移動護(hù)理pda在臨床的應(yīng)用

1、移動護(hù)理(PDA) 在臨床的應(yīng)用,背景,衛(wèi)生信息化總體框架,建設(shè)國家、省、地市縣三級衛(wèi)生信息平臺,建設(shè)居民電子健康檔案電子病歷2個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,建設(shè)1個專用網(wǎng)絡(luò),加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、基本藥物制度、綜合管理等5項業(yè)務(wù)應(yīng)用,“3521”工程,等級醫(yī)院評審需信息化全面支撐,,,等級醫(yī)院評審護(hù)理部分的核心,護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),患者安全管理內(nèi)容,,正確識別患者改善交流的有效性安全的住院環(huán)境和流

2、程安全的藥物管理危急值管理,落實院內(nèi)感染控制的措施手術(shù)病人的安全管理預(yù)防病人墜床跌倒壓瘡管理其他安全的護(hù)理實踐,,采用條碼核對功能,,,,患者風(fēng)險評估,如何確保護(hù)理安全？,護(hù)士是醫(yī)療安全最關(guān)鍵點之一Point of Care / PoC,傳統(tǒng)手段存在諸多隱患,傳統(tǒng)方法,,費時、費人、費力,醫(yī)院信息化的發(fā)展理念,注重醫(yī)護(hù)流程優(yōu)化注重過程質(zhì)量管理注重信息的實時性和時效性體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念降低醫(yī)護(hù)人員差錯，提升

3、工作效率實現(xiàn)無紙化、無膠片化、無線化,移動技術(shù)--醫(yī)院信息化發(fā)展趨勢,移動化診療信息的實時采集與處理床邊信息系統(tǒng)（數(shù)據(jù)終端）條碼化減少錯誤提高效率,移動護(hù)理系統(tǒng)（MCIS）應(yīng)運而生,移動護(hù)理系統(tǒng)：是以醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）為基礎(chǔ)，以移動手持電腦設(shè)備（PDA）為硬件，配合無線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)HIS系統(tǒng)在病房的擴展與延伸的床旁工作終端執(zhí)行系統(tǒng)。,,臨床應(yīng)用,,,1997年始建HIS,2002年實施LIS,2008年

4、引進(jìn)EMR與PACS,2011年數(shù)字化醫(yī)院建設(shè),2012年物聯(lián)網(wǎng)建設(shè),我院信息化發(fā)展歷程,GE PACS整體解決方案,醫(yī)惠 物聯(lián)網(wǎng)整體解決方案,主干萬兆，實現(xiàn)雙鏈路上連核心設(shè)備實現(xiàn)雙冗余實現(xiàn)存儲虛擬化實現(xiàn)服務(wù)器虛擬化,我院信息基礎(chǔ)建設(shè),在用、在建軟件系統(tǒng)90余套,電子病歷/移動護(hù)理等,預(yù)約掛號\隨訪系統(tǒng)等,物資管理系統(tǒng)/后勤管理系統(tǒng)/院長查詢系統(tǒng)等,HIS/LIS/PACS/RIS等,我院護(hù)理信息系統(tǒng)組成與應(yīng)用,護(hù)

5、理管理信息系統(tǒng)護(hù)理制度建設(shè)人力資源管理護(hù)理質(zhì)量控制護(hù)理安全管理科研教育管理后勤物資管理,臨床護(hù)理信息系統(tǒng)移動護(hù)理系統(tǒng)護(hù)士工作站門診輸液系統(tǒng)護(hù)理電子病歷出院隨訪系統(tǒng)供應(yīng)室追溯系統(tǒng),移動護(hù)理是落實護(hù)理安全的重要手段,移動護(hù)理實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行流程優(yōu)化,,實現(xiàn)錄入、讀取生命體征信息流程優(yōu)化,,移動護(hù)理實現(xiàn)醫(yī)囑全程跟蹤,,達(dá)到5R管理目標(biāo),移動護(hù)理實現(xiàn)門診輸液流程優(yōu)化,,移動護(hù)理實現(xiàn)輸血流程優(yōu)化,實行條碼管理：病房護(hù)士對病

