殘聯(lián)學(xué)習(xí)班吞咽評(píng)

1、吞咽功能障礙評(píng)估治療,吉林大學(xué)第一醫(yī)院 陳晶,病例一,祝XX,女，53歲，緣于入院前18天無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，表現(xiàn)右上肢不能持物、右下肢不能行走，伴言語不能、意識(shí)模糊。家屬急送至“汽車廠醫(yī)院”，途中患者嘔吐，呈非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物伴嗆咳。急檢頭CT示“左側(cè)基底節(jié)出血”，遂入該院并于發(fā)病后2小時(shí)急診行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”，給予脫水降顱壓、改善循環(huán)、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。患者現(xiàn)意識(shí)清醒

2、，右側(cè)肢體無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，言語困難，飲水嗆咳，為求系統(tǒng)康復(fù)治療轉(zhuǎn)至我院，現(xiàn)患者鼻飼飲食，飲水嗆咳嚴(yán)重，可緩慢進(jìn)食冰酸奶約10ml，未見嗆咳。右側(cè)肢體完全癱瘓，肌張力降低。,病例二,張XX,男，24歲該患4月前因顱腦損傷致意識(shí)障礙于長春市中醫(yī)學(xué)院行腦室腹腔分流術(shù)及對(duì)癥治療（具體治療不詳），患者術(shù)后四肢不能動(dòng)，呼喊無反應(yīng)，生病體征平穩(wěn)后行康復(fù)物理治療1個(gè)半月，治療中患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，遂前往北京武警醫(yī)院進(jìn)一步診治，行相關(guān)檢查后于半月余前行“腦室腹

3、腔分流術(shù)”，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，為求進(jìn)一步系統(tǒng)康復(fù)物理治療，來我院就診?，F(xiàn)醒狀昏迷狀態(tài)，雙眼右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射消失，留置胃管，咬肌張力增高，張口困難，磨牙嚴(yán)重，飲水無嗆咳，但有含飲，刺激下吞咽噴濺，余查體不合作，雙手可自行伸展、抓握，雙下肢偶有屈曲。，病程中間斷性肢體抽搐。,病例三,高大，男，72歲，因“頭暈7天，加重伴雙下肢活動(dòng)不靈1天”，于2014年4月1日入我院神經(jīng)內(nèi)科，臨床診斷為腔隙性腦梗死、急性

4、延髓右后側(cè)梗死、腦動(dòng)脈狹窄、糖尿病、高脂血癥、給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療。于2014年5月5日轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療，現(xiàn)患者鼻飼飲食，吞咽無力，咽部咯噎感，咳嗽，咳痰，咽部分泌物增多，可飲少量水，偶有嗆咳，酸奶等濃流質(zhì)咽下不能，有嚴(yán)重的鼻及口腔反流，鋇餐造影可見大量咽部滯留。左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)及跟膝脛實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，以右側(cè)為著 ，體位轉(zhuǎn)換靈活，步態(tài)及雙手功能基本正常。,,吞咽的解剖及生理過程

5、吞咽過程的分期及障礙表現(xiàn)吞咽障礙患者接診流程吞咽功能評(píng)定吞咽障礙的治療,吞咽相關(guān)解剖與生理,,肌肉：口、咽、喉、食管---55塊肌神經(jīng)：5對(duì)顱神經(jīng)、2對(duì)頸神經(jīng)調(diào)控：位于腦干及大腦皮層的2個(gè)中樞,Fig 1.鼻腔、口腔、咽和喉的正中矢狀斷,7,,·上咽：后鼻孔上端至懸雍垂根部間的區(qū)域。·中咽：上接上咽，下在舌骨高度接下咽，向前在口峽處通口腔。·下咽：從會(huì)厭向下，在環(huán)狀軟骨后部通食道

6、。,8,頰?。╞uccinator，面神經(jīng)支配）: 一對(duì)頰肌緊貼口腔側(cè)壁，可以外拉口角，使唇、頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮，與口輪匝?。╫rbicularis）共同作用，能作吹口哨的動(dòng)作。,,與吞咽有關(guān)的面部肌肉：,9,,咬肌(masseter，三叉神經(jīng)) 收縮時(shí)上提下頜骨，參與咀嚼。顳肌(temporalis，三叉神經(jīng))使下頜上提，后部纖維使下頜骨向后。,10,,翼內(nèi)肌(medial pterygoid，三叉神經(jīng)) 收縮時(shí)上提下頜

