《卒中預(yù)防》

1、缺血性卒中／TIA二級預(yù)防,腦卒中是一個高復(fù)發(fā)疾病,偉大革命導(dǎo)師列寧曾發(fā)作過4次卒中1922年5月第一次卒中，右側(cè)偏癱1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，臥床、失語1924年1月21日因卒中再次發(fā)作而去世,中國是卒中高發(fā)國家,發(fā)病率高,死亡率高,致殘率高,復(fù)發(fā)率高,患病率高,1. 中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要 2. Stroke. 2008 Jun;39(6):1668-7

2、4,在中國，預(yù)防下一次卒中復(fù)發(fā)能讓每個患者減少花費56,442元,缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費預(yù)估,* >2004年 第19卷 第07期 ** 間接費用：按美國誤工費占總花費的35%估算,卒中的分類,卒 中,缺血性卒中,原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,穿支動脈?。ㄇ幌缎裕?心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他,隱匿性卒中,其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他,動脈粥樣硬化

3、性腦血管病,低灌注,動脈源性栓塞,,,,,,,,,,,,,,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,動脈粥樣硬化—— 缺血性腦血管病的主要原因,缺血性卒中,TIA,Rodica E. Stroke. 2009;40:1032-1037.,Marc Fisher. Am J Manag Care. 2008;14:S204-S211.,小血管疾病,顱內(nèi)出血,心源性栓子,大動脈疾病,,卒

4、 中常見病因,,,,,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中？ 出血性卒中？ 靜脈系統(tǒng)血栓？,缺血性卒中的診斷步驟,缺血

5、性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度,缺血性腦血管病的輔助檢查,CTA、MRA、DSA、TCD,頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD,經(jīng)食道超聲主動脈弓高分辨MRI,,,,,,,ECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲,,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒

6、中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,血管病變部位（心臟、大動脈、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——AF、瓣膜?。ㄑ堋獎用}粥樣硬化狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、血管痙攣、動脈炎）,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,傳統(tǒng)危險因素（高血壓

7、、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥)其他:高同型半胱氨酸血癥,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,粥樣硬化血栓形成,,心源性,小血管,其他,原因不明,,,,,,,粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血

8、栓形成作為共同的病因,,韓國改良-TOAST-2007年,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,臨床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟

9、價值取向,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度,血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、

10、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）,傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,臨床:NIHSS影像:部位/大小,年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟價

11、值取向,完整的診斷是個體化治療的基礎(chǔ)------進展性卒中的治療,動脈粥樣硬化性疾病的演變及結(jié)局,,未發(fā)病,疾病前期,臨床發(fā)病,時間,,危險因素出現(xiàn),健康,遺傳易感性,不良行為方式,亞臨床狀態(tài),亞臨床狀態(tài)進展,臨床發(fā)病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一級預(yù)防,二級預(yù)防,癥狀開始出現(xiàn),早期預(yù)防,Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987,卒中預(yù)防水平,,二級預(yù)防,,,,一級預(yù)防,健康促

12、進,靶向: 整個人群,靶向: 有危險因素但沒有卒中的人群,靶向:卒中病人,動脈粥樣硬化的危險因素,1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 2746–53. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.,生活方式吸煙飲食缺乏鍛煉,遺傳遺傳易感性性別年齡,全身疾病肥胖糖尿病,系統(tǒng)情況血管病史高血壓高脂血癥高凝狀

13、態(tài)高同型半胱氨酸,局部因素: 促凝因子升高：纖維蛋白原, CRP, PAI-1血流類型, 管徑，動脈結(jié)構(gòu),,動脈粥樣硬化,,,,,,,,,,,,,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); ?Includes only fatal MI and other CHD de

14、ath; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857–863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–1363. 4. Criqui M

15、H et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.,與普通人群相比風(fēng)險增高,心肌梗死,卒中,5–7倍3,,3–4倍1,2–3 倍1,9倍2,4倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,2–3倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周動脈疾病,,,,,,有過卒中史患者再發(fā)危險顯著升高,Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25,卒中二級預(yù)防他汀治療效果,發(fā)展中國家更應(yīng)重視人群治療的策略,20

