南大急性意識障礙

1、第一節(jié) 暈 厥,第三章 急性意識障礙,沙杜鵑,,暈厥（syncope） 是由于一過性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識喪失，其特點是突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù),,,暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘,典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘,概 述,暈厥的分類和可能引起暈厥的原因,,,,暈,厥,分,類,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征,直立性暈厥（

2、體位性低血壓）,心源性暈厥,暈厥分類,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1）,① 血管迷走神經(jīng)性,② 頸 動脈竇性,③ 情景性,④ 排尿性,⑤ 運動后暈厥,⑥ 急性出血,⑦ 咳 嗽,⑧ 打噴嚏,⑨ 胃腸道刺激,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2）,暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）,,,,,,藥物和酒精,繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征,低血容量,原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征,,,,,,,,,,,,,,直立性 暈 厥,自主神經(jīng)調(diào)

3、節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮 Parkinson病,糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變,暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）,,,,,,,,快速房顫、心房撲動,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變,心室纖顫,陣發(fā)性室上性室性心動過速,Q-T 延長綜合征,藥物致心律失常,,,,,,,,,,,,,,,,心律失常性暈厥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等,,,,,各種心臟瓣膜病,1,,AMI或急性缺血,2,,梗阻型心肌病,3,,,,,左心房黏液瘤,4,,

4、,,,,主動脈夾層,5,器質(zhì)性心、肺疾病,暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）,,暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）,左房黏液瘤,,,,,心臟壓塞,6,,肺栓塞,7,,肺動脈高壓,8,,,,,張力性氣胸,9,,,,,,二尖瓣脫垂,10,暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）,突然出現(xiàn)意識喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等,意識渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗,二、臨

5、床表現(xiàn)及診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,前驅(qū)期,發(fā)作期,恢復(fù)期,臨床特點,病史特點,,,,,,,,伴隨癥狀,發(fā)作前體位,發(fā)作結(jié)束時情況,發(fā)作頻率發(fā)作間隔,發(fā)作狀態(tài),相關(guān)病史,,,,,,,,,,,,,,,,病 史特 點,查 體,,,,,,,,,,,,,,,,,心率、心律血壓改變,顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素沉著,精神狀態(tài)，神志是否清晰,無心臟病理雜音,有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常,輔助檢查（1）,,,,心電圖／24小時

6、動態(tài)心電監(jiān)測,1,,,腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液,4,,,24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,2,輔助檢查（2）,,,,電生理檢查,5,,,頸動脈竇按摩誘發(fā)試驗與傾斜試驗,7,診斷評估,,,,,,,暈厥發(fā)作史有2次或2次以上,病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常,ECG、24小時動態(tài)心電圖、24小時動態(tài)血壓、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因的診斷,心臟電生理檢查無異常,,診斷評估,診斷原因不明暈厥,,鑒別診斷,,意識喪失疾病 低血糖

7、、低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥等代謝性疾病等,,,,,,,鑒別診斷,,非意識喪失疾病 猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作,,暈厥診斷流程,暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）,暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2）,常見暈厥,,,,,,血管迷走暈厥,心源性暈厥,直立性低血壓性暈厥,頸動脈竇性暈厥,,,,,,,,,,,,,,常 見暈 厥,情景性暈厥,急診處理,,現(xiàn)場處理,,,,,,,急診處理

8、,,病因治療,,現(xiàn)場處理（1）,,,平臥位，雙足稍抬高,保持呼吸道通暢、吸氧,心律失常與低血壓,復(fù)蘇后立即入院治療,藥源性暈厥：停藥，給予拮抗劑,現(xiàn) 場處理,,,低血容量：立即補充血容量,低血糖：靜脈注射葡萄糖,,心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑,針 灸,現(xiàn)場處理,重度貧血：輸注全血或洗滌紅細(xì)胞,現(xiàn)場處理（2）,,,預(yù)防暈厥發(fā)作，降低死亡的危險性,準(zhǔn)確診斷療效則取決于暈厥的病因,病因治療,關(guān) 鍵,目 標(biāo),病因治療,,,頸動

