卒中與卒中樣發(fā)作的診斷與鑒別

1、卒中與卒中樣發(fā)作的診斷策略（ Stroke and Stroke Mimics）,卒中的定義,腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致突發(fā)的、局限性腦功能缺損的臨床綜合征。卒中樣發(fā)作：如低血糖等。,,卒中診斷的難點(diǎn)1,卒中的病因動(dòng)脈硬化 高凝狀態(tài)（蛋白S、C缺乏癥）栓塞 血液系統(tǒng)疾病血管炎 避孕藥炎癥 等,卒中診斷的難點(diǎn)2,

2、癥狀復(fù)雜、多變前循環(huán)偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、視力障礙、突發(fā)精神失常。后循環(huán)眩暈、構(gòu)音障礙、叉性癱或感覺(jué)障礙、四肢無(wú)力、偏盲、全面性遺忘癥等,卒中診斷的難點(diǎn)3,卒中樣發(fā)作線粒體腦病血栓性血小板減少性紫殿橋本腦病多發(fā)性硬化低血糖等,卒中與卒中樣發(fā)作診斷策略,,卒中診斷策略卒中樣發(fā)作,缺血性卒中的診斷策略,缺血性卒中的診斷及鑒別缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素,缺血性卒中的診斷策略,缺血性卒中

3、的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,病例分析1,突發(fā)頭暈伴四肢無(wú)力、暈倒3小時(shí)入院。頭顱CT未見(jiàn)異常。入院后病情迅速惡化，昏迷并出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，氣管插管后。給溶栓治療。病情無(wú)好轉(zhuǎn)。,既往有糖尿病史。會(huì)診后化驗(yàn)血糖:1.6mmol/L提示：入院后一定要按腦梗死常規(guī)檢查后方能處理。,病例分析2,患者周靜，女，22歲，未婚，廣東河源市籍。因左側(cè)肢體乏力6

4、天，麻木4天入院。入院情況：患者于2006-08-03無(wú)明顯誘因自覺(jué)左側(cè)肢體乏力，2天后肢體乏力癥狀加重，并伴有同側(cè)肢體麻木，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，頭顱CT檢查：腔隙性梗塞灶。入院查體：一般情況好，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢及雙下肢肌力5級(jí)-，左上肢及雙下肢腱反射（+++），左下肢輕癱試驗(yàn)（+），雙下肢髕陣攣、踝陣攣（+），左側(cè)雙劃征及巴氏征（+），右側(cè)雙劃征（+），巴氏征（－）。,頭MRI和MRA,多發(fā)性硬化,腦梗死診斷的臨床及影

5、像學(xué),詳細(xì)、準(zhǔn)確病史、核心癥狀符合血管閉塞綜合征候群癥狀體征影像病灶是否符合血管分布 血管解剖學(xué)基礎(chǔ) 剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學(xué)知識(shí),腦梗死診斷的臨床及影像學(xué),核心臨床特點(diǎn) 突然起病。 局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。 前循環(huán)癥狀：如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、 失語(yǔ)等。 后循環(huán)癥狀：眩暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)、構(gòu)音不清、飲水嗆咳等。,腦梗死診斷的臨床及影像學(xué),核心癥狀符合血管閉

6、塞綜合征候群癥狀體征是否符合血管分布 血管解剖學(xué)基礎(chǔ) 剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學(xué)知識(shí),病 例,男性，46歲。主因眩暈伴嘔吐1天。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮腦供血不足，頭顱MR未見(jiàn)異常。會(huì)診發(fā)現(xiàn)：神清，右眼裂小，右瞳孔小，右顏面無(wú)汗。右側(cè)咽反射弱。右側(cè)肢體指鼻不準(zhǔn)，右眼膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)。右面及左側(cè)肢體感覺(jué)減退。四肢肌力正常。病理征陰性。,5. 小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征,延髓背外側(cè)(Wall

7、enberg)綜合征--腦干梗死最常見(jiàn)類型 眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損),腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),,,眩暈,交叉性感覺(jué)障礙,吞咽困難,共濟(jì)失調(diào),霍納氏征,腦梗死診斷的臨床及影像學(xué),核心癥狀符合血管閉塞綜合征候群癥狀體征是否符