7、骨，并使其向前運(yùn)動(dòng)。翼外肌(lateral pterygoid，三叉神經(jīng)) 收縮時(shí)拉下頜關(guān)節(jié)盤，作張口運(yùn)動(dòng)。一側(cè)作用時(shí)，使下頜移向?qū)?cè)。,11,二腹?。╠igastric，前腹：三叉神經(jīng)，后腹：面神經(jīng)）有前后二腹。作用降下頜骨，上提舌骨。下頜舌骨?。╩ylohyoid，三叉神經(jīng)）作用上提舌骨。莖突舌骨?。╯tylohyoid，面神經(jīng)）作用上提舌骨。頦舌骨?。╣eniohyoid，第1頸神經(jīng)前支）作用上提舌骨。,吞咽時(shí)，下頜骨固定

8、，舌骨上肌群收縮，上提舌骨，使舌升高，推擠食團(tuán)入咽，并關(guān)閉咽峽。,12,舌外?。浩鹩谏嘀車鞴?，止于舌內(nèi)，有舌骨舌肌、莖突舌肌、頦舌肌，收縮時(shí)可改變舌的位置。兩側(cè)頦舌?。╣enioglossus）同時(shí)收縮，伸舌；單側(cè)收縮可使舌尖伸向?qū)?cè)。 舌內(nèi)肌:改變舌的形狀.,13,咽縮肌包括咽上、中、下縮肌三部分，自上而下依次疊瓦狀排列，吞咽時(shí)咽縮肌向咽腔中部收縮，自上而下封閉咽腔，將食團(tuán)推向食管,14,環(huán)咽肌,即食管上括約肌，位于食

9、管開口處，為環(huán)形的骨骼肌，形成食管的第一個(gè)狹窄。該肌在靜息狀態(tài)下處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)，防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入。當(dāng)吞咽時(shí)，由于食管開口前壁附著在喉的后壁上，當(dāng)喉向前上方運(yùn)動(dòng)時(shí)，牽拉該肌放松，食管入口打開，食團(tuán)進(jìn)入食管。,與吞咽有關(guān)的神經(jīng)中樞,皮質(zhì)高級(jí)中樞，啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽 傳入傳出神經(jīng)，包括腦神經(jīng)的感覺傳入和運(yùn)動(dòng)傳出,Fig 2.感覺核團(tuán)和運(yùn)動(dòng)核團(tuán),Fig 3.網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),皮質(zhì)吞咽中樞部位及功能,

10、人類皮質(zhì)吞咽中樞有多個(gè)腦區(qū)功能性磁共振成像fMRI：扣帶前回、中央回皮質(zhì)、島葉前部和Fig4.4.運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)目前吞咽皮質(zhì)中樞主要集中在Fig4.6.初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)/運(yùn)動(dòng)前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū)其中最為穩(wěn)定的是Fig4.6.初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)皮質(zhì)吞咽中樞的作用是啟動(dòng)吞咽和控制口腔階段與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式，通過調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調(diào)節(jié)其功能,Fig 4. 1.主要運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，2.腦島，3.尾狀

11、核，4.運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)，5.丘腦，6.初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)(圖片說明：功能性磁共振成像資料(黃到橘色)疊在數(shù)人平均而得的腦部解剖影像(灰階)上方，顯示出受外界刺激時(shí)的腦部活化區(qū)域。),大腦皮質(zhì)的機(jī)能定位,,Fig 5.軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)：中央前回和中央旁小葉前部(4、6區(qū)),,,軀體感覺區(qū),Fig 6.軀體感覺區(qū)：中央后回和中央旁小葉后部(3、1、2區(qū)),腦干吞咽中樞模式發(fā)生器（CPG）,Central Pattern Generator，CPG

