原發(fā)性肝癌的極量肝切除-楊甲梅

1、原發(fā)性肝癌的極量肝切除,楊甲梅上海東方肝膽外科醫(yī)院,,肝切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療肝癌的首選方法。其中極量肝切除術(shù)(肝右三葉或左三葉切除)是切肝量最大的，也是患者所能耐受的最大失肝量的術(shù)式。,隨著切肝時(shí)手術(shù)技術(shù)的成熟和進(jìn)步，以及先進(jìn)手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用，手術(shù)操作已不是治療過(guò)程中的最大難點(diǎn)。但是，如何準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)該手術(shù)的耐受性，減少手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是避免肝功能衰竭的發(fā)生，已成為目前手術(shù)成敗的關(guān)鍵。,一、臨 床 資 料,,我

2、院特需治療科2000年1月至2007年4月共行肝切除治療肝癌983例，其中極量肝切除79例(占8.04％)。79例中男63例，女16例，中位年齡48(21－72)歲。乙肝表面抗原陽(yáng)性71例(89.9％)，合并肝硬化61例(77.2％)。AFP陽(yáng)性53例(67.1％)。術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞(TACE)治療，腫瘤無(wú)明顯縮小者3例。,77例血清總膽紅素正常，1例為38.4μmol/L，系腫瘤壓迫肝門(mén)部膽管所致，另1例為23.6μmol/L

3、,術(shù) 前 檢 查,凝血酶原時(shí)間均在正常對(duì)照值的3秒以?xún)?nèi),全組血清白蛋白均≥35g/L,B超顯示脾臟最長(zhǎng)14.5cm（M 11.1cm），脾門(mén)最厚4.8cm（M 3.3cm）,CT或MRI顯示健側(cè)肝葉均有明顯代償增大,全組中9例合并輕度食道靜脈曲張,血清總膽紅素情況,血清白蛋白情況,,,,血清蛋白電泳γ-球蛋白情況,血清前白蛋白情況,二、手 術(shù) 情 況,,手術(shù)切口 除1例腫瘤巨大（20cm×20cm×10cm）并與

4、膈肌緊密粘連行胸腹聯(lián)合切口外，均取上腹部雙側(cè)肋緣下切口,手術(shù)方式：右三葉切除42例 左三葉切除37例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)有子灶者48例（60.8%），其中30例子灶隨主瘤一并切除，18例術(shù)中行無(wú)水酒精注射或電刀燒灼,32.9%（26/79）合并有門(mén)靜脈癌栓， 均于術(shù)中取栓,全組均施行常溫下間歇性第一肝門(mén)阻斷。阻斷1次者70例，2次者9例，單次最長(zhǎng)阻斷時(shí)間38分鐘，累計(jì)最長(zhǎng)阻斷時(shí)間43分鐘。其中有2例同時(shí)阻斷肝上、下腔靜

5、脈行全肝血流阻斷，分別為10分鐘和25分鐘,術(shù)中失血量：最多為6000ml 平均為1232ml,三、結(jié) 果,,切除腫瘤最大為25cm×20cm×17cm,腫瘤包膜完整者 5例 包膜不完整者 33例 無(wú)包膜者 41例,術(shù)中估計(jì)被切除肝組織量均 ＜原正常肝組織量的1/2,病理診斷肝細(xì)胞癌 58例肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞混合型肝癌 11例膽管細(xì)胞癌 10例

6、合并肝硬化 61例 大結(jié)節(jié)型肝硬變 3例 小結(jié)節(jié)型 44例 混合型 14例無(wú)肝硬變 18例,,,,肝 三 葉 切 除,術(shù)中輔助化療的應(yīng)用,化療微粒的置入 1、腹腔內(nèi)置入 2、腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包裹 3、創(chuàng)面包埋經(jīng)大網(wǎng)膜血管化療藥物注射,全組無(wú)手術(shù)死亡,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%（22/79） 胸水

7、 13例 膈下積液 5例 膽漏 2例 大量腹水 1例 阻黃 1例 右三葉切除后1.5月因左肝代償增大致左肝管成角引起,血清白蛋白與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系,*影響呼吸的大量腹水 **經(jīng)穿刺抽液治療的胸水,γ-球蛋白與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系,*影響呼吸的大量腹水 **經(jīng)穿刺抽液治療的胸水,并