8、合血管分布 血管解剖學(xué)基礎(chǔ) 剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學(xué)知識(shí),影像學(xué)判讀基礎(chǔ),是否符合血管分布 血管解剖學(xué)基礎(chǔ) 剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病 影像學(xué)知識(shí),腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng),圖8-1 腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬 化好發(fā)部位),剖面解剖與血供,剖面解剖與血供,剖面解剖與血

9、供,病 例1-腦炎與腦梗死,病例2-基底動(dòng)脈閉塞,MELAS與卒中,影像學(xué)判讀基礎(chǔ),是否符合血管分布 血管解剖學(xué)基礎(chǔ) 剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病 影像學(xué)知識(shí),頭顱CT,腦梗死早期CT表現(xiàn),腦梗死早期CT表現(xiàn),腦梗死CT的變化,急性期腦梗死,頭顱MRI-DWI,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中

10、-靜脈系統(tǒng)血栓,腦出血與梗塞及靜脈血栓的鑒別,女, 41歲. 頭痛, 嘔吐, 伴 精神失常, 智能減退1周,大腦大靜脈血栓形成,T1WI,T1WI,T1WI,DWI,DWI,onset,T2WI,T2WI,T2WI,CT,CT,,,,1月后MRI: 病灶顯著縮小, T1WI高信號(hào)&T2WI低信號(hào) --說(shuō)明出血,大腦大靜脈血栓形成,基底動(dòng)脈閉塞,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制

11、評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素,病因發(fā)病機(jī)制,CISS,Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無(wú)確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子

12、清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,病因分型—大動(dòng)脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化血栓形成-定義,所有都必須同時(shí)符合以下三項(xiàng)基本條件：與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動(dòng)脈外

13、無(wú)急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),卒中危險(xiǎn)因素定義：男性>45歲或女性>55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2) 動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3) 動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。,病例,病因分型—心源性,粥樣硬化

14、血栓形成,心源性,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性

15、狹窄或閉塞,雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危證據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。,,可能,心源性栓塞高危證據(jù)，無(wú)論何種類型的急性梗死（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型），尚未進(jìn)行顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變的血管影像學(xué)檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺

16、血性卒中/TIA。,后面有放大的,梗死面積往往比較大或多發(fā)累及前后循環(huán),病人有房顫,病史心電圖Holter,心源性栓塞的診斷,病例分析-1,女性，41歲，英文翻譯。主因發(fā)作性肢體麻木、無(wú)力2年于2005年8月就診。患者近兩年來(lái)多次出現(xiàn)肢體麻木、無(wú)力，時(shí)而左側(cè)，時(shí)而右側(cè)，每次癥狀持續(xù)1-7天，有時(shí)伴言語(yǔ)不利。曾到多家醫(yī)院就診，多次頭顱MRI檢查報(bào)告為“腦梗死”，曾服用阿司匹林、氯吡格雷、中藥等治療，未能提示有明顯效果。發(fā)病時(shí)無(wú)頭

17、痛、頭暈、視物不清等。既往：否認(rèn)高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病等病史。有頭痛病史，頭痛時(shí)不伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。無(wú)自然流產(chǎn)史。無(wú)煙酒嗜好。,查體,神志清楚，語(yǔ)言流利。顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，四肢肌力、感覺(jué)、反射正常。Bp 120/70mmHg(L)、125/70mmHg。頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈搏動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱有利，無(wú)異常搏動(dòng)感，頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、眼動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。,化驗(yàn)和輔助結(jié)果,hsCRP 0.6mg/LHDL1.54m

18、mol/LLDL 2.01mmol/LTG 1.34mmol/LESR15mm/hHCY8.1umol/L心電圖：正常胸片：正常,頭顱MRI,CE-MRA,頸動(dòng)脈Dupplex,卵圓孔未閉,卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）,成年人中約有20％~25％的卵圓孔不完全閉合 。矛盾栓塞，即靜脈系統(tǒng)的栓子通過(guò)動(dòng)靜脈系統(tǒng)之間的異常通道進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，造成動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。病源不明的卒中占所有卒中的10%～4

19、0%，病源不明的卒中多是PFO 引起。,病因分型—小/微血管病,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,小/微血管病,這里主要指常見(jiàn)原因的小血管病，不常見(jiàn)原因的小血管病歸類到其它原因中。根據(jù)不同的