9、脈竇性暈厥縮血管藥物增加食鹽量,血管迷走性暈厥提高心理適應(yīng)性避免應(yīng)用血管擴張藥物,病因治療,關(guān) 鍵,關(guān) 鍵,病因治療,無高血壓病,,,直立性低血壓性暈厥增加食鹽量、液體量體位,情景性暈厥避免誘發(fā)因素,病因治療,關(guān) 鍵,關(guān) 鍵,病因治療,心源性暈厥病因治療,關(guān) 鍵,本節(jié)重點,暈厥病因和分類原因不明暈厥診斷的條件暈厥急診現(xiàn)場處理原則,第二節(jié) 昏 迷,第三章 急性意識障礙,概 述,,意識障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意

10、識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài),主要教學(xué)內(nèi)容,發(fā)病機制,,,,,能量代謝障礙,缺氧缺血,神經(jīng)功能 代謝障礙,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,病因,,昏迷原因,,腦功能失調(diào),,,,腦功能失調(diào)(1),腦功能失調(diào)(2),腦功能失調(diào)(3),腦局灶病變,全身性疾病,淺昏迷深昏迷,二、臨床表現(xiàn),二、臨床表現(xiàn)

11、,,,,,,,,,,,,,,嗜 睡,昏 睡,淺昏迷,深昏迷,意識障礙,覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1),覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2),,,,采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán),三、診斷與鑒別診斷,四、診斷依據(jù)（1）,,正 確 診 斷,,,輔助檢查,體格檢查,一般檢查,不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應(yīng)的影響,診斷依據(jù)（2）,,皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點及外傷等,

12、,,,,,,一般檢查,,全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等,,診斷依據(jù)（2）,,神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征/眼部征象,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,腦膜刺激征,,,血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質(zhì),,腦脊液檢查,,根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查,診斷依據(jù)（3）,昏迷的診斷流程,有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷,有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷,無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷,流程圖,流程圖,流程圖,診斷流程,診斷流程,診斷流程,鑒

13、別診斷（1）,,,,,,,木 僵,閉鎖綜合征,,,有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動,常見于精神分裂癥患者,暈 厥,精神抑制狀態(tài),,,突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征,常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,鑒別診斷（2）,急診處理,,,,,,,其他治療,,,,,,,并發(fā)癥治療,,,,,,急救處理,,昏迷的診斷治療流程圖,急診

14、處理,急診處理,,,保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，給予輔助呼吸,糾正休克：補液、擴容、血管活性藥物等,急診處理,,,,,,,急診處理,急診處理,,,降低顱內(nèi)壓,處理嚴(yán)重心律失常/心肺復(fù)蘇,急診處理,急診處理,,其他：中毒/調(diào)整血糖等,急診處理,診斷流程,附錄1：格拉斯哥昏迷量表,,,,無反射活動,2,,無自主性活動,3,,,,,依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣,4,,附錄2：腦死亡指標(biāo),本節(jié)重點,覺醒程度的分類及臨床表現(xiàn)昏迷診斷思路

15、昏迷鑒別診斷,第二節(jié) 腦出血,第三章 急性意識障礙,概 述,,是指由腦部動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見,腦出血,1,,起病急、病情重、病死率高,,多在慢性動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生,2,,3,,,多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi),4,概 述,高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈,臨床表現(xiàn)（1）,,前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時可有頭暈、頭痛等,,,,發(fā)病期與出血的部位、速度、出血

16、量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷,,臨床表現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),,,出血的原發(fā)動脈,血腫擴展的方向,腦實質(zhì)破壞的程度,是否破入腦室,出血量,臨床表現(xiàn)相關(guān)因素,臨床表現(xiàn)（2）,,,,,,,,腦室出血,殼核-內(nèi)囊出血,原發(fā)性腦干出血,小腦出血,丘腦出血,腦葉出血,,,,,,,,,,,,,,,,出 血 部 位,臨床表現(xiàn)（3）,1. 殼核-內(nèi)囊出血 最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側(cè)常出

17、現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”,臨床表現(xiàn)（4）,2．丘腦出血 約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征,臨床表現(xiàn)（5）,3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識障礙少而輕,臨床表現(xiàn)（6）,4．小腦出血 約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛

18、、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調(diào)及眼球震顫等,臨床表現(xiàn)（7）,5．原發(fā)性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦,臨床表現(xiàn)（8）,6 ．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙,病例分析,病例女性64歲南京人入院日期：2014.01,病例分析,病例主訴：意識改變2天患者2014-01-24下

19、午15:00左右無明顯誘因下突發(fā)神志改變，呼之不應(yīng)并有嘔吐，非噴射性嘔吐，為胃內(nèi)容物，量不多,病例分析,病例既往病史：高血壓病史20年；有冠心病病史10年2006-10在我院行心臟起搏器植入術(shù)心房顫動病史十年,病例分析,病例查體：生命體征：T37.4℃ P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，疼痛刺激睜眼，推車入室，查體不合作雙眼球活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反

20、射存在雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不配合頸軟四肢肌力肌張力查體不配合生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性,病例分析,病例查體：生命體征：T37.4℃ P 106次/分 R 27次/分 BP 146/99mmHg胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音心率120次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音腹部（-）,病例分析,病例輔助檢查：頭顱CT其他檢查：略,病例分析,病例治療：微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

21、頭顱CT其他治療：脫水、止血、腦保護劑及并發(fā)癥治療等,診斷要點（1）,,多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病,,起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁,診斷要點（2）,,應(yīng)用CT檢查可直接明確有無腦出血,,病程長，增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值,鑒別診斷,腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)腫瘤出血,高血壓腦出血的鑒別診斷,,,,,輔 助 檢 查,,,,輔 助檢 查,,,顱

22、 腦 MRI,,腰椎穿刺,,,,顱腦CT掃描,,腦血管造影,,,,急救處理,及時清除口腔呼吸道分泌物,,,必要時氣管切開人工通氣,,,,,急 救 處 理,內(nèi)科治療,,,,,,,,特 殊 治 療,,,,,,,,,急性期血壓的處理,,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,,,,止血藥物的應(yīng)用,,,腦保護劑與低溫療法,,特殊治療,急診手術(shù)相關(guān)因素,,殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml,,,,,,出血量、部位、手

23、術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況,術(shù)者的經(jīng)驗,急診手術(shù),,手 術(shù) 方 法,神經(jīng)內(nèi)鏡,,,,立體定向抽吸術(shù),,微創(chuàng)置管引流術(shù),,開顱血腫清除術(shù),,神經(jīng)內(nèi)鏡,微創(chuàng)置管引流術(shù),開顱血腫清除術(shù),并 發(fā) 癥,,,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 瘡,腎功能衰竭,常 見 并 發(fā) 癥,本節(jié)重點,腦出血診斷要點腦出血急診處理原則腦出血手術(shù)指征,第二節(jié) 腦梗死,第三章 急性意識障礙,概 念,,腦血栓形成,腔隙性梗死,腦

24、栓塞,腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化,一、腦血栓形成,腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,病理生理機制,,,,,臨床特點,,起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或1~2日達高峰,

25、,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱,,偏身包括面部痛覺減退,,,,同向偏盲,,,雙眼向病灶側(cè)凝視,,頸內(nèi)動脈 系 統(tǒng),臨床表現(xiàn),,椎-基底動脈系統(tǒng),延髓背外側(cè)綜合征,,,,基底動脈尖綜合征,,腦 橋 梗 死,,各種類型的交叉癱,病例分析,病例男性77歲南京人入院日期：2014.02,病例分析,病例主訴：視物模糊三天患者三天前無明顯誘因感雙眼視物不清，視物成雙右側(cè)上肢麻木，以手部明顯

26、，持續(xù)約半小時自行緩解，未重視，未作治療當(dāng)日晨患者再次出現(xiàn)視物不清，伴頭暈、右手部、口周及舌尖麻木，持續(xù)約10分鐘后緩解，,病例分析,病例既往病史：高血壓病十余年2型糖尿病病史十余年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2年，2012年07月在我院行支架植入術(shù)腦干梗死（2013.07）,病例分析,病例查體：生命體征：T：36.4℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：168/70mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，言語清晰，回答問題切題，

27、自主體位，查體合作。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，眼球運動靈活。雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射無異常；頸軟四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)淺感覺對稱生理反射存在，雙側(cè)病理征未引出。,病例分析,病例查體：生命體征： T：36.4℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：168/70mmHg心肺腹未及異常,病例分析,病例輔助檢查：頭顱MRI其他檢查：略,病例分析,病例治療：抗血小

