急診醫(yī)學(xué)-急性意識(shí)障礙

1、第十二章 急性意識(shí)障礙,《急診醫(yī)學(xué)》,第一節(jié) 昏 迷,第十二章 急性意識(shí)障礙,概 述,,意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài),主要教學(xué)內(nèi)容,昏迷原因,,腦功能失調(diào),,,,腦功能失調(diào)(1),腦功能失調(diào)(2),腦功能失調(diào)(3),腦局灶病變,二、臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,嗜 睡,昏 睡

2、,淺昏迷,深昏迷,意識(shí)障礙,覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)(1),覺(jué)醒程度的分類(lèi)及其臨床表現(xiàn)(2),,,,采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán),三、診斷與鑒別診斷,四、診斷依據(jù)（1）,,正 確 診 斷,,,輔助檢查,體格檢查,一般檢查,不同病變部位對(duì)瞳孔、眼球、腦干及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響,診斷依據(jù)（2）,,皮膚黏膜 觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等,,,,,,,一般檢查,,全身檢查有無(wú)皮膚外傷

3、、浣熊眼、耳鼻漏等,,,血、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒀?、血電解質(zhì),,腦脊液檢查,,根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查,診斷依據(jù)（3）,昏迷的診斷流程,有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷,有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷,流程圖,流程圖,流程圖,鑒別診斷（1）,,,,,,,木 僵,閉鎖綜合征,,,有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng),常見(jiàn)于精神分裂癥患者,暈 厥,精神抑制狀態(tài),

4、,,突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類(lèi)臨床綜合征,常見(jiàn)于癔癥或受?chē)?yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,鑒別診斷（2）,急診處理,,,,,,,其他治療,,,,,,,并發(fā)癥治療,,,,,,急救處理,,昏迷的診斷治療流程圖,附錄1：格拉斯哥昏迷量表,,,,無(wú)反射活動(dòng),2,,無(wú)自主性活動(dòng),3,,,,,依靠持續(xù)人工呼吸及機(jī)械通氣,4,,附錄2：腦死亡指標(biāo),第二節(jié) 腦出血,第十二章 急性意識(shí)

5、障礙,概 述,,是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見(jiàn),腦出血,1,,起病急、病情重、病死率高,,多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生,2,,3,,,多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi),4,概 述,高血壓腦出血直接來(lái)自較大的腦底動(dòng)脈,臨 床 表 現(xiàn),,,出血的原發(fā)動(dòng)脈,血腫擴(kuò)展的方向,腦實(shí)質(zhì)破壞的程度,是否破入腦室,出血量,臨床表現(xiàn)相關(guān)因素,臨床表現(xiàn)（1）,,前驅(qū)期一般病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小

6、時(shí)可有頭暈、頭痛等,,,,發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（2）,,,,,,,,腦室出血,殼核-內(nèi)囊出血,原發(fā)性腦干出血,小腦出血,丘腦出血,腦葉出血,,,,,,,,,,,,,,,,出 血 部 位,臨床表現(xiàn)（3）,1. 殼核-內(nèi)囊出血 最常見(jiàn)，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙與偏盲等的 “三偏綜

7、合征”,臨床表現(xiàn)（4）,2．丘腦出血 約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征,臨床表現(xiàn)（5）,3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕,臨床表現(xiàn)（6）,4．小腦出血 約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等,臨床

8、表現(xiàn)（7）,5．原發(fā)性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦,臨床表現(xiàn)（8）,6 ．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙,診斷要點(diǎn)（1）,,多在情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)中發(fā)病,,起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識(shí)障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁,診斷要點(diǎn)（2）,,應(yīng)用CT檢查可直接明確有無(wú)腦出血,,

9、病程長(zhǎng)，增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值,鑒別診斷,腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)腫瘤出血,高血壓腦出血的鑒別診斷,輔 助 檢 查,,,,輔 助檢 查,,,顱 腦 MRI,,腰椎穿刺,,,,顱腦CT掃描,,腦血管造影,,,,急救處理,及時(shí)清除口腔呼吸道分泌物,,,必要時(shí)氣管切開(kāi)人工通氣,,,,,急 救 處 理,內(nèi)科治療,,,,,,,,特 殊 治 療,,,,,,,,,急性期血壓的處理,,控制腦水腫