6、人輸血信息掃描條碼確認(rèn)系統(tǒng)后臺執(zhí)行信息的記錄，便于全程監(jiān)控與追溯,,,移動護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率,系統(tǒng)自動生成規(guī)范的體溫單,床旁書寫高質(zhì)量護(hù)理評估和記錄,移動護(hù)理拉近護(hù)士與患者的距離,術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo),移動護(hù)理推進(jìn)護(hù)理工作量化、可追溯,,自動生成各種統(tǒng)計報表,自動統(tǒng)計工作量,,,,為護(hù)理績效考核提供有效依據(jù),通過掃描條碼記錄各種護(hù)理行為，計算護(hù)理工作時素，科學(xué)配置人力資源,,,,,,,,,,體現(xiàn)多元數(shù)據(jù)統(tǒng)計原則,,,體現(xiàn)能級對

7、應(yīng)原則,體現(xiàn)高效、便捷、精準(zhǔn)原則,,體現(xiàn)責(zé)任制護(hù)理原則,,體現(xiàn)以病人的需要為基本原則,,體現(xiàn)彈性調(diào)度原則,,體現(xiàn)層級管理授權(quán)原則,,移動護(hù)理發(fā)揮護(hù)理人力資源效能,模塊功能實現(xiàn),,規(guī)范管理,一：建立健全質(zhì)量管理組織架構(gòu),吸納工作認(rèn)真積極的護(hù)理人員成為護(hù)理信息小組成員各護(hù)理單元設(shè)立信息聯(lián)絡(luò)員形成三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),全員參與全程控制,實現(xiàn)實時環(huán)節(jié)控制,二：建立移動護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),1、制定PDA使用工作制度護(hù)士每班對PDA進(jìn)行交接，檢

8、查機器性能、數(shù)量、電量等情況，使儀器處于備用狀態(tài)，使用前再次檢查機器是否運行正常。在執(zhí)行輸液、給藥等操作時，掃描藥物條碼，然后掃描病人腕帶，確認(rèn)掃描成功后方可執(zhí)行。護(hù)士使用自己工號登錄，使用密碼管理，操作完畢必須及時退出系統(tǒng)。PDA注重日常維護(hù)與保管，充電時必須關(guān)機,31,病人腕帶的配帶規(guī)范,,將病人腕帶佩戴事宜作為入院宣教常規(guī)事項；病人住院期間，腕帶必須佩戴至手腕上，并且保證條碼平整沒有被覆蓋，方便身份核對及用藥安全核對；住院時

9、間長且腕帶有磨損的情況建議病人或家屬到住院處補打。,瓶簽粘貼的正確位置,瓶簽打印出來粘貼時，注意將條碼貼在藥瓶平坦處，確定沒有褶皺。,二：建立移動護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),2、制定操作故障24小時內(nèi)及時上報制度護(hù)士對于無法解決的問題在本班內(nèi)上報科室24小時內(nèi)與計算機專業(yè)技術(shù)人員取得溝通若短時間內(nèi)無法恢復(fù)移動護(hù)理系統(tǒng)，立即啟動,移動護(hù)理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案,移動護(hù)理系統(tǒng)故障應(yīng)急方案,3、制定PDA相關(guān)流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),電子體溫單的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控

10、方法交班報告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法更換輸液流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法風(fēng)險評估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法,1）電子體溫單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1、正確輸入入院時間、轉(zhuǎn)入時間、手術(shù)時間、分娩時間、出院時間等。2、護(hù)士測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重后應(yīng)及時、正確錄入體溫單相應(yīng)欄目中。3、護(hù)士在記錄出入量、進(jìn)行各種藥物過敏試驗后應(yīng)及時將結(jié)果錄入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。4、責(zé)任護(hù)士定期檢查體溫單有無缺項、