8、發(fā) 癥 處 理胸水：經(jīng)穿刺抽液治療后消失腹水：經(jīng)利尿、補(bǔ)充白蛋白、保肝支持治 療后消退膈下積液：經(jīng)穿刺置管引流處理積液消失膽漏：經(jīng)漏口充分引流及ERCP+ENBD治療后漏口愈合阻黃：行ERCP+ERBD治療后膽紅素恢復(fù)正常,四、討 論,,我國(guó)肝癌患者中80%以上合并有肝硬化，術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，有些學(xué)者不主張對(duì)此類(lèi)患者行半肝以上的切除。但是巨大肝癌（直徑≥10cm），尤其是特大肝癌（直徑≥15cm）的生長(zhǎng)

9、范圍往往超過(guò)半肝，手術(shù)治療切肝量也相應(yīng)超過(guò)半肝，手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦相對(duì)較高。,本組資料顯示只要術(shù)前作出正確的判斷，具備下述條件，即便是伴有肝硬化的肝癌患者接受極量肝切除也是安全的：①全身情況良好，心、肺、腎功能正常；②肝功能Child分級(jí)A級(jí)，無(wú)肝細(xì)胞性黃疸，γ-球蛋白≤25%，前白蛋白正常；,③PT＜對(duì)照值3秒； ④主瘤位于左或右相鄰的肝三葉內(nèi)， 與正常肝組織分界較清晰；⑤健側(cè)肝葉有代償增大；⑥無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶。

10、,目前報(bào)道術(shù)前測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)也有較客觀的參考價(jià)值：腫瘤與殘肝體積之比、靛氰綠（ICG）排泄試驗(yàn)、半乳糖負(fù)荷試驗(yàn)以及利多卡因代謝試驗(yàn)等。再結(jié)合肝功能Child分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，可進(jìn)一步客觀地反映極量肝切除術(shù)后殘肝的儲(chǔ)備功能。,腫瘤與殘肝體積之比 一般認(rèn)為正常肝切除70%～80%，殘肝完全能夠維持機(jī)體正常生理功能，但伴有肝硬化者只能耐受25%～50%的切肝量。如健側(cè)肝葉代償增大，通過(guò)CT機(jī)自動(dòng)算出肝切除后殘肝量不少于術(shù)前肝組織總量

11、（不包括腫瘤體積）的50%，術(shù)后加強(qiáng)保肝支持治療，通常不易發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭。,對(duì)于健側(cè)肝臟無(wú)明顯代償?shù)牟±上刃薪?jīng)皮患側(cè)肝門(mén)靜脈栓塞，促使健側(cè)肝代償增大以提高肝臟儲(chǔ)備功能，也許還能獲得極量肝切除的機(jī)會(huì)。,靛氰綠（ICG）排泄試驗(yàn) ICG15分鐘滯留率(ICGR15)正常＜10%。,Lau H等報(bào)道127例肝癌行肝段以上切除病例，以術(shù)前ICGR15=14%為界分為2組， ≥14%組的住院死亡率為＜14%組的3倍，相差非常顯著。

12、 Leypold J等通過(guò)對(duì)91例肝臟惡性腫瘤患者行手術(shù)治療的觀察分析，認(rèn)為術(shù)前ICGR15＜6%者可以耐受半肝以上的肝切除，6%～15%者可行兩個(gè)肝段切除，15%～20%者最多只能耐受一個(gè)肝段切除，20%～30%者病灶剜除是唯一的選擇。,半乳糖負(fù)荷試驗(yàn) 半乳糖主要在肝細(xì)胞內(nèi)代謝，與肝細(xì)胞功能密切相關(guān)，故多以半乳糖清除量（GEC）或血中半乳糖半衰期為指標(biāo)，可較好地反映肝臟的儲(chǔ)備功能。,Redaelli CA等報(bào)道肝切除治療肝臟腫瘤

13、258例，其中158例行肝段以上切除（包括半肝切除），單變量回歸分析顯示術(shù)前GEC＞6mg·min-1·kg-1者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他病例，而且遠(yuǎn)期生存率與GEC正相關(guān)。,利多卡因代謝試驗(yàn) 按1mg/kg體重劑量靜注利多卡因30分鐘后，血清中利多卡因代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯（MEGX）的濃度減去注射前血清濃度，正常人＞90ng/ml，該值會(huì)隨著肝功能損害程度的加重而下降，肝硬化患者大多＜60ng/