10、、降低顱內(nèi)壓,,,,止血藥物的應(yīng)用,,,腦保護(hù)劑與低溫療法,,特殊治療,急診手術(shù)相關(guān)因素,,殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml,,,,,,出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況,術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),急診手術(shù),,手 術(shù) 方 法,神經(jīng)內(nèi)鏡,,,,立體定向抽吸術(shù),,微創(chuàng)置管引流術(shù),,開(kāi)顱血腫清除術(shù),,神經(jīng)內(nèi)鏡,微創(chuàng)置管引流術(shù),開(kāi)顱血腫清除術(shù),并 發(fā) 癥,,,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 瘡,腎

11、功能衰竭,常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥,第三節(jié) 腦梗死,第十二章 急性意識(shí)障礙,概 念,,腦血栓形成,腔隙性梗死,腦栓塞,腦梗死（cerebral infarction）又稱(chēng)缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化,一、腦血栓形成,腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,病理生理機(jī)制

12、,,,,,臨床特點(diǎn),,起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱,,偏身包括面部痛覺(jué)減退,,,,同向偏盲,,,雙眼向病灶側(cè)凝視,,頸內(nèi)動(dòng)脈 系 統(tǒng),臨床表現(xiàn),,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),延髓背外側(cè)綜合征,,,,基底動(dòng)脈尖綜合征,,腦 橋 梗 死,,各種類(lèi)型的交叉癱,臨床表現(xiàn),,,出血的原發(fā)動(dòng)脈,血腫擴(kuò)展的方向,腦實(shí)質(zhì)破壞

13、的程度,有否破入腦室,出血量,頸內(nèi)動(dòng)脈 系 統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查,發(fā)病 1小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶,神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征,發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,查 體,MRI,CT,鑒別診斷,,,,鑒,別,診,斷,腦出血 有高血壓病史，活動(dòng)中有一過(guò)性血壓升高誘因，顱腦CT可見(jiàn)腦出血病灶,低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無(wú)力等表現(xiàn)，血糖濃

14、度＜2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn),占位病變 經(jīng)CT或MRI檢查可以確診,治 療,,,神經(jīng)保護(hù)治療,急性期血壓的控制,腦栓塞,,,,腦栓塞（cerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙,,我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%,病 因,,腦 栓 塞,心源性,,,,非心

15、源性,,來(lái)源不明,,,臨床表現(xiàn),,,,,,,,腦 栓 塞,,少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過(guò)性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷,,診 斷,,,,,,,,表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲,起病急驟有栓子來(lái)源,栓子多來(lái)源于心臟,其他部位栓塞的癥狀、體征,鑒別診斷,輔助檢查,,,,,,,,,,,,,,,,診斷,CT 、MRIDSA、腰穿,腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成,治 療,,腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦

16、水腫減小梗死范圍,,,治 療,,第四節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒,第十二章 急性意識(shí)障礙,病 因,,,高血糖,高酮血癥,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂,,嚴(yán)重脫水,,,,,,酮 尿 體,水電解質(zhì)紊亂,酸 中 毒,臨床特征,臨床特點(diǎn),,,,神 志 狀 態(tài),早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷,,,,DM癥

17、狀加 重,煩渴，尿量增多，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食,,,,消 化系 統(tǒng),食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐,臨床特點(diǎn),,,出血的原發(fā)動(dòng)脈,血腫擴(kuò)展的方向,腦實(shí)質(zhì)破壞的程度,有否破入腦室,出血量,臨床表現(xiàn)相關(guān)因素,臨床特點(diǎn),,,,呼 吸系 統(tǒng),酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋(píng)果味,,,,腹 痛,廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥,臨床體征,,表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等

18、,,出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克,,因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失,輕 癥,嚴(yán) 重,加 重,,輔助檢查,,,,,,,,中重度患者血糖﹥16mmol／L,尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型,尿酮體陽(yáng)性 血酮體﹥5mmol／L,血?dú)夥治?其他檢查,腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高,,,,,,,,,,,,,,,,輔 助檢 查,鑒別診斷,臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者

19、，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽(yáng)性，同時(shí)血糖增高，血pH降低者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史均可診斷DKA,DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn),與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷,,,并發(fā)癥,,,,,,,,,,1,疾病過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,,,,,,,,,,2,治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,,,,,,,,,,3,危重程度評(píng)估,治療原則,,,提高循環(huán)血容量和組織灌注,控制血糖和血漿滲透壓至正常水平,以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體,糾正水電解質(zhì)紊亂,治療發(fā)病誘因,治