20、病理改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動(dòng)脈玻璃樣變另一類是穿支主干的動(dòng)脈粥樣硬化,穿支主干粥樣硬化,微小動(dòng)脈玻璃樣變,150-300微米,30-150微米,微小動(dòng)脈玻璃樣變,必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<

21、50%但有易損斑塊證據(jù)） 。,微小動(dòng)脈玻璃樣變,肯定,很可能,同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。,同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。,,可能,直徑 1.5cm，無(wú)論是否存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。,腔梗,微小出血灶（梯度回旋-SWI）,,,

22、,小血管病的不同類型： 各型之間有相關(guān)性，但不等于一個(gè)病,彌漫白質(zhì)損害,,,,,穿支小動(dòng)脈粥樣硬化,必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性梗死灶； 至少有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）,穿

23、支小動(dòng)脈粥樣硬化,肯定,很可能,同時(shí)符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；,同時(shí)符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；,,可能,同時(shí)符合以下條件：直徑<1.5cm ；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；,,,CT腔梗,多發(fā)梗死灶,皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn),絕對(duì)不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔?！?病因分型—其他病因和原因不明

24、,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,其他病因,肯定,很可能,同時(shí)符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳

25、性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗(yàn)、腦脊液化驗(yàn)、動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見(jiàn)原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。,有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時(shí)間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，如心臟和動(dòng)脈手術(shù)、心血管介入治療,,可能,上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),煙霧病,,MRI可見(jiàn)多發(fā)性腔隙性腦梗死白質(zhì)灶性或彌漫性疏松顳極的長(zhǎng)T2信號(hào)Notch3基因突變,CADASIL-伴皮層下梗死和白質(zhì)腦病 顯性遺

26、傳性腦血管病,MRI檢查,大腦半球內(nèi)腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，早期類似MS的多發(fā)病灶，后期出現(xiàn)彌漫性損害對(duì)稱出現(xiàn)在外囊和顳葉前區(qū)白質(zhì)的長(zhǎng)T2信號(hào)病灶只出現(xiàn)在部分患者。,主要表現(xiàn),腦卒中是最常見(jiàn)首發(fā)和主要癥狀小中風(fēng)，腔隙性腦梗死。頭暈是國(guó)內(nèi)家系中常見(jiàn)的表現(xiàn)之一。認(rèn)知和精神障礙是第二常見(jiàn)癥狀進(jìn)行性加重或階梯樣進(jìn)展符合皮層下血管性癡呆的表現(xiàn)偏頭痛病史,GOM,典型病理改變是平滑肌細(xì)胞表面出現(xiàn)GOM,CADASIL,診斷依據(jù)如下:

27、①先證者與家系中有癥狀者均于中年前期發(fā)病;②呈典型的常染色體顯性遺傳規(guī)律;③臨床上以反復(fù)腦缺血發(fā)作和(或)癡呆為主要表現(xiàn),間或伴有抑郁障礙,無(wú)先兆型偏頭痛;④無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史;⑤MR I檢查:存在皮質(zhì)下廣泛白質(zhì)疏松和腦深部多發(fā)腔梗。對(duì)稱出現(xiàn)在外囊和顳葉前區(qū)白質(zhì)的長(zhǎng)T2信號(hào)。Notch3基因突變典型病理改變是平滑肌細(xì)胞表面出現(xiàn)GOM,病例,女性，35歲。因失語(yǔ)、命名困難2天入院?；颊哂?006年1月4日9點(diǎn)左右打

28、開(kāi)電腦時(shí)發(fā)現(xiàn)不能識(shí)別理解屏幕上的文字，后出現(xiàn)不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)自己的思維，不能準(zhǔn)確叫出事物的名稱。次日晨起后，上述癥狀有好轉(zhuǎn)，能夠識(shí)別文字，但仍不能叫出個(gè)別事物的名字。門診以“命名性失語(yǔ)”收治我科。過(guò) 去 史：有三次流產(chǎn)史，5年前曾出現(xiàn)過(guò)雙眼黑矇，有復(fù)雜部分性癲癇1年。,頭顱MR,抗磷脂抗體綜合征,抗磷脂抗體綜合征(Antiphospholipid Syndrome， APS)，又稱Hughes綜合征。是一種以