14、ml。,Ercolani G報(bào)道，如MEGX＜25ng/ml，即使肝功能Child A級(jí)，肝切除后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是肝功能衰竭的發(fā)生率明顯升高（P＜0.001）。,據(jù)作者多年的體會(huì)，如遇下列情況，多不宜行半肝以上的肝切除： ①伴有食道胃底靜脈曲張，或有巨脾或脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，提示肝硬化嚴(yán)重； ②術(shù)前經(jīng)保肝治療肝功能達(dá)到Child A級(jí)，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟質(zhì)地較硬或明顯充血水腫； ③肝臟有明顯脂肪浸潤(rùn)或以纖維組織增生為主。,為了降

15、低手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡量減少殘肝熱缺血時(shí)間。陳孝平等報(bào)道肝硬化肝臟第一肝門(mén)阻斷最長(zhǎng)時(shí)限可達(dá)40～60分鐘。本組單次最長(zhǎng)阻斷時(shí)間38分鐘，累計(jì)最長(zhǎng)阻斷時(shí)間43分鐘，術(shù)后肝功能恢復(fù)順利。,如果單次阻斷時(shí)間超過(guò)20分鐘，術(shù)后適量給予糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)缺氧損害的耐受力。同時(shí)給予極化液、支鏈氨基酸、白蛋白、甘利欣、磷酸果糖二鈉、腺苷蛋氨酸等加強(qiáng)保肝治療，多數(shù)病人術(shù)后一過(guò)性膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高可在2周以?xún)?nèi)恢復(fù)至術(shù)前水平。,肝臟儲(chǔ)備功

16、能良好的肝癌患者，在保證切肝量不超過(guò)肝組織量的50%的基礎(chǔ)上，盡可能多地保留肝組織，術(shù)后加強(qiáng)殘肝功能保護(hù)，及時(shí)處理并發(fā)癥，肝癌行極量肝切除仍然是安全的。,提高手術(shù)療效措施的應(yīng)用,卡氮介緩釋薄膜片（Gliadel）,240例惡性腦膠質(zhì)瘤首次接受手術(shù)治療的患者14個(gè)國(guó)家，38個(gè)臨床研究中心）進(jìn)行的一個(gè)隨機(jī)雙盲、多中心及安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨

17、 床研究試驗(yàn)顯示:卡氮介緩釋薄膜片治療組患者中位生存期為 13.9個(gè)月，安慰劑組 為11.6個(gè)月（P=0.03）。觀察期間緩釋片治療組未見(jiàn)有臨床意義 的重要不良反應(yīng)增加

18、。Manfred Westphal et.al A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine(BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant glioma , Neuro-Oncology 2003. Vol 5, Issue 2,順鉑/腎上腺素凝膠,TJ

19、Vogl等研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)肝癌進(jìn)行順鉑/腎上腺素可注射凝膠劑直接瘤內(nèi)注射是切實(shí)可行的 患者耐受性良好腫瘤壞死出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加 　　TJ Vogl et.al. CT-guided intratumoral administration of cisplatin/epinephrine gel for treatment of malignant liver tumors British Journal of Ca

20、ncer (2002)00,00-00,氟尿嘧啶腎上腺素凝膠美國(guó)亞利桑那大學(xué)健康中心皮膚科等試驗(yàn)得出: 122例基底細(xì)胞癌患者直接病灶內(nèi)注射氟尿嘧啶/腎上腺素凝膠的非手術(shù)治療：1.沒(méi)有觀察到與治療相關(guān)有意義的全身不良事件2.患者腫瘤組織學(xué)證實(shí)治愈 91%3.腫瘤完全緩解率 100%Miller BH,Shavin JS, et al. Nonsurgical treatment of ba

21、sal cell carcinomas with intralesional 5-fluorouracil/epinephrine injectable gel. J Am Acad Dermatol.1997 Jan;36(1):72-7,,氟尿嘧啶植入劑(植入用緩釋氟尿嘧啶),長(zhǎng)效作用緩控釋作用能在靶點(diǎn)病灶的區(qū)域藥物濃度達(dá)到最大，而總給藥量限制到最小，以減輕全身不良反應(yīng)（安全性高）可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，減少藥物損失，更有效利用藥