20、療原則,急診處理,,,,胰島素應(yīng)用,糾正電解質(zhì)紊亂,糾正酸中毒,誘因和并發(fā)癥防治,急診處理,補(bǔ) 液,流程圖,第五節(jié) 高滲性高血糖狀態(tài),第十二章 急性意識(shí)障礙,,是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂,1,,多見(jiàn)于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲,2,,男女發(fā)病率大致相同,3,,4,,,HHS死亡率高達(dá)15％,5,概 述,超過(guò)2/3的患者發(fā)病前無(wú)糖尿病史,臨床特點(diǎn),,,,,,典型期,,,,,前驅(qū)期,起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏

21、迷前多有前驅(qū)癥狀,此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,實(shí),室,血糖＞33.3mmol／L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性/弱陽(yáng)性尿蛋白陽(yáng)性,血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L,血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 µmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降,實(shí)驗(yàn)室檢查,診 斷,

22、1. 血糖＞33mmol／L,2. 血鈉＞155mmol／L,3. 血漿滲透壓＞350mmol／L,4. 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿比重高，酮體弱陽(yáng)性,5. 血肌酐和尿素氮增高,鑒別診斷,,對(duì)昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能,,,糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別,危重程度評(píng)估,,,,,,,,血漿高滲透狀態(tài)于48小時(shí)內(nèi)未能糾正,昏迷持續(xù)48小時(shí)尚未恢復(fù),出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿

23、素氮持續(xù)增高不降低,合并革蘭陰性菌感染,昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽(yáng)性,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù) 后不 良,急診處理,,一般處理,,,急診處理,,第六節(jié) 低血糖癥,第十二章 急性意識(shí)障礙,一、概 述,,,,低 血糖 癥,（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征,,,,低血糖昏 迷,首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱(chēng)

24、為低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡,低血糖癥分類(lèi),,低血糖癥分類(lèi),臨床特點(diǎn)及診斷（1）,,自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過(guò)度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速等,,,,臨床特點(diǎn)及診斷（2）,,,,,,,,,,血 糖,輕度低血糖癥血糖 ＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖 ＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖 ＜1.11mmol/L,,,,,,,,,,C肽,C肽

25、超過(guò)正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過(guò)多所致C肽低于正常，則為其他原因所致,實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別低血糖的原因，對(duì)診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價(jià)值,,,,,,Whipple三聯(lián)征,低血糖癥狀,發(fā)作時(shí)血糖＜2.8mmol/L,靜脈補(bǔ)糖癥狀迅速緩解,,,,臨床特點(diǎn)及診斷（3）,臨床特點(diǎn)及診斷（4）,,腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測(cè)定等全面分析,,,,急診處理,,,,,,,,補(bǔ)充葡萄糖,測(cè)血糖和血胰島素,病因治療,靜滴葡萄糖同時(shí)，如血糖不升，可給地塞米

26、松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,,,,,,,,,,,,,,,,急 診處 理,第七節(jié) 中毒性昏迷,第十二章 急性意識(shí)障礙,,,,,,,,,,毒物通過(guò)血腦屏障的能力,毒物與組織的親和力,毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力,概 述,昏迷,變態(tài)反應(yīng),機(jī) 理,毒物直接作用,缺 氧,酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害,,,,,診斷與鑒別診斷,,

27、中 毒,,,伴隨癥狀及體征,,,,伴隨癥狀及體征 如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類(lèi)中毒瞳孔縮??；有機(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等,,,,急診處理（1）,,,,,,保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭,昏迷、抽搐的處理,,,防治抽搐,納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物,急診處理（2）,,,,,,維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能,,盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催

28、吐、使用活性炭等,,,,處理昏迷、抽搐,,病因治療,,急 診處 理,,,,,,,,,,,,,,,,急診處理,對(duì) 癥 處 理,促進(jìn)毒物排泄,利 尿,血液灌流,特效解毒劑,血液透析,急診處理,第八節(jié) 暈 厥,第十二章 急性意識(shí)障礙,,暈厥（syncope） 是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù),,,暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年

29、人可有逆行性健忘,典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘,概 述,暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因（1）,,,,,暈,厥,分,類(lèi),神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征,直立性暈厥（體位性低血壓）,心律失常性暈厥,器質(zhì)性心肺疾病,暈厥分類(lèi),暈厥的分類(lèi)和可能引起暈厥的原因（2）,,,,暈,厥,分,類(lèi),腦 源 性 暈 厥,血 源 性 暈 厥,藥 源 性 暈 厥,暈厥分類(lèi),神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1）,① 血管