29、 反復(fù)的動(dòng)脈、靜脈血栓 習(xí)慣性流產(chǎn) 血小板減少 以及抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性 為主要特征的自身免疫性疾病,值得重視的腦動(dòng)脈夾層,患者歐某，男，34歲，因“頭痛伴站立不穩(wěn)、右側(cè)肢體麻木4天”入院?；颊哂?011年9月無(wú)明顯誘因突發(fā)后枕部疼痛，呈發(fā)作性，每次癥狀持續(xù)20分鐘可緩解； 同時(shí)出現(xiàn)站立不穩(wěn)，無(wú)法行走，右側(cè)肢體麻木，輕聲嘶，無(wú)頭暈

30、、惡心、嘔吐、意識(shí)不清，無(wú)言語(yǔ)不清、吞咽困難、飲水嗆咳 ；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。嗜煙，無(wú)嗜酒史。,查體,血壓121/85mmHg，生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)異常；?？疲荷袂澹轶w合作，左側(cè)面部痛覺(jué)減退，余顱神經(jīng)無(wú)異常；四肢肌力、肌張力正常，右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，雙側(cè)腱反射++，雙側(cè)巴氏征陰性，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽(yáng)性。頸軟，克氏征（－），Laseg

31、ue氏征（－）外院頭顱MR：左側(cè)延髓背外側(cè)急性腦梗塞。,輔助檢查,血、尿、便常規(guī)正常；凝血功能正常；血脂：LDL 3.2MMOL/L，CHO 4.91mmol/L；血沉、類風(fēng)濕因子、D二聚體、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、ANCA、自身抗體十四項(xiàng)（ENA+ANA系列）、體液免疫未見(jiàn)異常；血漿蛋白C活性 、Ⅷ因子活性 、纖溶酶原均正常；同型半胱氨酸正常、術(shù)前四項(xiàng)、；甲狀腺功能正常；腰穿腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)正常；,影像MR和M

32、RA,,左側(cè)小腦半球后部及延髓左后部新鮮梗死灶；基底動(dòng)脈顯影不佳，雙側(cè)椎動(dòng)脈未顯影。,輔助檢查－DSA,,動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷主要依據(jù)影像學(xué)。腦缺血患者出現(xiàn)過(guò)度劇烈頭痛或頸痛常為診斷線索。45歲以下年輕患者,尤其嬰幼兒急性腦卒中者應(yīng)想到患本病可能。,頸動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn),頸動(dòng)脈夾層患者的典型臨床表現(xiàn)包括：一側(cè)頭、面、頸部疼痛；不完全性Horner綜合征（眼交感神經(jīng)麻痹）；數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)腦缺血或視網(wǎng)

33、膜缺血。,椎動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn),1/2的椎動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)后頸部疼痛；2/3的椎動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、且常位于枕部區(qū)域。超過(guò)90%的椎動(dòng)脈夾層患者會(huì)出現(xiàn)缺血性癥狀，且腦干尤其是延髓外側(cè)部（Wallenberg綜合征）、小腦半球、丘腦。,Cerebral Vasculitis in Ulcerative Colitis,,Figure 2. Multiple areas of stenosis and dilatation in

34、both posterior cerebral arteries,Figure 1. Restricted diffusion in the left anterior cerebral artery territory consistent with an acute infarct,SLE,蛋白C缺乏癥,男性，35歲。2周前無(wú)誘因下肢靜脈血栓形成。突發(fā)言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體無(wú)力2天入院。住院過(guò)程中出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難。胸部CT：肺栓塞

35、?；?yàn)蛋白C缺乏,蛋白C缺乏癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）靜脈血栓形成或無(wú)癥狀?！　。?）常染色體顯性或隱性遺傳。　?。?）純合子或雜合子或雙重雜合子型?！　。?）血漿蛋白C含量降低或正常。　?。?）血漿蛋白C活性減低。治療：抗凝治療。蛋白C濃縮劑以39U/kg靜滴，每18h2次 。,病因分型—其他病因和原因不明,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,

36、,肯定,可能,很可能,,,,,,,無(wú)確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,缺血性卒中發(fā)病機(jī)制,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無(wú)確定病因,難分類

37、病因,,,,,,,,,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,,,,機(jī)制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；丘

38、腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄,,,,機(jī)制,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型,符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中微栓子