28、板、降纖、活血、腦保護等第二天凌晨3:00突發(fā)雙側(cè)肢體乏力，不能言語；查體，神清，運動性失語，左側(cè)肢體4-級，右側(cè)肢體0級，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT：未見出血調(diào)整治療：尿激酶溶栓,病例分析,病例復(fù)查頭顱MRI（第二天下午）,病例分析,病例復(fù)查頭顱MRI（4天后）,神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查,發(fā)病 1小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶,神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征,發(fā)病24小時內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,,,,,,查 體,MRI,CT,鑒別診斷,,,,鑒,別,診,斷,腦出血 有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶,低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現(xiàn)，血糖濃度＜2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn),占位病變 經(jīng)CT或MRI檢查可以確診,治 療,,,神經(jīng)保護治療,急性期血壓的控制,治 療,早期溶栓 適應(yīng)癥,年齡小于75歲發(fā)病時間4.5小時以內(nèi)（rt

30、-PA）血壓小于180/110mmHg癱瘓肢體肌力3級以下，持續(xù)時間大于1小時頭顱CT未發(fā)現(xiàn)出血凝血功能未發(fā)現(xiàn)正常知情同意,治 療,早期溶栓 禁忌癥,有出血或出血傾向者近3月內(nèi)腦外傷、腦出血史3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血是2周內(nèi)有較大外科手術(shù)史1周內(nèi)有在無法壓迫的部位進行動脈穿刺的病史查體發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷,治 療,早期溶栓 禁忌癥,血壓大于或等于180/110mmHg頭顱CT發(fā)現(xiàn)大片低密度灶有嚴(yán)重心

31、、肝、腎功能障礙既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血性腦梗死病史,治 療,抗血小板,起病24~48小時內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物有效降低死亡率與復(fù)發(fā)率溶栓治療24小時內(nèi)不得使用抗血小板藥物,治 療,血壓控制,收縮壓＞220mmHg舒張壓＞120mmHg平均動脈壓＞130mmHg,,調(diào)整血壓,腦栓塞,,,,腦栓塞（cerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，

32、使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙,,我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%,病 因,,腦 栓 塞,心源性,,,,非心源性,,來源不明,,,病例分析,病例男性73歲南京人入院日期：2014.02,病例分析,病例主訴：突發(fā)神志不清伴右側(cè)肢體乏力15小時患者于15小時前洗腳時突然摔倒在地，家人呼之不應(yīng)，不言語，右側(cè)肢體乏力,病例分析,病例既往病史：心房纖顫,病例分析,病例查體：生命

33、體征：T：36.5℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：148/80mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：神志嗜睡，不言語，查體欠合作雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑d=3mm，對光反射存在右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不配合頸軟右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力4級；四肢感覺檢查不配合生理反射存在，右側(cè)巴氏征陽性,病例分析,病例查體：生命體征：T：36.5℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：148/80mmHg心臟：房顫節(jié)律肺腹未及異常,病例分析,病

34、例輔助檢查： 治療：去顱瓣減壓術(shù)頭顱CT其他檢查：略,臨床表現(xiàn),,,,,,,,腦 栓 塞,,少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當(dāng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎—基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷,,診 斷,,,,,,,,表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲,起病急驟有栓子來源,栓子多來源于心臟,其他部位栓塞的癥狀、體征,鑒別診斷,輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,診斷,

35、CT 、MRIDSA、腰穿,腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成,治 療,,腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍,,,治 療,,本節(jié)重點,腦梗死早期溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥腦梗死急診手術(shù)指征出血性/缺血性腦血管病鑒別診斷,第四節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒,第三章 急性意識障礙,病 因,,,感染,飲食不當(dāng),,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代

36、謝紊亂,,藥物使用不當(dāng),,,,,,應(yīng)激狀態(tài),內(nèi)分泌疾病,其他,病因,臨床特征,,,高血糖,高酮血癥,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂,,嚴(yán)重脫水,,,,,,酮 尿 體,水電解質(zhì)紊亂,酸 中 毒,臨床特征,臨床特點,,,,神 志 狀 態(tài),早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷,,,,DM癥狀加 重,煩渴

