護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析

1、,護(hù)理程序在臨床護(hù)理中應(yīng)用案例分析,,內(nèi)容簡介,一、護(hù)理程序在護(hù)理工作中的應(yīng)用價值,使護(hù)理人員擺脫了過去多年來形成的醫(yī)囑加常規(guī)的被動工作局面幫助護(hù)士有效地利用時間和資源能促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)作，從而創(chuàng)造出一種和諧的工作氛圍 有利于護(hù)士明確自己的職責(zé)范圍和標(biāo)準(zhǔn),診斷,計(jì)劃,實(shí)施,評價,評估,,,,,,二、護(hù)理程序基本步驟,三、護(hù)理程序的特征,案例總結(jié),評估：時間、自行車、路程等 診斷：可能無法按時上班 計(jì)劃：打電話、求助別

2、人等 實(shí)施： 評價：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)嗎？有效解決問題？措施 無效？等,護(hù)理程序分五個基本步驟即：,三、護(hù)理程序在臨床護(hù)理中的應(yīng)用,（一）評估是護(hù)理程序非常關(guān)鍵的一步，直接影響到護(hù)理計(jì)劃的制定、措施的實(shí)施及護(hù)理效果包括：收集資料、整理資料、分析資料 評估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。

3、同時也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。,護(hù)理評估,評估既要有重點(diǎn)，也不可忽視一般資料的收集，才有可能制定適合患者的個性化護(hù)理計(jì)劃。肝硬化失代償期患者消瘦、臥床：壓瘡—加厚床墊視力障礙：防跌倒—陪伴、呼叫器,案例2：血糖高患者的處理,夜班晨會報告+10床空腹血糖16.9mmol/l，護(hù)士長帶領(lǐng)夜班追查原因，詢問患者。問：你今早空腹血糖高，知道是什么原因嗎？答：沒打胰島素。

4、問：為何沒打胰島素？答：早上沒勁，懶得喊護(hù)士打。問：為何沒勁？答：晚上沒睡好。問：為何沒睡好？答：腹痛厲害。問：告訴護(hù)士了嗎？答：沒有。問：為什么沒告訴護(hù)士呢？答：……,處理方法,與醫(yī)生溝通：夜間增注鹽酸布桂嗪75mg囑護(hù)士：關(guān)注患者睡眠，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛劑的使用結(jié)果：次日患者訴睡眠較好，精神狀態(tài)較前好，血糖6.9mmol/l啟示：評估不可就事論事，只看事物的表面,充分評估執(zhí)行醫(yī)囑不盲目,案例3：護(hù)士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床

5、 王× 10％葡萄糖注射液500ml 靜脈滴入”時突然想到：“他要輸10％GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩天他好像一直用的是生理鹽水。我該不會記錯吧？我還是去看看病歷……是挺高的呀……會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？……不管怎么樣，我得去問問?！?案例4：雙上肢血壓不一致,一位70多歲的男性患者，一位老師帶了一個學(xué)生去給患者測血壓，當(dāng)時正好有一個病人需要處理，老師就沒有跟過去了，學(xué)生測了以后，老師就問學(xué)生，

6、患者血壓有多高，學(xué)生回答160/90mmHg，這個老師非常認(rèn)真負(fù)責(zé)，因?yàn)樗?dāng)時不在，所以她就給病人重新測了一個血壓，血壓是110/70mmHg，她想，我跟學(xué)生測的為什么會相差這么大呢？她問學(xué)生剛才測的是哪一側(cè)，于是她重測了學(xué)生測的那一側(cè)，這個時候，老師與學(xué)生所測的血壓是一樣的，說明是患者兩側(cè)血壓相差較大。正常情況下，左右側(cè)會稍稍有些差距，但不會相差這么大，于是老師立即把這個信息告訴了醫(yī)師，因?yàn)樵?jīng)聽別的科講過一個鎖骨下動脈栓塞，于是提議

7、做血管造影，最后證實(shí)了患者的血管栓塞。,（二）護(hù)理診斷,1、目的確定患者現(xiàn)存的或潛在的對健康問題的反應(yīng)確定引起上述反應(yīng)的原因明確護(hù)理的職責(zé)范圍制定護(hù)理計(jì)劃,形成對問題的描述,三部分陳述法 ——PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷體溫過高：T 39℃面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān),分析相關(guān)因素時注意,相關(guān)因素應(yīng)該是