39、信號(hào)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無(wú)梗死灶，在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有微栓子信號(hào),,大腦中動(dòng)脈狹窄多發(fā)梗死灶,,,機(jī)制,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型,,,低灌注/栓子清除下降型,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,同時(shí)符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦

40、血流存在微栓子信號(hào)（如行TCD微栓子監(jiān)測(cè)，可有微栓子信號(hào)存在，但不是必需）,低灌注/栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降型,病例,患者男性，65歲。黑便3天，右側(cè)肢體無(wú)力2天入院。查體：神志清，血壓90/60mmHg，右側(cè)肢體肌力V-。,,混合型,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型,,,低灌注/栓子清除下降型,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,機(jī)制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,混合型,符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/

41、栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型,混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型,,機(jī)制,分水嶺梗死有或無(wú)動(dòng)脈狹窄灌注降低微栓子信號(hào),皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào),穿支動(dòng)脈孤立梗死父動(dòng)脈狹窄,混合型,,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型,

42、,,低灌注/栓子清除下降型,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,卒中樣發(fā)作的鑒別,急診室醫(yī)生的誤診：卒中早期

43、識(shí)別,,診斷 %癲癇 19偏頭痛 15功能性疾病 14代謝紊亂 8暈厥 6

44、感染 6顱內(nèi)占位 5周圍前庭疾病 3多發(fā)性硬化 3脊髓/周圍神經(jīng) 3未確診 6其他 12,急診室醫(yī)生診斷為卒中/TIA患者中，29%為誤診！,Wier NU and Buchan AM. JNNP 200

45、5; 76:863-865.,When a stroke is not a stroke！,常見(jiàn)卒中樣發(fā)作性疾病,Todd麻痹低血糖腦病偏頭痛高血壓性腦病線粒體腦肌病多發(fā)性硬化占位性病變蛛網(wǎng)膜下腔出血周圍前庭系統(tǒng)病變癔病,卒中樣發(fā)作性疾病,Todd麻痹癲癇部分性發(fā)作或全面發(fā)作均可繼發(fā)可逆性神經(jīng)功能缺損， 臨床癲癇發(fā)作常不能被識(shí)別， 數(shù)小時(shí)后自發(fā)緩解 (可能持續(xù)到48小時(shí))。提示：病史重要！,卒中樣發(fā)作性疾病,低血

46、糖腦病可表現(xiàn)為失語(yǔ)或偏癱 、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，靜脈血糖通常低于 <45 mg/dl。 靜脈快速輸糖后癥狀可緩解。提示：疑為卒中患者一定先化驗(yàn)血糖。,卒中樣發(fā)作性疾病,高血壓性腦病代謝性腦病病因包括高滲性昏迷、低鈉血癥、肝性腦病。 可表現(xiàn)為 意識(shí)障礙、注意力減低或定向力障礙、撲翼樣震顫,,,卒中樣發(fā)作的鑒別,癔病軀體轉(zhuǎn)化癥為最常見(jiàn)的功能性精神病，癱瘓和共濟(jì)失調(diào)均是常見(jiàn)表現(xiàn)。提示：病史重要！,偏頭痛,偏癱型偏頭

47、痛,偏癱型偏頭痛臨床較為少見(jiàn)偏癱可作為頭痛發(fā)作的先兆癥狀之一。數(shù)十分鐘后發(fā)生對(duì)側(cè)或同側(cè)頭痛，而偏癱癥狀持續(xù)至頭痛消退后一至數(shù)日方始消失，甚至可有部分殘留。偏癱發(fā)作時(shí)，1／2左右的患者會(huì)發(fā)生構(gòu)音障礙或失語(yǔ)，l／3患者有感覺(jué)中樞受累,MS與卒中樣發(fā)作,,,卒中樣發(fā)作,突發(fā)左側(cè)肢體乏力半年余患者于2010-2-18無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體乏力，能行走，左手能持物，輕度黃疸，左下肢內(nèi)側(cè)無(wú)誘因出現(xiàn)一淤斑，予抗血栓等對(duì)癥治療后，病情進(jìn)行性加重，