37、，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食,,,,消 化系 統(tǒng),食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐,臨床特點,,,,呼 吸系 統(tǒng),酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味,,,,腹 痛,廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥,臨床體征,,表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等,,出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克,,因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失,輕

38、 癥,嚴(yán) 重,加 重,,輔助檢查,,,,,,,,中重度患者血糖﹥16mmol／L,尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型,尿酮體陽性 血酮體﹥5mmol／L,血氣分析,其他檢查,腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高,,,,,,,,,,,,,,,,輔 助檢 查,鑒別診斷,臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA,DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,

39、,與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷,,,并發(fā)癥,,,,,,,,,,1,疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,,,,,,,,,,2,治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,,,,,,,,,,3,危重程度評估,治療原則,,,提高循環(huán)血容量和組織灌注,控制血糖和血漿滲透壓至正常水平,以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體,糾正水電解質(zhì)紊亂,治療發(fā)病誘因,治療原則,急診處理,,,,胰島素應(yīng)用,糾正電解質(zhì)紊亂,糾正酸中毒,誘因和并發(fā)癥防治,急診處理,補 液,流程圖,本節(jié)重

40、點,DKA診斷要點如何評估DKA嚴(yán)重程度DKA常見并發(fā)癥DKA急診處理原則,第四節(jié) 高滲性高血糖狀態(tài),第十二章 急性意識障礙,,是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂,1,,多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲,2,,男女發(fā)病率大致相同,3,,4,,,HHS死亡率高達15％,5,概 述,超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史,臨床特點,,,,,,典型期,,,,,前驅(qū)期,起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前多有前驅(qū)癥狀,此期

41、主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征,實驗室檢查,,,,,,,實,室,血糖＞33.3mmol／L，尿糖強陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性,血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L,血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計數(shù)＞10×109／L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 µmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降,實驗室檢查,診 斷,1. 血糖＞33mm

42、ol／L,2. 血鈉＞155mmol／L,3. 血漿滲透壓＞350mmol／L,4. 尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鑒別診斷,,對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能,,,糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別,,,危重程度評估,,,,,,,,血漿高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正,昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù),出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低

43、,合并革蘭陰性菌感染,昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù) 后不 良,急診處理,,一般處理,,,急診處理,,本節(jié)重點,HHS診斷要點HHS危重程度評估HHS急診處理原則,第三節(jié) 低血糖癥,第三章 急性意識障礙,一、概 述,,,,低 血糖 癥,（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征,,,,低血糖昏 迷,首先出現(xiàn)

44、自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡,低血糖癥特殊表現(xiàn),,低血糖癥特殊表現(xiàn),低血糖癥分類,,低血糖癥分類,臨床特點及診斷（1）,,自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等,,,,臨床特點及診斷（2）,,,,,,,,,,血 糖,輕度低血糖癥血糖 ＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖 ＜2.2

45、mmol/L重度低血糖癥血糖 ＜1.11mmol/L,,,,,,,,,,C肽,C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致,實驗室檢查,鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價值,,,,,,Whipple三聯(lián)征,低血糖癥狀,發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L,靜脈補糖癥狀迅速緩解,,,,臨床特點及診斷（3）,臨床特點及診斷（4）,,腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析,,,,急診處理,,,

46、,,,,,補充葡萄糖,測血糖和血胰島素,病因治療,靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定時監(jiān)測血糖,,,,,,,,,,,,,,,,急 診處 理,本節(jié)重點,低血糖診斷要點低血糖急診處理原則低血糖癥的特殊表現(xiàn),第七節(jié) 中毒性昏迷,第十二章 急性意識障礙,,,,,,,,,,毒物通過血腦屏障的能力,

47、毒物與組織的親和力,毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力,概 述,昏迷,變態(tài)反應(yīng),機 理,毒物直接作用,缺 氧,酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害,,,,,診斷與鑒別診斷,,中 毒,,,伴隨癥狀及體征,,,,伴隨癥狀及體征 如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮?。挥袡C磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等,,,,急診處理（1）,,,,,,保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭,昏迷、抽搐的處理,,,防治抽搐,納洛酮、