16、25年——中國有3億高血壓,高血壓患者人數(shù)(百萬),*韓國、泰國和臺灣地區(qū),Kearney PM, et al. Lancet 2005;365:217–23,血壓對卒中危險的影響,Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81,高血壓與缺血性卒中,38%,Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280,降壓對卒中的預(yù)防預(yù)防作用,Rash

17、id P, et al. Stroke 2003;34:2741,降低血壓的益處,平均降低百分率卒中發(fā)生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰50%,,,,JNC 7,29.63%,,認識不足,不良反應(yīng),用藥品種次數(shù)多時間長,價格因素,其他,中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 4 (24),,,,影響高血壓患者藥物依從性的因素,每種原因所占比例,,,遺忘,,21.48%,17.04%,7.41%,4.

18、44%,20%,Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25,卒中二級預(yù)防他汀治療效果,血清膽固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相對危險,350977,M,F/U6y,對多種混雜因素校正后,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān),【脂蛋白的臨床意義】,《中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作

19、 二級預(yù)防指南 2010 》出臺,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,,亮點,與05版腦血管病指南相比，新指南的亮點是什么？,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始嚴格按危險分層采用合適的治療方案,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,新指南核心原則！,新指南對于他汀類藥物使用的建議：充分體現(xiàn)了新指南的核心原則,他汀類藥物使用：

20、 循證證據(jù)為指導(dǎo)嚴格按危險分層制定治療方案,他汀類藥物使用的危險分層解讀,指南建議1,對于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達到30%-40% (Ⅰ級推薦，A級證據(jù)),,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,SPARCL：阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事件,,16%,P=0.03,,23%,P<0.001,,35%,P=0.0

21、03,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險,主要終點：致死性或非致死性腦卒中,16％,12％,8％,4％,0％,致死性或非致死性腦卒中(%),隨機分組后時間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,立普妥,,,,16％,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*

22、治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整,Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1

23、.24),各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險的變化,SPARCL-卒中亞型：常規(guī)治療基礎(chǔ)上阿托伐他汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險,HR:0.84(0.71,0.99),SPARCL研究結(jié)論,SPARCL這一獨特的里程碑研究證實，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,基于SPARCL

24、研究證據(jù)，2008 AHA/ASA推薦所有動脈粥樣硬化性卒中或TIA患者應(yīng)積極他汀治療,2006 AHA/ASA,2008 AHA/ASA,卒中合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標值為<100mg/dl，對合并多種危險因素的極高?；颊週DL-C <70mg/dl。,基于SPARCL研究的證據(jù)，對于動脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險。,,

25、Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,,薈萃分析亦表明：他汀治療使卒中患者獲益,2007薈萃分析,2009薈萃分析,他汀用于卒中一級、二級人群：卒中發(fā)生風(fēng)險降低21%(P<0.05),,他汀用于卒中二級預(yù)防人群：卒中再發(fā)風(fēng)險降低12%（P=0.003）,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,Ann Pharmacother 2007;41:1

26、937-45,他汀通過多種途徑穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,,,,抗炎癥,抗氧化,降低LDL-C,……,,,,極高?；颊邞?yīng)更積極他汀治療！,2009系統(tǒng)性回顧：在所有降脂藥物中，只有他汀能減少卒中再發(fā)風(fēng)險,Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.,,他汀,,卒中12%(P=0.

27、05),,貝特,,卒中48%(P=0.09),他汀治療成為動脈粥樣硬化性卒中不可缺少的基礎(chǔ)藥物,Stroke. 2007;38:1110-1112 Lancet.2009;373:1849-60,,…… 所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受以他汀為基礎(chǔ)的“三大藥物”的卒中二級預(yù)防策略—他汀、抗血小板、和降壓的治療….,,他汀是缺血卒中/TIA患者的基礎(chǔ)藥物,2008AHA/ASA指南,2008 ESO指南,2010 中