48、黃疸逐漸加重，尿黃、顏色逐漸加深，呈濃茶色，皮膚瘀斑增多，并出現(xiàn)煩躁不安，至2010-2-28凌晨4：00出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄，逐漸昏迷，家屬要求轉(zhuǎn)入我院。查體全身多處瘀斑，中度黃疸，意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，情感、智能無(wú)障礙，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，左手精細(xì)動(dòng)作笨拙，左側(cè)肢體感覺(jué)略減退，左側(cè)病理征弱陽(yáng)性。 急診行腦部CT檢查，未見(jiàn)出血，急查血常規(guī)示血小板8g/L、血紅蛋白73g/l,卒中樣發(fā)作的鑒別,血栓性血小板減少性紫殿

49、,卒中樣發(fā)作-血栓性血小板減少性紫癜(TTP),血小板減少微血管病溶血性貧血多變神經(jīng)精神征象為主要表現(xiàn),常伴有發(fā)熱腎臟損害,常稱為TTP五聯(lián)征。,卒中樣發(fā)作的鑒別,張患者，男性，32歲。主訴：失語(yǔ)伴右側(cè)肢體無(wú)力3天 現(xiàn) 病 史：2009-2-1早上8時(shí)無(wú)明顯誘因于起床站立時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，不能站立及行走，上肢已不能抬離床面，并出現(xiàn)言語(yǔ)不能，但能完全理解他人問(wèn)話。無(wú)意識(shí)障礙、肢體抽搐等。既往有偏頭痛病史。,MELAS-線粒

50、體腦病伴乳酸酸中毒及卒中樣發(fā)作綜合征,,MELAS與卒中,MELAS,母系遺傳，其母多有糖尿病、耳聾。　　突發(fā)卒中，偏癱、偏盲和（或）皮質(zhì)盲、偏頭痛、反復(fù)癲癇發(fā)作和嘔吐?！　】捎刑悄虿?、覺(jué)感神經(jīng)性耳聾癡呆和身材矮小?！　“察o狀態(tài)下血和腦脊液中乳酸和丙酮酸濃度升高，最小運(yùn)動(dòng)最試驗(yàn)和口服葡萄糖乳酸刺激試驗(yàn)（+++）?！　☆^顱 CT和 MRI：早期可見(jiàn)與主要腦血管分布不相應(yīng)的腦軟化灶和多發(fā)性類梗塞灶（長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)），后部半球的大

51、腦皮層（如枕葉）多見(jiàn)，晚期有腦萎縮、腦室擴(kuò)大和基底節(jié)鈣化?！　〖』顧z：光鏡下，用改良的 Gomeri三色和琥珀酸脫氫酶（SDH）染色，顯示破碎樣紅纖維（RRF）；用細(xì)胞色素氧化酶（COX）染色，肌膜漿下可見(jiàn)大量正常和異形線粒體,卒中樣發(fā)作的鑒別,右側(cè)肢體無(wú)力3天，精神異常2天入院。無(wú)發(fā)熱。查體：神志清，反應(yīng)慢。計(jì)算力、定向力差。右側(cè)肢體肌力IV級(jí)。右側(cè)病理征陰性。頭顱MR結(jié)果見(jiàn)圖。腦電圖示異常腦電圖(慢波活動(dòng)增多)；抗核抗體、

52、抗雙鏈DNA抗體等風(fēng)濕性疾病抗體檢查均陰性；甲狀腺功能正常?？辜谞钕傥⒘ｓw抗體(TMAB)，抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)均升高。,輔助檢查－MR,,卒中樣發(fā)作的鑒別,Peschen—Rosin等提出橋本氏腦?。℉ashimoto’s encephalopathy，HE）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不能解釋的復(fù)發(fā)性肌陣攣、全面性癇性發(fā)作、精神異?；蚓衷钚陨窠?jīng)功能缺損，并且包括以下5項(xiàng)中的至少3項(xiàng)：①異常腦電圖；②抗甲狀腺抗體增高；③CSF蛋白增

53、高；④對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好；⑤不明原因的頭顱MRI異常。 HE的治療主要采用以抗甲狀腺治療和激素為主。,卒中診斷流程,總 結(jié),急診室里如何對(duì)急性缺血性卒中快速、準(zhǔn)確診斷 準(zhǔn)確的病史 有效的神經(jīng)系統(tǒng)查體 影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查的正確解讀確定發(fā)病形式 、神經(jīng)功能缺損的范圍、程度，除外各種卒中樣發(fā)作疾病，最終診斷缺血性卒中。The sudden onset of focal Neurologic sy