12、部位：吞咽運(yùn)動(dòng)興奮沖動(dòng)來自延髓CPGs作用：·產(chǎn)生節(jié)律運(yùn)動(dòng)神經(jīng)環(huán)路·興奮或抑制信號(hào)傳導(dǎo)·調(diào)整咽部反射性活動(dòng)與模式化順序運(yùn)動(dòng),Fig 6.腦干吞咽中樞模式發(fā)生器,延髓CPGs,延髓吞咽中樞是一個(gè)功能性神經(jīng)元群，相互之間有機(jī)聯(lián)系,Fig 7.延髓背側(cè)面,,腦神經(jīng)核機(jī)能成分,,Fig 8.特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核,,腦神經(jīng)與吞咽功能,迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會(huì)厭反折下咽

13、部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的關(guān)鍵因素三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配咀嚼肌面神經(jīng)核支配唇和表情肌舌下神經(jīng)支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌,Fig 9.副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)走形,面神經(jīng)（VII）facial n.,Fig 10.面神經(jīng),舌咽神經(jīng)（IX）glossopharyngeal n.,,Fig 11.舌咽神經(jīng),舌下神經(jīng)hypoglossal n.,

14、,Fig 12.舌下神經(jīng),吞咽過程,,,,口腔準(zhǔn)備期/口腔期,Description of the contents,Description of the contents,咽期,食管期,Description of the contents,根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)過的解剖部位，將吞咽全過程分為：,28,29,,30,,口腔準(zhǔn)備期障礙的表現(xiàn),唇（口輪匝?。目诮锹┏隽飨杨a肌食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留軟腭提前誤吸,Fig19

15、. 口腔骨骼矢狀斷,口腔期障礙的表現(xiàn),舌肌功能障礙食團(tuán)形成障礙食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動(dòng)不能吞咽延遲口內(nèi)食物殘留,Fig19. 口腔骨骼矢狀斷,咽期障礙的表現(xiàn),喉結(jié)構(gòu)上提前旋不能或不充分或延遲無效吞咽環(huán)咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽,會(huì)厭返折、喉口關(guān)閉、聲門關(guān)閉不全誤吸音質(zhì)變化咽肌收縮食物滯留、重復(fù)吞咽軟腭與咽后壁封閉障礙鼻反流,34,,會(huì)厭谷,35,喉部兩側(cè)、食道通道

16、處，會(huì)厭與甲狀軟骨間的溝為梨狀隱窩,,36,,,誤咽的三種類型,37,,小結(jié),吞咽是一種典型的、復(fù)雜的反射動(dòng)作，它有一連串的按順序發(fā)生的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)由一系列的活動(dòng)過程組成，前一環(huán)節(jié)的活動(dòng)又可引起后一環(huán)節(jié)的活動(dòng)。感受器 位于軟腭、咽后壁、會(huì)厭和食管等處傳入神經(jīng) 包括來自軟腭（第5、9對(duì)）、咽后壁（第9對(duì)）、會(huì)厭（第10對(duì)）和食管（第10對(duì)腦神經(jīng)）等處的傳入纖維?；局袠?位于延髓傳出神經(jīng) 在第5、9、10、11、12對(duì)腦神經(jīng)

17、效應(yīng)器官 舌、喉、咽部肌肉、食管等從吞咽開始至食物到達(dá)賁門所需的時(shí)間，與食物的性狀及人體的體位有關(guān)。液體食物需3~4s，糊狀食物約5s，固體食物較慢，需6~8s,一般不超過15s。,吞咽障礙,,,食品輸送障礙,吸入性肺炎,肺部感染,肌肉功能不良,營養(yǎng)不良,dysphagia,由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，產(chǎn)生的進(jìn)食困難。,管理流程---篩查、評(píng)估、治療、再評(píng)估、出院指導(dǎo),篩查,（1）任意程度的意識(shí)水平下降

18、；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽；（5）限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在 吉大一院康復(fù)中心吞咽障礙問診篩查表.doc,臨床診斷,正常吞咽：流暢、協(xié)調(diào)異常吞咽：食物滯留于口腔中 飲水嗆咳 流口水或痰多 咽部有異物感等 吞咽時(shí)食物倒流入鼻腔或口腔 原因不

