起搏器基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)講座

1、,*...Quelle:...,Schaubildtitel,起搏器基礎(chǔ)知識,北戴河醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,起搏器簡史起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪,內(nèi)容導(dǎo)讀,起搏器歷史......,1958年10月8日在瑞典的Karolinska醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺完全植入式心臟起搏器,Arne Larsson和他的第一臺起搏器,1958年10月8日在瑞典的Karo

2、linska醫(yī)院， Ake Senning(心胸外科醫(yī)生)植入了第一臺完全植入式心臟起搏器,Arne Larsson和他的第一臺起搏器,,起搏器歷史......,Rune Elmquist工程師,Ake Senning外科醫(yī)生,6,起搏治療的歷史,1958年 第一臺永久起搏器植入人體1967年 VVI 起搏器問世1977年 DDD起搏器問世1982年 頻率應(yīng)答起搏器問世2002 家庭監(jiān)護(BIOTRONIK)19

3、58年-2013年:半個世紀(jì)的心臟起搏治療歷史,Page 1,8,起搏器系統(tǒng),病人導(dǎo)線起搏器程控儀,起搏器,,脈沖發(fā)生器,起搏器的外觀,起搏器的內(nèi)部構(gòu)造,連接部分,混合電路,鈦金屬外殼,鋰碘電池,,,,,脈沖發(fā)生器分類,單腔（心房或心室）按心腔分 雙腔（心房和心室） 三腔（ 右心房+雙心室） 頻率適應(yīng)性按頻率適應(yīng)性

4、分 非頻率適應(yīng)性 永久按放置時間分 臨時,,,,脈沖發(fā)生器的分類,臨時起搏器,,電極導(dǎo)線,電極導(dǎo)線,,,心房電極導(dǎo)線,心室電極導(dǎo)線,電極導(dǎo)線分類,心房導(dǎo)線按心腔分 心室導(dǎo)線 冠狀竇導(dǎo)線（左室） 單極

5、導(dǎo)線按極性分 雙極導(dǎo)線 被動導(dǎo)線按固定方式分 主動導(dǎo)線（螺旋電極） 激素導(dǎo)線按含藥物分 非激素導(dǎo)線,,,,,主動與被動固定,被動電極導(dǎo)線,主動電極導(dǎo)線－螺旋電極,起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植

6、入起搏器隨訪,內(nèi)容導(dǎo)讀,SJM internal use ONLY,ACC/AHA/HRS 起搏適應(yīng)證指南,美國心臟病學(xué)會 （American College of Cardiology – ACC) 美國心臟協(xié)會 （American Heart Assioation – AHA)美國心律協(xié)會 （Heart Rhythm Society – HRS),SJM internal use ONLY,癥狀 + 記錄到的

7、事件,病歷中的ECG記錄非常重要!,可靠的起搏適應(yīng)證,=,起搏適應(yīng)證,SJM internal use ONLY,癥狀,可能有所不同，但可以包括:黑蒙、暈厥頭暈、易疲勞健忘心悸胸痛呼吸困難,SJM internal use ONLY,記錄的事件,心電圖24h Holter監(jiān)測傾斜試驗EP測試,常見的起搏器適應(yīng)證,竇房結(jié)功能障礙（病竇）房室傳導(dǎo)阻滯房撲/房顫伴緩慢心室率；肥厚性心肌病神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,竇房結(jié)功能障礙

8、（SSS）,竇房結(jié)功能障礙（病竇）包括：一系列心律失常，如竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征，后者藥物治療可加重心動過緩而使治療矛盾竇房結(jié)功能障礙也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時性功能不全，即對運動或應(yīng)激刺激無反應(yīng)或反應(yīng)低下，如運動后心率上升太慢、上升頻率不足或下降太快,竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證,I類：記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)有癥狀的竇性停搏（證據(jù)級別C）有癥狀的變時性功能不良（證據(jù)級別C）由藥物（必須

9、使用）引起的竇性心動過緩，且伴有癥狀（證據(jù)級別C）IIa類：竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率<40 bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確證據(jù)（證據(jù)級別C）有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級別C）,竇房結(jié)功能障礙的永久起搏適應(yīng)證,IIb類：清醒狀態(tài)下心率長期 <40 bpm，但癥狀輕微者III類：無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)級別C）雖有心動過緩的癥狀，但已經(jīng)證實并非由竇性心動過緩引起（證