28、國指南,指南建議2,伴有多種危險因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如LDL-C>2.07 mmol/L, 應(yīng)將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40% (Ⅰ級推薦，A級證據(jù)),SPARCLSPARCL-DM。。。,,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,,,,,2008,伴有多種危險因素的缺血性腦卒中/TIA

29、患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等）是動脈粥樣硬化人群，基于SPARCL研究， 需要強化他汀管理！,SPARCL-DM：阿托伐他汀積極治療更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心腦血管事件,,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復(fù)蘇,卒 中,冠心病事件和主要冠脈事件,1.Amarenco P, et al. N Engl J Med 2

30、006;355:549-559.2.美國糖尿病學(xué)會第67屆年會,,專家述評,既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次發(fā)生卒中和發(fā)生冠心病或血運重建的風(fēng)險均高于沒有糖尿病的患者，這項在無冠心病史的2型糖尿病患者中進行的分析顯示，阿托伐他汀能有效降低上述風(fēng)險。 ——Michael Welch博士（SPARCL研究的主要負責人、Rosalind Franklin醫(yī)學(xué)與科學(xué)大學(xué)校長、神經(jīng)病學(xué)家 ）,指南建議3,對于有顱內(nèi)

31、外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C40% (Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),ASAPATROCAPSPARCL-頸動脈亞組。。。,,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,,,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,降低動脈粥樣硬化性卒中事件的根本是穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,,,,,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)核,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)核,外膜,,,阿托伐他汀對頸動脈斑塊致血栓形成能力的作用,研究設(shè)計：隨機、雙盲、安慰劑對照,對切除標本進行組化分析,立普妥20mg/日,安慰劑,Cortellaro M et al. Th

34、romb Haemost. 2002;88:41-47.,入選患者(n=59)：1. 雙側(cè)頸動脈狹窄2. 準備分兩步做頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),第一次頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),,,,,,,平均治療4.5個月,,,第二次頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),,注：研究過程中所有患者均接受標準抗血小板治療（阿司匹林100mg/d），不耐受者給予噻氯匹定 400mg/d。,對切除標本進行組化分析,,,ATROCAP,阿托伐他汀20mg/日能夠穩(wěn)定頸動脈斑塊,“穩(wěn)定斑塊

35、是他汀減少心腦血管事件的重要機制”,各參數(shù)的降低百分比（%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,潰瘍,炎癥,巨噬細胞,,安慰劑（n=30）,,立普妥20mg（n=29）,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,ATROCAP,SPARCL-頸動脈狹窄亞組：阿托伐他汀一致性地更大幅度降低卒中合并頸動脈狹窄患者的主要終點事件

36、,冠心病事件和主要冠脈事件,,卒 中,冠心病事件和主要冠脈事件,入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動脈狹窄患者,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,0,1,2,3,4,5,10098969492,,,,,,,,,,,,,,,,阿托伐他汀 (n=16/493)安慰劑 (n=37/514),隨機分組后時間（年）,未行頸動脈內(nèi)膜切

37、除術(shù)患者百分比（%）,HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006,RR：56%,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,SPARCL-頸動脈狹窄亞組：頸動脈狹窄患者的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)情況,小結(jié)：不同危險分層，不同他汀預(yù)防策略,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,,動脈粥樣硬化人群,臨床實踐中如何選擇他?。?,不同他汀，作用不盡相同

38、,現(xiàn)有他汀降LDL-C 30-50%所需劑量,從標準劑量起，劑量每增加一倍，LDL-C 水平降低約6%,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,,,,缺血性卒中的二級預(yù)防,初發(fā)腦血管意外的原因是什么?,大血管或小血管動脈粥樣硬化,不明,心源性,Warfarin,抗血小板,Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al

39、. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.,Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25,卒中二級預(yù)防他汀治療效果,抗血小板治療也是一個連續(xù)的過程,,,,,,,,,長期多危險因素綜合干預(yù),,,,,急性期干預(yù),抗血小板治療,,長期,安全,經(jīng)濟,,,,基于療效和安全性的考慮,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥,,,,其它缺血性卒中或TIA,只有危險因素的高危人群（一級預(yù)防）,缺