8、客觀存在的，不能是理論上的，更不能把責(zé)任強(qiáng)拿到了護(hù)士身上。案例5：窒息與導(dǎo)管移位和脫出有關(guān) 相關(guān)因素：氣管導(dǎo)管固定不穩(wěn)妥；固定導(dǎo)管膠布受患者口鼻分泌物浸濕后未及時更換；患者煩躁不安；缺乏對患者的有效約束。,形成對問題的描述,二部分陳述法——PE公式有受傷的危險：與頭暈有關(guān)用于“潛在的”的護(hù)理診斷,4、作出護(hù)理診斷時的注意事項(xiàng),護(hù)理診斷要避免價值判斷：進(jìn)行護(hù)理診斷是為了幫助病人，而不是批評病人。如衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān)。

9、一個護(hù)理診斷只針對一個具體問題避免使用易引起法律糾紛的詞句如皮膚完整性受損：與護(hù)士未定時給病人翻身有關(guān),4、作出護(hù)理診斷時的注意事項(xiàng),勿將護(hù)理措施當(dāng)做問題如補(bǔ)液：與發(fā)熱有關(guān)護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。,（三）計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃（Nur

10、sing care Plan）是一個系統(tǒng)地擬定護(hù)理方法的過程。目的：確定病人的護(hù)理重點(diǎn)和目標(biāo)以及護(hù)士將要實(shí)施的護(hù)理措施。設(shè)計(jì)如何滿足護(hù)理對象的需要，維持和促進(jìn)護(hù)理對象的功能和促進(jìn)病人康復(fù)的動態(tài)決策過程。,（四）實(shí)施,是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。1、選擇護(hù)理措施之原則應(yīng)以去除護(hù)理診斷的相關(guān)因素為導(dǎo)向降低減少鑒定性特征為導(dǎo)向增加護(hù)理對象舒適為導(dǎo)向預(yù)防可能產(chǎn)生的合并癥,案例6,晚間值班的趙護(hù)士發(fā)現(xiàn)某患者熄燈3

11、小時后仍在床上翻來覆去睡不著，如何提出解決問題的具體方案？,找出相關(guān)因素,睡眠的影響因素：生理、心理、環(huán)境、藥物,思想負(fù)擔(dān)過重？,環(huán)境？,疼痛？,尋找導(dǎo)致睡眠困難的原因,患者在服用利尿劑一天兩次，第一次是在12：00(上午輸液不斷上廁所）第二次改在晚8點(diǎn),制定實(shí)施方案,調(diào)整利尿劑服用時間：第一次由中午12：00調(diào)到早上7：00第二次由晚8點(diǎn)調(diào)到下午4點(diǎn),評價和反饋,夜間入廁次數(shù)減少晨起患者精神狀態(tài)較好,（五）評價,評價的基礎(chǔ)是

12、評估：只有評估獲得真實(shí)全面的資料，才能開始有效的評價比較資料與目標(biāo)并做出判斷 修訂護(hù)理計(jì)劃： 停止、修訂、刪除、增加,,案例8：霧化吸入窒息的思考,患者男性，84歲，因咳嗽無力、痰液粘稠醫(yī)囑予氧氣霧化吸入，某天護(hù)士在為其行霧化吸入過程中，患者血氧飽和度驟降至78%，口唇、面色紫紺、大汗淋漓，護(hù)士立即停吸，迅速取床頭備用中心吸痰器吸痰，吸出黃色粘稠痰液約20ml，患者紫紺消退，待患者癥狀緩解后，護(hù)士予翻身拍背，再次咳出粘稠痰液50ml

13、。評估：高齡（84歲）、咳嗽無力、痰液粘稠診斷：清理呼吸道無效、有窒息的危險計(jì)劃：排出痰液，不發(fā)生窒息或發(fā)生窒息時處理及時措施：備吸痰器、霧化吸入時護(hù)士陪伴評價：排痰有效，發(fā)生窒息時第一時間處理，患者安全,小結(jié),護(hù)理程序?yàn)樽o(hù)理行為提供了正確的解決問題的方法?！　∽o(hù)理程序不應(yīng)只局限于護(hù)理工作的某個環(huán)節(jié)，應(yīng)在對病人護(hù)理的全過程都運(yùn)用護(hù)理程序來規(guī)范我們的護(hù)理行為，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向護(hù)理服務(wù)提出