèi)壁缺失，骨床呈膜狀化,3D打印髖臼，多孔髖臼，未進(jìn)入醫(yī)保目錄?。?！,北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)振鵬教授病例：DDH做螺旋杯，骨質(zhì)疏松癥，糖尿病，假體松動(dòng)。--2015.7全國(guó)

10、骨科病例高峰論壇,打了6個(gè)釘子，怕穿破髂動(dòng)脈,調(diào)整釘位，打到有力的骨質(zhì)上,手術(shù),2016年2月24日行“左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)+左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)”。過(guò)程：1、側(cè)臥位，左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，2、逐層切開(kāi)，暴露左側(cè)人工股骨頭、柄，見(jiàn)股骨側(cè)內(nèi)固定無(wú)明顯松動(dòng)；暴露人工髖臼，見(jiàn)：？予取除原髖臼杯，**植骨（同種？異體？打壓？），保持外展？度、前傾15度置入，打?qū)嵐潭?，予髖臼假體？（方向？）三個(gè)螺釘孔內(nèi)鉆孔，各擰入1枚螺釘固定；置入54號(hào)

11、聚乙烯內(nèi)襯；3、關(guān)節(jié)復(fù)位后，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性良好，測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度基本相等，關(guān)閉術(shù)口，術(shù)畢。,術(shù)后第一天DR片,進(jìn)入醫(yī)保的多孔杯邊界無(wú)孔！,術(shù)后1月DR片,,術(shù)后2月半DR片,,教訓(xùn)？1.翻修假體選擇很重要；2.術(shù)后隨訪(fǎng)不到位；3.返修前的準(zhǔn)備工作還應(yīng)該更加充分。 值得欣慰的是病人給了我足夠耐心，這個(gè)病例也能給大家分享。 大師們的經(jīng)驗(yàn)？翻修計(jì)劃？,簡(jiǎn)要病情,2017

12、年3月8日入院。女性，67歲，以“左膝疼痛伴活動(dòng)受限5年余”為主訴入院。癥見(jiàn)：左下肢跛行，左膝疼痛、前外側(cè)明顯，行走時(shí)加重、休息時(shí)可緩解，下蹲等活動(dòng)受限，左髖無(wú)明顯疼痛。體重90KG。查體：左膝關(guān)節(jié)外翻畸形（約12度），膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及髕骨外側(cè)緣壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)度：10-130度，左下肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm。,,2016-08-20,術(shù)前DR片,術(shù)前DR片,術(shù)前DR片,TKA手術(shù),2017年3月10日“左側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。1

13、、平臥位，左膝關(guān)節(jié)正中切口，逐層切開(kāi)，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向外側(cè)翻開(kāi)髕骨，見(jiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨退變、剝脫，股骨髁邊緣及脛骨平臺(tái)邊緣增生明顯，內(nèi)外側(cè)半月板明顯磨損；2、切除關(guān)節(jié)增生滑膜，切除十字韌帶及半月板，清除骨贅；,外翻畸形：此類(lèi)病人脛骨平臺(tái)外側(cè)骨質(zhì)硬，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重。,3、股骨髓腔定位、截骨，測(cè)試試模假體為2B，4、脛骨髓內(nèi)定位、截骨，試模，脛骨平臺(tái)端假體為2號(hào)，裝模后測(cè)試膝關(guān)節(jié)OK，屈曲120度，側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn)穩(wěn)定；偏緊！5、

14、脈沖沖洗，涂抹骨水泥，放置假體，嘗試復(fù)位，復(fù)位過(guò)程不順利，脛骨平臺(tái)假體脫出，予重新放置脛骨平臺(tái)假體，骨水泥已凝固，放置失?。幻劰瞧脚_(tái)內(nèi)側(cè)及前側(cè)輕微骨折。,試模成功，真假體失敗原因：LINK股骨側(cè)2B，脛骨側(cè)3號(hào)墊片。假體大于試模?。∶劰墙毓遣粔颍?！,TKA手術(shù),6、馬上取出脛骨平臺(tái)假體，清除骨水泥，加截脛骨平臺(tái)1MM?？紤]脛骨平臺(tái)骨質(zhì)較為疏松，為加強(qiáng)術(shù)后假體穩(wěn)定性，予重新更換為2號(hào)長(zhǎng)柄脛骨平臺(tái)假體，再次放置10mm平臺(tái)墊后重新復(fù)位，復(fù)