40、血性卒中或TIA，伴有動脈粥樣硬化性動脈狹窄有重要危險因素（糖尿病、冠 心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,缺血性卒中/TIA，伴腦動脈支架或其他成形術(shù)伴不穩(wěn)定心絞痛伴無Q波心梗,臨床描述,,氯吡格雷 75mg/d＋ 阿司匹林75-150mg/d,治療方案,危險分層,,,,,極高危,,,高危,中度高危,低危,,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷 75mg/d,阿司匹林75-150mg/d,

41、Chin J Stroke, 2008, 12:880-888.,COX (環(huán)氧化酶)ADP (二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素A2),抗血小板制劑作用模式,. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.,《中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南》 抗血小板治療,建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險，建議使用抗血

42、小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動抗血小板治療（I 類推薦，A級證據(jù)）如果沒有禁忌癥，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）,中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,《中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南》 抗血小板治療,建議二：氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50～325

43、mg/日)、緩釋雙嘧達莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。動脈粥樣硬化性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日) (I類推薦，B級證據(jù)),中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,《中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南》

44、 抗血小板治療,高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死或冠狀動脈支架置入術(shù)者，治療方案為可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg負荷劑量，此后75mg/日+阿司匹林75-150mg/日)，治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個月(I類推薦，A級證據(jù))近期腦動脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，首次給予氯吡格雷300mg，此后氯吡格雷(75mg/日)聯(lián)合阿司匹林(7

45、5-150mg/日)治療，治療30天(I類推薦，C級證據(jù))，改為單用氯吡格雷(75mg/日)9-12個月，重新評估風(fēng)險后再決定下一步抗血小板藥物的選擇(II類推薦，C級證據(jù))。,中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,缺血性卒中/TIA患者抗栓藥物的使用及影響因素分析--中國七城市門診連續(xù)病例的橫斷面調(diào)查,中國卒中雜志􀉾2

46、007年 第2卷 第4期,阿司匹林更適合中國人的長期抗栓藥物,,綜合藥物經(jīng)濟效益學(xué)因素考慮阿司匹林最佳,Based on drug costs at http://www.drugstore.com, accessed 10 February 2006.,每日費用 (美元),2,腸溶阿司匹林,潘生丁,氯吡格雷,,,,,3.98,0.05,2.84,,3,,,0,,,,1,4,最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈,,拜阿司匹靈：精確腸溶，不傷腸

47、胃,溶解位置－小腸,與普通阿司匹林相比，胃腸道不良反應(yīng)減少,60%,中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期,非瓣膜病性房顫病人缺血性卒中的預(yù)防,心房顫動,頻率350-600次/分不恒定比例下傳Ｐ波消失，代之大小不等顫動波(f波)心室頻率可達160-180次/分,房顫是缺血性腦卒中的獨立危險因素 房顫腦卒中占所有腦卒中的20%。 非瓣膜性房顫的使腦卒中發(fā)病率增加5-6倍，年 發(fā)病率約為5%，隨年齡的增長而增加

48、。 房顫引發(fā)的腦卒中已經(jīng)成為老年人致殘和致死的重要因素。對非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的預(yù)防任重道遠。,房顫的背景信息,房顫(AF)是最常見的心律失常11%的人口受累，特別是老年患者普通人群的患病率隨著時間的推移而升高75歲以上的患者：患病率 > 10% 房顫升高卒中風(fēng)險達5倍2與安慰劑相比，調(diào)整劑量華法林降低卒中風(fēng)險達64%，而OAC治療比較復(fù)雜3對死亡率或血管性死亡沒有影響ASA與安慰劑相比，可以降低A

49、F患者的卒中風(fēng)險達22%3氯吡格雷加ASA可以作為不能使用OAC的AF患者的替代治療*,1 Go et al. JAMA 2001;285:2370–23752 Wolf et al. Stroke 1991;22:983–9883 Hart R et al. Ann Intern Med 2007;146:857 4 van Walraven C et al. JAMA 2002;288:2441–2448*ASA is r

50、ecommended for patients at low risk of stroke (ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2006;114;257–354),Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A. Arch Intern Med. 1995;155:469-473,Atrial Fibrillation Demographics by Age,房顫引發(fā)的