30、迷走神經(jīng)性,② 頸 動(dòng)脈竇性,③ 情景性,④ 排尿性,⑤ 運(yùn)動(dòng)后暈厥,⑥ 急性出血,⑦ 咳 嗽,⑧ 打噴嚏,⑨ 胃腸道刺激,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2）,暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（1）,,,,,,藥物和酒精,繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征,低血容量,原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征,,,,,,,,,,,,,,直立性 暈 厥,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮 Parkinson病,糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變,

31、暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（2）,,,,,,,,快速房顫、心房撲動(dòng),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變,心室纖顫,陣發(fā)性室上性室性心動(dòng)過(guò)速,Q-T 延長(zhǎng)綜合征,藥物致心律失常,,,,,,,,,,,,,,,,心律失常性暈厥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等,,,,,各種心臟瓣膜病,1,,AMI或急性缺血,2,,梗阻型心肌病,3,,,,,左心房黏液瘤,4,,,,,,主動(dòng)脈夾層,5,附錄2：腦死亡指標(biāo)（1）,器質(zhì)性心、肺疾病,,,,,心臟壓

32、塞,6,,肺栓塞,7,,肺動(dòng)脈高壓,8,,,,,張力性氣胸,9,,,,,,二尖瓣脫垂,10,附錄2：腦死亡指標(biāo)（2）,暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（1）,,,,,,,,一過(guò)性腦供血不足,鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征,癲 癇,偏頭痛,腦外傷,癔 癥,,,,,,,,,,,,,,,,腦源性暈 厥,暈厥分類(lèi)及可能引起暈厥原因（2）,,,,,,低血糖,嚴(yán)重貧血,過(guò)度換氣綜合征,低氧血癥,,,,,,,,,,,,,,血源性暈 厥,暈厥

33、分類(lèi)及可能引起暈厥原因（3）,,,,,,,,β受體阻滯劑,洋地黃,酚噻嗪類(lèi),三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,奎尼丁,普魯卡因胺,,,,,,,,,,,,,,,,藥源性暈 厥,突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等,意識(shí)渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗,二、臨床表現(xiàn)及診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,前驅(qū)期,發(fā)作期,恢復(fù)期,臨床特點(diǎn),病史特點(diǎn),,,,,

34、,,,伴隨癥狀,發(fā)作前體位,發(fā)作結(jié)束時(shí)情況,發(fā)作頻率發(fā)作間隔,發(fā)作狀態(tài),相關(guān)病史,,,,,,,,,,,,,,,,病 史特 點(diǎn),查 體,,,,,,,,,,,,,,,,,心率、心律血壓改變,顏面、皮膚有無(wú)青紫、蒼白、水腫和色素沉著,精神狀態(tài)，神志是否清晰,無(wú)心臟病理雜音,有無(wú)病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常,輔助檢查（1）,,,,心電圖／24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè),1,,,腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液,3,輔助檢查（2）,,,,電生理檢查,5,,

35、,頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn),7,診斷評(píng)估,,,,,,,暈厥發(fā)作史有2次或2次以上,病史和體檢排除心臟和神經(jīng)系統(tǒng)異常,ECG、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因的診斷,心臟電生理檢查無(wú)異常,,診斷評(píng)估,鑒別診斷,,意識(shí)喪失疾病 低血糖、低氧血癥、過(guò)度通氣導(dǎo)致的低碳酸血癥等代謝性疾病等,,,,,,,鑒別診斷,,非意識(shí)喪失疾病 猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫腦缺血

36、發(fā)作,,流程圖,暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）,暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2）,常見(jiàn)暈厥,,,,,,反射性暈厥,心源性暈厥,血液成分異常性暈厥,腦源性暈厥,,,,,,,,,,,,,,常 見(jiàn)暈 厥,急診處理,,現(xiàn)場(chǎng)處理,,,,,,,急診處理,,病因治療,,現(xiàn)場(chǎng)處理（1）,,,平臥位，雙足稍抬高,保持呼吸道通暢、吸氧,心律失常與低血壓,復(fù)蘇后立即入院治療,藥源性暈厥：停藥，給予拮抗劑,現(xiàn) 場(chǎng)處理,,,低血容量：立即補(bǔ)充血容量