呼吸系統(tǒng)常見輔助技術(shù)護理

1、2024/3/23,1,第十五章 呼吸系統(tǒng)常見輔助技術(shù)的護理,湖北醫(yī)藥學(xué)院護理學(xué)院護理四系肖學(xué)琴,2024/3/23,2,教學(xué)目標(biāo),了解：呼吸機的通氣模式熟悉：機械通氣的適應(yīng)癥及并發(fā)癥掌握：氣管切開及機械通氣病人的護理,2024/3/23,3,教學(xué)目標(biāo),重點：氣管切開及機械通氣病人的護理難點：呼吸機的通氣模式,2024/3/23,4,一 、無創(chuàng)正壓通氣NPPV,定義：是指通過鼻罩、口鼻罩或全面罩將病人與呼吸機相連的正壓輔

2、助通氣,,2024/3/23,5,一 、NPPV：適用范圍,1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥OSAHS2、慢性阻塞性肺疾病COPD3、急、慢性呼吸衰竭4、支氣管哮喘5、急性左心衰竭6、其他：心源性肺水腫 術(shù)后患者 不愿意人工氣道,2024/3/23,6,一 、NPPV：護理,（一）一般護理1、體位與面罩的選擇：前提保證呼吸道通暢 坐位或半坐位；面

3、罩大小合適、松緊適宜2、保證呼吸道通暢：清除口鼻及咽喉部分泌物； 有效咳嗽；霧化吸入； 多飲水，使痰液稀釋； 必要時吸痰3、呼吸肌鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸4、心理護理,2024/3/23,7,一 、NPPV：護理,（二）病情觀察

4、1、生命體征、神志、意識2、自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步3、缺氧癥狀是否改善4、正確采集血氣標(biāo)本，監(jiān)測血氣結(jié)果，做好 護理記錄,2024/3/23,8,一 、NPPV：護理,,2024/3/23,9,二、人工氣道,定義：人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道目的： 1、解除氣道梗阻 2、清除呼吸道分泌物 3、防止誤吸

5、 4、實施機械通氣,2024/3/23,10,二、人工氣道：方法,（一）氣道緊急處理：暢通氣道是關(guān)鍵,2024/3/23,11,二、人工氣道：方法,（二）經(jīng)口、鼻氣管插管術(shù):在喉鏡或支氣管鏡輔助下，將氣管插管插入氣管的方法,,2024/3/23,12,氣管插管,導(dǎo)絲,氣管導(dǎo)管,喉鏡,2024/3/23,13,經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較,2024/3/23,14,二、人工氣道：方法,（三）氣管插管的并發(fā)癥1、牙

6、齒脫落、口鼻和咽喉部黏膜出血、下頜關(guān)節(jié)脫位2、劇烈咳嗽；迷走神經(jīng)興奮 心動過緩、心率失常，心跳驟停3、導(dǎo)管內(nèi)徑并發(fā)癥4、導(dǎo)管過深引起單側(cè)肺不張,,2024/3/23,15,二、人工氣道：方法,（四）氣管切開術(shù)：指通過切開頸段氣管形成氣管造口，放入氣管套管以建立人工氣道的方法,2024/3/23,16,氣管切開的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點,2024/3/23,17,三、有創(chuàng)機械通氣,機械通氣：是在病人 自主呼吸減弱和（或） 氧合功能出現(xiàn)障

7、礙時， 應(yīng)用機械裝置使病人 恢復(fù)有效通氣并改善 氧合障礙的技術(shù)方法必備條件：人工氣道 呼吸機,2024/3/23,18,三、有創(chuàng)機械通氣:適應(yīng)癥,1、通氣功能障礙為主的疾?。篊OPD、哮喘 急性發(fā)作等2、限制性通氣功能障礙：神經(jīng)肌肉疾病、間 質(zhì)性肺病、胸廓畸形等3、換氣功能障礙為主的疾?。篈RDS、重癥 肺炎等4、心肺

8、復(fù)蘇5、需強化氣道管理：亞低溫、使用藥物等6、預(yù)防性使用：手術(shù)、麻醉等,2024/3/23,19,三、有創(chuàng)機械通氣:禁忌癥,無絕對禁忌癥相對禁忌癥： 呼吸衰竭并有肺大皰 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息 重癥活動性肺結(jié)核 嚴(yán)重心功能不全、心肌梗死等出現(xiàn)呼吸困難 未經(jīng)閉式胸腔引流和張力性氣胸病人 對機械通氣缺乏了解，盲目使用也會造成嚴(yán)重后果，應(yīng) 列為禁用,