19、明的發(fā)熱或吸入性肺炎 進(jìn)食后聲音嘶啞或突發(fā)呼吸困難等,評(píng)估,評(píng)估的三項(xiàng)內(nèi)容：病史、觀察進(jìn)餐情況、體格檢查病史及主訴意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射攝食評(píng)估：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復(fù)方法和各種補(bǔ)償性策略的效果臨床評(píng)估表（修改）.doc,吞咽評(píng)定實(shí)際操作,攝食評(píng)估------試驗(yàn)

20、性吞咽,食物要從易到難依次給以:? 從試驗(yàn)性食物開始 如ice chips 量 －－從小量開始，容易控制 溫度－－能增加意識(shí)覺醒；能促進(jìn)吞咽? 避開患者的問題所在 比如: 患者主訴飲水時(shí)咳嗽或噎塞，則試驗(yàn)時(shí)不要從一杯水開始。,攝食評(píng)估------試驗(yàn)性吞咽,口征象 ?觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎 ?舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲 ?不能咀嚼 ?口內(nèi)殘留 ?分次吞

21、咽 ?仰頭吞咽,每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù) ? 記錄喉提升次數(shù) （正常:每勺食團(tuán)吞咽一到兩次）,攝食評(píng)估------試驗(yàn)性吞咽,咽征象? 吞咽啟動(dòng)的時(shí)間/速度 無咀嚼動(dòng)作:從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提 有咀嚼動(dòng)作:從咀嚼停止到喉上提?喉上提的幅度?用力吞咽?咽下困難氣道征象 ?濕性嘶啞發(fā)音?吞咽食物/液體后同時(shí)出現(xiàn)的咳嗽?發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動(dòng)作,48,①反復(fù)唾液吞咽測試 （repet

22、itive saliva swallowing test, RSST） 吞咽功能的要素是吞咽反射的引發(fā)和吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。吞咽反射的引發(fā)，可由喉部上抬運(yùn)動(dòng)來判斷。 反復(fù)唾液吞咽測試是一種測定隨意性反射引發(fā)性的方法。,49,反復(fù)唾液吞咽測試的具體操作a.患者坐位，臥床者應(yīng)采取放松體位。b.檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，確認(rèn)喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)，越過手指，向前上方移動(dòng)，其下降時(shí)刻即為吞咽完成的時(shí)刻。,50,c.觀察30秒

23、，觸診確認(rèn)的吞咽次數(shù)作為觀察值。注意:是否在喉結(jié)、舌骨還未充分向前上方移動(dòng)就已下降。當(dāng)被檢查者口腔干燥無法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者30秒內(nèi)能作3次即可。,飲水試驗(yàn),飲水試驗(yàn)（日本學(xué)者洼田提出）靈敏度為42%~92%，特異度為9%~91%。具體操作：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水過程，并記錄飲水所用時(shí)間。,飲水試驗(yàn),一般可分為下列5種情況：a.一飲而

24、盡，無嗆咳；b.兩次以上喝完，無嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.兩次以上喝完，有嗆咳； e.嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判斷： ①正常：a，5s之內(nèi)喝完； ②可疑：a，5s以上喝完、b； ③異常：c、d、e。,評(píng)估不能完全滿足需要,,究竟哪個(gè)吞咽成分異常？,吞咽X線熒光透視檢查,video floroscopic swallowing s

25、tudy,VFSS該檢查能在透視下觀察患者吞咽液體、濃湯、糊狀等不同黏稠度的由鋇劑或碘水包裹的食團(tuán)和不同容積的食團(tuán)的情況,并通過從側(cè)位及前后位成像對(duì)吞咽的不同階段進(jìn)行評(píng)估，被稱為診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機(jī)制的“金標(biāo)準(zhǔn)”,Fig21. VFSS,吞咽障礙VFSS表現(xiàn),滯留(pooling)： 吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況 殘留(residuals)：吞咽完成后，內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spil

26、lage)：在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積發(fā)生溢出時(shí)序及協(xié)調(diào)性 (timing and coordination)：反應(yīng)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間, 嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲漏(aspiration ,penetration)：滲漏: 食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸: 食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道 、肺環(huán)咽肌功能障礙 (cricopharyngeus dysfunction) ：不全開放、完