11、有無錯誤，及時糾正。5、按測溫要求，輸入各時間段的體溫數(shù)值，體溫≥39℃，須有降溫標(biāo)識。請假前后體溫不相連。6、出院病歷中體溫單齊全，完整。7、護(hù)士長可根據(jù)本病區(qū)情況，設(shè)置體溫單自定義項目，護(hù)理人員監(jiān)測后錄入相應(yīng)欄內(nèi)。,,體溫單質(zhì)控——缺項,,,,通過病人列表直接切換界面,,大便缺項,,,缺血壓,,,查看出入量,體溫單質(zhì)控——錄入錯誤,,體重欄內(nèi)有2個不同的結(jié)果,,同一縱格內(nèi)有2次生命體征,,脈搏錄成心率,2）交班報告質(zhì)量標(biāo)

12、準(zhǔn),1、楣欄填寫　　　楣欄填寫清楚，詳細(xì)填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數(shù)、入院、轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危、死亡等人數(shù)。2、交班報告書寫順序及寫法：(1) 出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出的時間。(2) 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。(3) 出院、轉(zhuǎn)出書寫原則上只占一行表格。(4) 新入院、轉(zhuǎn)入患者床號、姓名、入院原因（診斷）及時間。(5) 病?；虿≈鼗颊叽蔡?、姓名、診斷等。

13、病危注明“*”。(6) 當(dāng)日手術(shù)患者床號、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱等。(7) 明日手術(shù)患者床號、姓名，麻醉方式、手術(shù)名稱。,交班報告質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),3、危重患者主要書寫內(nèi)容:(1) 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時間(2) 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給藥、護(hù)理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。4、交班報告書寫注意點:(1) 應(yīng)按照書寫順序及要求書寫。(2) 日間由主班

14、（責(zé)任）護(hù)士填寫，晚間由晚夜班護(hù)士填寫，簽全名。學(xué)生寫報告要有帶教老師簽名，老師簽名在斜線上，學(xué)生簽名在斜線下。(3)內(nèi)容應(yīng)注意措詞恰當(dāng)，體現(xiàn)連續(xù)性，無錯別字，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。,3）醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),輸液執(zhí)行流程,逐一掃碼—確認(rèn)如提示有未核對醫(yī)囑請立即查詢,保持清潔平整,加藥后及時核對掃碼—確認(rèn),執(zhí)行用藥醫(yī)囑流程,先掃藥物條碼再掃病人腕帶提示正確后方可執(zhí)行,關(guān)鍵點,4）更換輸液流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

15、,患者輸液結(jié)束呼叫，護(hù)士及時應(yīng)答,責(zé)任護(hù)士查看患者輸液，攜帶PDA及需更換液體至患者床旁,主動核對患者身份，請患者或家屬主動陳述患者姓名,先掃描空瓶標(biāo)簽，確認(rèn)結(jié)束用藥,再用PDA對擬更換輸液標(biāo)簽和患者腕帶分別掃碼，確認(rèn)匹配后更換輸液,根據(jù)年齡、病情、藥物的特性合理調(diào)節(jié)滴速,PDA再次對輸液藥物標(biāo)簽進(jìn)行掃碼確認(rèn)：巡視、觀察；詳細(xì)記錄,,,,,,,,關(guān)鍵點,未核對醫(yī)囑查詢,,護(hù)理任務(wù)—未核對醫(yī)囑查詢,,根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、用藥方式、

16、醫(yī)囑類型,醫(yī)囑執(zhí)行流程質(zhì)控,護(hù)理任務(wù)—輸液巡視單—選日期—查詢,,,輸液“四步曲”—核對、加藥、執(zhí)行、結(jié)束,,輸液過程中巡視可錄入滴速,醫(yī)囑執(zhí)行單查詢,,護(hù)理任務(wù)—醫(yī)囑執(zhí)行單,,,,,,,根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、用藥方式、醫(yī)囑類型,5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),采血流程,確保試管類型選擇正確,,,標(biāo)簽平整不遮蓋透明窗和刻度,關(guān)鍵點,,,打印標(biāo)本接收匯總單，蓋上交接章,,,,5）輸血執(zhí)行流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),在治療室接到血液后，2名護(hù)士各