9、2024/3/23,20,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（一）控制通氣（指令通氣）：CMV特點：呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮 氣量優(yōu)點：可完全代替患者的自主呼吸缺點：廢用性呼吸肌萎縮、人機對抗應(yīng)用：無自主呼吸者、呼吸中樞抑制者 神經(jīng)肌肉疾病者、呼吸肌疲勞者,2024/3/23,21,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（一）控制通氣：CMV,無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括

10、壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，表明為時間指令性通氣,2024/3/23,22,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（二）輔助通氣：AMV特點：呼吸頻率由患者自主呼吸觸發(fā) TV由呼吸機控制優(yōu)點：與CMV相比，不易人機對抗和呼吸肌萎縮缺點：通氣過度或不足應(yīng)用：有自主呼吸且可觸發(fā)呼吸機送氣的患者,2024/3/23,23,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（三）輔助控制通氣：A-CV定義：結(jié)合AMV和CMV的特點，

11、通氣靠患者觸發(fā)，并以CMV的預(yù)設(shè)頻率作為備用CMV 和 A/C 的差別：A/C 模式時，患者自主呼吸能為呼吸機感知，并產(chǎn)生呼吸,2024/3/23,24,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小,（三）輔助控制通氣：A-CV,2024/3/23,25,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（四）同步間歇指令通氣：SIMV特點：自主呼吸時

12、，呼吸機按預(yù)設(shè)指令對病人進行 正壓通氣支持優(yōu)點：保證通氣量、降低氣道壓力、鍛煉呼吸肌缺點：使用不當(dāng)造成通氣不足應(yīng)用：有自主呼吸者 撤機前過渡,2024/3/23,26,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,SIMV時，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波,（四）同步間歇指令通氣：SIMV,2024/3/23,27,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（五）壓力支持通氣：PSV,特點：吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣

13、道正 壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟 優(yōu)點：減少患者吸氣做功，利于呼吸肌疲勞恢復(fù)缺點：通氣過度或不足應(yīng)用：撤機,2024/3/23,28,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線,（五）壓力支持通氣：PSV,2024/

14、3/23,29,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,(六)分鐘指令通氣：MMV特點：當(dāng)病人自主呼吸每分通氣量大于呼吸 機預(yù)設(shè)值時，呼吸機不送氣； 而當(dāng)其低于預(yù)設(shè)值時，呼吸機送氣以 補充其不足部分,2024/3/23,30,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,(七)持續(xù)氣道正壓： CPAP,,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣

15、道正壓 圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi),2024/3/23,31,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,(七)雙氣道正壓通氣：BIPAP 定義：是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時相提供水平不同的壓力，通過兩種壓力水平的切換，引起呼吸容量變化，達到輔助通氣的目的,2024/3/23,32,三、有創(chuàng)機械通氣:模式,（八）其他通氣技術(shù)：高頻通氣HFV、

16、 液體通氣LV、 氣管內(nèi)吹氣TGI、 體外膜氧合ECMO,2024/3/23,33,三、有創(chuàng)機械通氣:并發(fā)癥,（一）呼吸機相關(guān)肺損傷:VALI主要表現(xiàn)：氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷（二）血流動力學(xué)影響（三）呼吸機相關(guān)性肺炎：VAP（四）氣囊壓迫致氣管-

17、食管瘺,2024/3/23,34,四、機械通氣的護理,（一）機械通氣前準(zhǔn)備1、評估病人2、備齊用物、急救藥品3、協(xié)助醫(yī)生擺好體位（二）術(shù)中護理 做好相關(guān)配合工作，妥善固定，詳細(xì)記錄,2024/3/23,35,四、機械通氣的護理,（三）機械通氣的護理,2024/3/23,36,四、機械通氣護理：一般護理,環(huán)境：室溫22-24℃；相對濕度60-70%；空氣清新，每日消毒。體位：半臥位，床頭抬高30-45°飲食：高

18、蛋白、高維生素、高熱量；少食多餐將病人的生活用品放于病人手邊心理護理：加強溝通交流，消除焦慮心理,2024/3/23,37,四、機械通氣護理：病情觀察,呼吸系統(tǒng)：一看：呼吸頻率、胸廓起伏、與呼吸機是否同步二聽：雙肺呼吸音是否對稱循環(huán)系統(tǒng)：觀察血壓心率變化神經(jīng)系統(tǒng)：觀察神志、體征變化感染征象：體溫變化；痰液量色及性質(zhì)，做好痰培養(yǎng),2024/3/23,38,四、機械通氣護理：人工氣道管理,氣管插管護理：1、妥善固定，防止脫出