10、據(jù)級別C）服用非必須的藥物導(dǎo)致的竇性心動過緩（證據(jù)級別C）,房室傳導(dǎo)阻滯的起搏適應(yīng)證,房室傳導(dǎo)阻滯分為：不可恢復(fù)有癥狀的一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度1型房室傳導(dǎo)阻滯二度2型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯。,常見適應(yīng)證小結(jié),竇房結(jié)功能障礙綜合綜合征（病竇）：有癥狀的竇緩竇房結(jié)變時性功能不全藥物（必須使用的）引起的竇緩，有癥狀房室傳導(dǎo)阻滯：有癥狀的一度和二度1型二度II型三度慢性房顫：心室率?40 bpm；心室長間歇?3

11、s有癥狀的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥有明顯流出道梗阻的肥厚性心肌病,內(nèi)容導(dǎo)讀,心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪,31,起搏器的選擇,32,起搏器NBG代碼,33,,位置,類別,使用的字母,I,II,III,IV,V,起搏的心腔,感應(yīng)的心腔,對感應(yīng)的反應(yīng),頻率應(yīng)答,多點起搏,O-無R-有頻率應(yīng)答,O-無A-心房V-心室D-雙重(A+V),S- 單一的(A 或 V),S

12、- 單一的(A or V),O-無T-觸發(fā)的I-抑制的D-雙重(T+I),O-無A-心房V-心室D-雙重(A+V),The NASPE/BPEG (NBG) 代碼,,,,,,,,,僅生產(chǎn)者設(shè)計用,O-無A-心房V-心室D-雙重(A+V),SJM internal use ONLY,VVI模式,VVI起搏－AV失同步,VVI起搏,35,VVI 模式,優(yōu)點提供心室起搏支持相對易于植入和評估

13、費用相對低缺點A-V同步喪失，可能發(fā)生起搏器綜合癥（起搏器綜合征（Pacemaker syndrome）是指安裝人工心臟起搏器病人出現(xiàn)起搏前沒有的心悸、氣短、暈厥、頭頸部跳痛發(fā)脹、胸痛、冷汗、低血壓的一組病征，它多見于安裝VVI型起搏者，發(fā)生率20％） ---- 解決最基本的問題,,雙腔起搏系統(tǒng),兩根導(dǎo)線心房導(dǎo)線心室導(dǎo)線一個脈沖發(fā)生器伴兩個起搏電路 電路1為心房起搏

14、和感知電路2為心室起搏和感知,雙腔起搏是:,心房和心室的起搏和感知,努力模仿心臟的正常收縮順序(心跳喪失時起搏!),38,DDD 模式,優(yōu)點： 植入后適合轉(zhuǎn)換 可以類似于 AAI, VDD 會在不同的心房速率和A-V傳導(dǎo)時，努力保持 A-V 同步缺點：不能為變時性功能不全患者或者有可能發(fā)展為變時性功能不全的患者實時提供幫助

15、----提供正常的房室激動順序,DDDR模式,DDD模式基礎(chǔ)上可以為變時性功能不全以及慢性房顫伴慢心室率的患者提供實時的心率支持。有研究顯示變時性功能不全的發(fā)病率在起搏治療患者中為58%，30%的SSS患者在2.5-4年的隨訪期中竇房結(jié)功能惡化，目前很多學(xué)者認(rèn)為，DDDR起搏適合于所有需要DDD起搏者，VVIR起搏適合于所有需要VVI起搏者原因：1.患者的竇房結(jié)病變可能具有進展性； 2.患者如發(fā)生快速房性心律失

16、常時，帶有頻率應(yīng)答功能的起搏器顯然比無此功能的起搏模式更符合生理。 3.患者合并有其它心臟病變需要合用的β受體阻斷劑或其它抗心律失常藥物會誘發(fā)或加重患者的變時性功能不全。 ---最完善的雙腔起搏模式,39,選擇起搏器需考慮的主要因素,1、經(jīng)濟因素2、永久性房顫3、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥4、更多的生理性及安全性功能,SJM internal use ONLY,,起搏器植入,,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)檢查