27、全不開放,纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查,fiberopticendoscopic examination of swallowing, FEES該檢查使用光纖內(nèi)鏡經(jīng)過口腔或鼻腔,能夠直觀地獲得吞咽過程中的解剖、咽部結(jié)構(gòu)的活動(dòng)性和感覺障礙等信息。FEES能夠敏感地檢測腭的功能、聲襞的活動(dòng)度和開合、吞咽后殘留的程度和位置以及咽喉部的感覺。FEES能準(zhǔn)確地檢測吞咽前和吞咽后的誤吸,而吞咽時(shí)的誤吸則使用VFSS觀察最直觀。并且,它通過熒光屏提供的

28、圖像資料,還可對(duì)患者進(jìn)行生物反饋治療。,Fig22. FEES,脈沖血氧定量法,pulse oximetry無創(chuàng)性 一般以血氧飽和度基線水平下降2%作為誤吸的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，而敏感性和特異性最高的檢查方法是將脈沖血氧定量法與床邊吞咽篩查法聯(lián)合應(yīng)用,敏感性可達(dá)73%-100%，特異性達(dá)62%-76%。,測壓檢查,高分辨率固態(tài)壓力測量主要用于咽、食管壓力測定。利用變化檢測位置既有壓力輸出改變的特點(diǎn)，評(píng)估食團(tuán)通過的速度、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與方向，可以

29、用來評(píng)估咽和食管腔運(yùn)動(dòng)、壓力和協(xié)調(diào)性質(zhì)與量化靜態(tài)和動(dòng)態(tài)變化，比較準(zhǔn)確的反應(yīng)吞咽功能狀態(tài)進(jìn)一步量化環(huán)咽肌的壓力變化 與不同食團(tuán)形狀與體積的關(guān)系精確評(píng)估 環(huán)咽肌失弛緩治療療效評(píng)估咽腔器質(zhì)性病變 代償性手段的可行性,Fig23. UES測壓,表面肌電圖,Surface electromyography，sEMGsEMG作為一種無創(chuàng)評(píng)估和篩查正常吞咽和吞咽障礙的手段，可檢測咽期吞咽過程中舌骨上抬和喉上抬相關(guān)

30、肌群的功能狀態(tài)正常成人咽期吞咽相關(guān)肌群的肌電活動(dòng)持續(xù)時(shí)間與年齡正相關(guān)，平均振幅與年齡無關(guān)而與吞咽模式有關(guān)，過量吞咽時(shí)肌電活動(dòng)平均振幅幅值更高吞咽障礙患者肌電活動(dòng)平均時(shí)間更長，平均振幅幅值更高,Fig24. sEMG,制訂治療計(jì)劃,,,,,,,,,,,,,,,,描述患者,技術(shù) 與方法,目標(biāo),以評(píng)估成分為基礎(chǔ)制訂治療計(jì)劃,患者,神經(jīng)性吞咽障礙患者呈非漸進(jìn)性存在殘留、誤吸,使用VitalStim吞咽治療儀,與僅使用門德爾松手法

31、比較,改善治療的功能結(jié)局 降低治療次數(shù),面對(duì)患者后，首先羅列出問題，特別是需要優(yōu)先解決的問題,技術(shù),方法,目標(biāo),與治療計(jì)劃有關(guān)的臨床問題,治療計(jì)劃框架,并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復(fù)手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水或大量誤吸，則應(yīng)該采取胃腸營養(yǎng)（胃造瘺術(shù)、鼻飼）,,,,,,,代償性方法：改變食物通過的途徑或方向來減輕吞咽困難的癥狀,直接方法：適用于處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，

32、少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出的患者,間接方法：提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力，腦卒中急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的準(zhǔn)備訓(xùn)練,吞咽障礙的非手術(shù)治療---康復(fù)技術(shù),間接方法-唇的訓(xùn)練,縮唇訓(xùn)練。唇交替協(xié)調(diào)訓(xùn)練吹泡泡練習(xí)發(fā)音練習(xí)輔助刺激訓(xùn)練口輪匝肌牽伸,間接方法-頰的訓(xùn)練,被動(dòng)輔助訓(xùn)練主動(dòng)對(duì)鏡訓(xùn)練Rood手法運(yùn)用主動(dòng)抗阻牽伸,間接方法-舌的訓(xùn)練,舌牽伸按摩舌主被動(dòng)訓(xùn)練彈舌訓(xùn)練舌抗阻Rood刺激法舌控