17、持自己工號登錄的PDA,在病人床邊2名護(hù)士攜帶一部PDA,關(guān)鍵點,,提示正確,輸血流程,輸血執(zhí)行流程控制,,護(hù)理任務(wù)—輸血執(zhí)行,,根據(jù)質(zhì)控需求選擇病人、日期、狀態(tài)（目前只支持在院病人查詢，已提出查詢出院病人需求）,輸血“三步曲”—雙人核對、雙人執(zhí)行、結(jié)束,6）風(fēng)險評估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),評估的及時性：入院24小時內(nèi)完成評估評估的要求：壓瘡評估：評分≤12分，24小時內(nèi)上報安全隱患，每天評估一次發(fā)生壓瘡者24小時內(nèi)上報不良事件，每天

18、評估一次，每天觀察、處理傷口并填寫壓瘡觀察記錄表，各班嚴(yán)格皮膚交接評分13-18分，每周評估二次評分>18分，入院時評估一次手術(shù)、病情變化需及時評估跌倒評估：評分≥4分，24小時內(nèi)上報安全隱患，填寫預(yù)防護(hù)理措施記錄表一般情況下每周評估一次使用特殊藥物、檢查、手術(shù)、術(shù)后第一次下床活動、病情變化需及時評估發(fā)現(xiàn)異常及時履行上報制度,各類評估質(zhì)控—以跌倒評估為例,,,單擊病人圖標(biāo)—護(hù)理文書—跌倒評估單通過病人列表—切換不

19、同病人界面,歷史記錄按時間降序排列可查看實際評估時間,評分≥4分者，24小內(nèi)上報并填寫跌倒預(yù)防護(hù)理措施表,7）搶救后執(zhí)行時間補記,,雙擊病人圖標(biāo)—出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行明細(xì),在空白的時間欄內(nèi)右擊選擇其它處理,在彈出的對話框內(nèi)填寫補記理由記錄執(zhí)行時間,8）醫(yī)囑待辦項提醒,,護(hù)理任務(wù)—待測提醒—選擇病人、日期,選擇待辦醫(yī)囑類型—可在項目設(shè)置內(nèi)自行維護(hù)需提醒醫(yī)囑項目，但名稱必須與醫(yī)囑一致,掃描腕帶執(zhí)行記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行人,9）體溫待測

20、提醒,,,電腦自動提示不同時段需測體溫患者，免除了人工摘錄,三：加強護(hù)士長質(zhì)控方法培訓(xùn),加強腕帶佩戴規(guī)范率的督查加強PDA管理的督查（班班交接，隨身攜帶）掌握移動護(hù)理系統(tǒng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控方法加強過程控制，發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的偏差，立即糾正組織護(hù)理信息聯(lián)絡(luò)員收集病區(qū)內(nèi)護(hù)理信息存在問題并上報采用PDCA管理工具，鞏固成績，使之標(biāo)準(zhǔn)化、制度化,},,納入考核內(nèi)容,日常問題定期上報特殊問題及時上報,四：三方質(zhì)控齊抓共管,,移動護(hù)理質(zhì)量

21、,提供后臺統(tǒng)計數(shù)據(jù),隨機時間內(nèi)回顧性檢查,定期組織現(xiàn)場檢查,增加護(hù)理質(zhì)控模塊,,,,可查看全院/各病區(qū)醫(yī)囑未執(zhí)行率,各病區(qū)醫(yī)囑未執(zhí)行詳情（權(quán)限）,,醫(yī)囑分類,可查看全院/各病區(qū)跌倒高危評估情況,,可查看全院/各病區(qū)壓瘡高危評估情況,,可查看全院/各病區(qū)檢驗執(zhí)行詳情,,實現(xiàn)檢驗全過程追蹤、可追溯,形成移動護(hù)理質(zhì)量控制閉環(huán)管理,,,,,分析原因，積極整改規(guī)范行為，優(yōu)化流程,三方質(zhì)控,信息支持,績效考核,有效流程標(biāo)準(zhǔn)化：,,十 大