17、（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超聲心動等）停用抗凝藥物（阿司匹林1周，低分子肝素12小時，華法林3天）術(shù)前談話及簽字介紹手術(shù)如何進行術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（講得越透徹，麻煩越少?。┎∪嘶蚣覍僭谑中g(shù)同意書上簽字備皮（雙側(cè)頸、肩、胸壁）術(shù)前禁食6小時建立靜脈通道，術(shù)前半小時給予抗菌素,手術(shù)步驟,皮膚消毒，局麻，切開選擇血管入路（頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈...）制作起搏器囊袋放置電極

18、導(dǎo)線測試起搏參數(shù)（閾值、阻抗、P/R波振幅、膈神經(jīng)刺激）固定電極導(dǎo)線起搏器與電極導(dǎo)線連接起搏器放入囊袋縫合傷口,手術(shù)通常1~2個小時,? 心室電極導(dǎo)線固定于右室心尖部,? 心房電極導(dǎo)線固定于右心耳內(nèi),電極導(dǎo)線的定位,后前位和側(cè)位胸部X線,¬,®,測試內(nèi)容：閾值 (電壓)阻抗P/R波振幅膈肌刺激 (10V),帶植入模塊的ICS 3000,起搏參數(shù)測試 – 起搏分析儀,ERA 3000,Reliaty,

19、術(shù)中測試正常值,術(shù)后處理,即刻：X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位）起搏器程控（如需要）后期：沙袋壓迫止血6小時，密切觀察傷口，有無出血及血腫，第3天換藥一次，更換敷料術(shù)后臥床24小時，第二天下地床旁活動心電監(jiān)測3天，觀察起搏器的起搏和感知功能靜脈給予抗菌素48小時術(shù)后7天拆線（用可吸收縫合線者此步驟省略），更換敷料出院前起搏器測試,術(shù)后注意事項,飲食無特殊要求注意觀察傷口，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時就醫(yī)。術(shù)后2周可以洗

20、澡1個月內(nèi)起搏器側(cè)上肢輕微活動，避免高舉手臂，3個月內(nèi)避免劇烈活動家用電器通常不會影響起搏器的工作手機要遠(yuǎn)離起搏器15cm之外，用起搏器對側(cè)的耳朵接聽手機，不要將手機放在上衣口袋內(nèi)禁止靠近大功率電器設(shè)備（如大功率電機、內(nèi)燃機、變壓器、變電站、雷達站等）快速通過機場安檢及超市的防盜系統(tǒng)不會影響起搏器，乘飛機時出示起搏器識別卡遠(yuǎn)期注意囊袋的破潰問題，尤其較瘦的病人有些醫(yī)療的診治是禁忌的，如MRI、高頻物理治療等，體外除顫電極離

21、開起搏器10cm外科手術(shù)使用電刀時應(yīng)將起搏器調(diào)整至VOO或DOO模式，待術(shù)后恢復(fù)原起搏模式,囊袋血腫電極導(dǎo)線脫位、微脫位閾值升高感染（局部、全身）心律失常（房顫、室速、室顫、心臟停搏）氣胸、血胸、血氣胸血栓或栓塞心肌穿孔、心包填塞,急性肺水腫過敏反應(yīng)神經(jīng)損傷肌肉/神經(jīng)刺激起搏器綜合征囊袋破潰及感染起搏系統(tǒng)障礙（電子元件故障，電極導(dǎo)線絕緣層破損、導(dǎo)線斷裂，電池提前耗竭）,并發(fā)癥,心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏器適應(yīng)證

22、起搏系統(tǒng)構(gòu)成起搏器的NBG編碼起搏器植入起搏器隨訪,內(nèi)容導(dǎo)讀,什么是起搏器的程控隨訪？,在單位時間內(nèi)，定期通過外部程控儀對患者體內(nèi)的起搏器系統(tǒng)工作的有效性、合理性進行評價；必要時，根據(jù)每一位患者的不同情況，結(jié)合起搏器的診斷功能，做出參數(shù)調(diào)整,起搏器功能,起搏功能起搏能否奪獲起搏頻率是否正確電極導(dǎo)線阻抗電池電量,感知功能P/R波高度是否存在感知過度或感知不足,起搏器功能評估－起搏器隨訪,,起搏器的隨訪間隔,急性期