19、2、口腔護理，防止感染3、插管時間：72小時4、拔管后觀察有無喉頭水腫等,2024/3/23,39,四、機械通氣護理：人工氣道管理,氣管切開護理：1、妥善固定2、切口消毒3、氣囊管理4、呼吸機管道的消毒5、體位及隨時吸痰6、內(nèi)套管消毒,2024/3/23,40,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預(yù)防,（一）人機對抗的觀察與護理癥狀：躁動、大汗、血壓升高、紫紺加重等原因：TV不足、呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、氣道分泌物過

20、 多、動脈血氧分壓低、呼吸增強、支氣管痙 攣、病人緊張、恐懼等處理：排除以上原因后仍存在著，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜 劑，嚴(yán)密觀察生命體征,2024/3/23,41,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預(yù)防,（二）預(yù)防VAP的護理原因：開放的氣道 無菌觀念不強 病房消毒隔離不嚴(yán) 院內(nèi)感染 抗生素使用不合理,20

21、24/3/23,42,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預(yù)防,（二）預(yù)防VAP的護理呼吸機集束干預(yù)策略加強無菌操作與環(huán)境消毒加強氣道管理規(guī)范氣道內(nèi)吸引加強口腔護理及規(guī)范使用抗生素,2024/3/23,43,呼吸機集束干預(yù)策略,抬高床頭30-45º鎮(zhèn)靜休息：每日喚醒消化性潰瘍的預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防,2024/3/23,44,無菌操作與環(huán)境消毒,做好病房管理，環(huán)境清潔，層流病房妥善安置病人，感染與非感染病人分開嚴(yán)格控

22、制探視做好手衛(wèi)生做好管道消毒,2024/3/23,45,加強氣道管理,做好氣道濕化的宣教：目的、方法氣道濕化方法的選擇：霧化、持續(xù)滴注濕化液的選擇：蒸餾水、滅菌注射用水,2024/3/23,46,規(guī)范氣道內(nèi)吸引：AARC 2010,16.1 推薦不常規(guī)例行進行氣道內(nèi)吸引，當(dāng)有氣道分泌物指征的時進行吸引。 (1C)  16.2 吸引前進行預(yù)給氧。(2B)  

23、; 16.3 推薦吸引操作時避免斷開呼吸機. (2B)   16.4 基于嬰兒和兒童相關(guān)的研究，推薦淺度吸引代替深度吸引。 (2B)  16.5 吸引操作前，推薦不例行給予氣道內(nèi)滴注生理鹽水。(2C)   16.6 嬰兒，合并肺萎陷風(fēng)險、高吸氧濃度和PEEP成人患者采用密閉式吸引。 (2C).

24、0; 16.7 嬰兒患者采用密閉式吸引。 (2B)   16.8 吸引操作可以導(dǎo)致肺泡萎陷并急性肺損傷患者，應(yīng)避免斷開呼吸機，可以采用肺復(fù)張手法（2B)16.9兒童和成人患者使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%的吸引管，而嬰兒患者應(yīng)使用小于氣管內(nèi)導(dǎo) 管內(nèi)徑70%的吸引管(2C)   16.10建議氣道內(nèi)吸引時間小于15秒。. (2C),2024/3

25、/23,47,規(guī)范氣道內(nèi)吸引：AARC 2010,需要清除氣道內(nèi)積聚的分泌物，有以下指征之一時：   6.2.1 流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯的大水泡音 6.2.2 容量控制模式時氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少   6.2.3 氧合和或血氣分析狀況的惡化   6.2.4 氣道內(nèi)明顯有分泌物 &#

26、160; 6.2.5 患者沒有有效地自主咳嗽能力 6.2.6 急性呼吸窘迫 6.2.7 懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸,2024/3/23,48,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預(yù)防,（三）預(yù)防誤吸的護理1、體位：半臥位2、監(jiān)測氣囊壓力： 20-25mmHg3、鼻飼病人注意評估 殘余胃容量 鼻飼速度及量,2024/3/23,49,四、機械通氣護理：

27、并發(fā)癥護理及預(yù)防,（四）通氣不足或過度：原因：呼吸機（機械故障、參數(shù)設(shè)置、管路 問題） 氣道：不暢通 肺 ：順應(yīng)性降低處理：保證機器的正常運行 保證呼吸道通暢 根據(jù)血氣調(diào)整呼吸機參數(shù),2024/3/23,50,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預(yù)防,（五）氣壓傷原則：保證良好氧合和通氣的前提下，給

28、 予最低的壓力支持（六）氣管內(nèi)出血處理：正確的吸痰方法 體位舒適，避免過度后仰 做好氣囊管理,2024/3/23,51,四、機械通氣護理：并發(fā)癥護理及預(yù)防,（七）氣管食管瘺原因：術(shù)中損傷、氣囊壓迫、氣管套管位置不合適、 誤吸、濕化不足、病人低蛋白血癥等預(yù)防措施：妥善固定 氣囊定時放氣