51、卒中較其它病因者更為嚴重,Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-123.,Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23 (95% CI, 1.87-2.59; p<0.0005),與非房顫病人比較,1 Wolf PA, Kannel WB, et al., JACC. 1996;27:3

52、12A.2 Benjamin EJ, Wolf PA, et al., The Framingham Study, Circulation. 1998;98:946-9523 Wolf PA, Mitchell JB, et al., Circulation. 1995;92:I-140.,1 Wolf P, Abbott RD, Kannel WB. Arch Intern Med. 1987;147:1561-1564.,房顫病

53、人卒中風(fēng)險1,,心源性栓塞,The left atrial appendage of a woman with atrial fibrillation who suffereda thromboembolic event. Organized 5mm thrombi are apparent. A 5mm thrombuscan completely occlude the middle cerebral artery.,Cardi

54、oembolic Stroke,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A Left Atrium,B Left Atrial Appendage Clot,房顫病人的卒中預(yù)防 （抗血栓治療）,房顫治療的重要環(huán)節(jié) 預(yù)防腦卒中事件,,雖然都是栓塞，但藥物治療不同,房顫（微栓子信號）,,抗凝有效,血栓成分,大動脈粥樣硬化（微栓子信號）,富含血小板,抗凝無效,抗

55、血小板有效,,華法令抗凝,抗血小板治療,?房顫抗栓治療隨機臨床試驗證實： 華法林使腦卒中相對危險降低68%。?房顫腦卒中二級預(yù)防試驗表明： 華法林可使腦卒中的年發(fā)生率由12%降至4%。每治療13 例房顫患者，每年可減少1 例腦卒中的發(fā)生。,合理的抗凝治療對于非心瓣膜疾病性房顫十分重要,抗栓藥物用于房顫,AFASAK (1)SPAF (3)BAATAF (6)CAFA (7)SPINAF (8)EA

56、FT (9)所有研究 (n=6)降低 : 60% 華法林更優(yōu) 華法林更差,AFASAK (1)SPAF (3)EAFT (9)ESPS II (14)LASAF (13)UK-TIA (16)所有研究 (n=6) 降低 : 20% ASA更優(yōu) ASA更差,調(diào)整劑量的華法林與安慰劑比較，使卒中相對風(fēng)險降低 60 %,阿司匹林與安

57、慰劑比較， 使卒中相對風(fēng)險降低 20 %,(95% CI),(95% CI),CHADS2量表評價 房顫患者缺血性卒中風(fēng)險,未用華法林的房顫CHADS2評分缺血性卒中發(fā)病率,International Heart Journal Vol. 51 (2010) , No. 1 pp.24-29,,CHADS2 量表調(diào)整后的缺血性卒中發(fā)生率,,低危人群用華法林與出血危險比獲益少中危人群用華法林獲益與出血危險相當高危人群

58、用華法林與出血危險比獲益大,International Heart JournalVol. 51 (2010) , No. 1 pp.24-29,理想的房顫抗凝藥物應(yīng)具如下特點: 可供口服、高效、生物利用度高； 安全性高、起效及代謝快速、不良反應(yīng)少 血藥濃度穩(wěn)定、固定劑量無需定期驗血監(jiān)測 與其他藥物及食物交互作用少 費用低,華法林,華法林屬香豆素類口服抗凝藥。其抗凝機制是阻止維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问剑咕S生素

59、K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和抗凝血因子蛋白C和蛋白S的谷氨酸殘基的γ羧化作用發(fā)生障礙，導(dǎo)致合成沒有活性的前體，從而發(fā)揮抗凝血作用。,影響華法林應(yīng)用有以下因素,應(yīng)用華法林需定期監(jiān)測INR 華法林的劑量與反應(yīng)之間有明顯的易變性, 受許多因素影響, 如: 藥物間相互作用、食物中維生素K的攝入、肝功能不全、酒精的攝入等。,華法林治療的禁忌證癡呆、貧血、肌酐> 310 mg/l 、血壓>180/100 mmHg 、嗜酒