33、制法,間接方法-軟腭的訓(xùn)練,令患者發(fā)“啊”音，g、k、h音?；蛘吡罨颊呱仙碜保^水平前伸，使頜下肌群伸展，然后在頜下施加向上的阻力，囑患者邊低頭抵抗阻力邊發(fā)輔音“g, k, h”的發(fā)音訓(xùn)練。拉長的“嗯”并加強(qiáng)后鼻音部分，也可訓(xùn)練軟腭的功能。,間接方法-咀嚼肌的訓(xùn)練,1牽張方法：小心將軟硬適中的物體插入患者切齒間令其咬住，逐漸牽張下頜關(guān)節(jié)使其張口，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等；2輕柔按摩咬肌，可降低肌緊張。注意用力要小，動(dòng)作輕柔，否則可能

34、會(huì)加重肌肉痙攣。,間接方法-咽肌無力,假聲訓(xùn)練；發(fā)“hawk”音，最后的“k”加重發(fā)音，或修正的Valsalva動(dòng)作（即“k”發(fā)音動(dòng)作，并持續(xù)幾秒），可明顯的激活上咽縮肌。另外，可令患者做反復(fù)的空吞咽動(dòng)作，或者有一定吞咽功能時(shí)反復(fù)吞咽少量水也可增加咽肌力量。經(jīng)皮電刺激治療。同時(shí)注意經(jīng)皮電刺激的適應(yīng)癥和禁忌癥。,間接方法-聲帶功能減弱,喉上提肌群訓(xùn)練盡量抬高舌背向上吸抵硬腭，或者發(fā)輔音g、k、ch，或者發(fā)“哦-啊”“咿-哦”的音，

35、通過音調(diào)變化使喉部進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。經(jīng)皮電刺激治療,間接方法-聲帶功能減弱,鼓勵(lì)患者做清嗓動(dòng)作；經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動(dòng)作；練習(xí)發(fā)元音聲母“a”，盡量發(fā)長音，重復(fù)數(shù)次，然后屏氣5秒后咳嗽。屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動(dòng)作等。,間接方法-吞咽反射延遲,冷

36、刺激治療刺激、按摩下頜下方的皮膚即通過吞咽肌群的感覺誘發(fā)吞咽反射舌控制法反復(fù)的空吞咽訓(xùn)練用冰勺柄或喉鏡刺激舌體也可促進(jìn)吞咽反射的快速觸發(fā)。,間接方法-聲門上吞咽,也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)

37、。,間接方法-門德爾松法,用于吞咽時(shí)自主的延長并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時(shí)間。,喉結(jié)初始位置,,,喉結(jié)抬高,代償方法,代償性方法確定之前，必須經(jīng)過全面的臨床評(píng)估（D）轉(zhuǎn)頭方法點(diǎn)頭樣吞咽下頜下降姿勢(shì)空吞咽與交

38、互吞咽,直接方法,進(jìn)食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位進(jìn)食器具勺子吸管杯子食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過咽及食道時(shí)容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐桃罐頭稠的食物較為安全,進(jìn)餐注意事項(xiàng),一口量及幫助飲食：只要有可能就讓患者自己進(jìn)食。原則上食團(tuán)入口位置應(yīng)利于舌的感覺與傳送。勺子入口后，堅(jiān)定地在舌前三分之一向下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出，

39、立即閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽進(jìn)餐環(huán)境：急救條件（如吸引器、具備急救知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員）進(jìn)食環(huán)境應(yīng)安靜整潔進(jìn)食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是為了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用帶有切口的紙杯子，使用時(shí)有助于防止頸部過于伸展。還可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔內(nèi)食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)以及提高患者自己進(jìn)食的能力。,吞咽訓(xùn)練--實(shí)際操作,81,訓(xùn) 練 模 式,,,,,,,,清潔口腔,2~3分鐘,,基礎(chǔ)訓(xùn)練,5分鐘,攝食訓(xùn)練,1