醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)癥狀護(hù)理

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,,,二、咯血,咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。,嘔血： 食管、 胃、 十二指腸 、肝膽胰腺等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液從口腔嘔出。,咯血和嘔血區(qū)別,咯血                 

2、 嘔血病史                         肺結(jié)核 支擴(kuò) 肺癌 心臟病等     消化性潰瘍 肝硬化

3、 急性胃腸粘膜病變出血前癥狀             喉部癢 胸悶咳嗽等        上腹不適

4、 惡心嘔吐出血方式                 咯出                  &#

5、160;                        嘔出血的顏色          

6、0;      鮮紅                             棕黑

7、 暗紅 有時鮮紅血中混有物              痰、 泡沫                    &

8、#160;            食物殘渣 胃液酸堿反應(yīng)                  堿性     

9、;                             酸性 黑便     

10、0;                無（咽下可有）                   有，

11、可呈柏油樣便出血后痰的性狀      常有痰中帶血                          無痰,【護(hù)理評估】,（一）健康史

12、 詳細(xì)詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血： 24h咯血量100～500ml。大咯血： 24h咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300ml以上

13、，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況2．伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫及支擴(kuò)等伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死及二尖瓣狹窄等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫及肺癌等。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況3．窒息表現(xiàn) 大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手

14、亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應(yīng)立即報告醫(yī)師配合搶救。,【護(hù)理評估】,（三）心理-社會狀況 大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。,【護(hù)理評估】,（四）輔助檢查 明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG、纖支鏡等檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。,【護(hù)理問題】,1．恐懼　與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2．有窒息的危險　與大咯血引起氣道

15、阻塞有關(guān)。,【護(hù)理措施】,（一）恐懼 大咯血病人異常緊張，護(hù)士應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。,【護(hù)理措施】,（二）有窒息的危險1．休息與體位　 病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或

16、防止窒息，對肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。,【護(hù)理措施】,（二）有窒息的危險2．飲食護(hù)理　大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3．病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測生命體征、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。,【護(hù)理措施】,（二）有窒息的危險4．窒息的搶救配合 1）立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍

17、背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊。 2）血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。,【護(hù)理措施】,（二）有窒息的危險5．用藥護(hù)理使用垂體后葉素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，

18、以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。,三、呼吸困難,呼吸困難 指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴(yán)重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。 分為：肺源性、心源性、血源性、中毒性、神經(jīng)精神性。,【護(hù)理評估】,(一)健康史詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘等病

19、史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。,吸氣性呼吸困難（三凹征）,定義： 是指吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明

20、顯凹陷，是由于上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。,端坐呼吸,,張口呼吸,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺

21、部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況2．呼吸困難的分度①輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。②中度：不能與同年齡的健康人同樣地行走。能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況3．呼吸困難伴隨癥狀伴胸痛：常見于肺炎、胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。

22、伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。,【護(hù)理評估】,（三）心理-社會狀況 呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。,【護(hù)理評估】,(四) 輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。,【護(hù)理問題】,1．氣體交換受損　

23、與呼吸道狹窄、肺部病變使呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2．活動無耐力　與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損1．環(huán)境與體位　病房間內(nèi)應(yīng)避免刺激性氣體或放置花草、羽毛等易引起過敏的物質(zhì)。 重癥病人置于呼吸病監(jiān)護(hù)病房。協(xié)助病人采取身體前傾坐位或半臥位，有利于病人的呼吸。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損2．病情觀察　密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果，如有異常，

24、及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損3．氧療護(hù)理 缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血氣分析結(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損4．用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5．心理護(hù)理　對病人進(jìn)行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設(shè)

25、法分散其注意力，指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。,【護(hù)理措施】,（二）活動無耐力1．休息與活動　合理安排休息與活動2．呼吸訓(xùn)練　指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。,四、胸痛,胸痛 指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛。,【護(hù)理評估】,（一）健康史詢問？有無肺炎、胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等

26、病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況 1．胸痛的特點胸壁病變：疼痛固定于病變部位，且局部有壓痛。帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。心絞痛、AMI：胸骨后或心前區(qū)痛，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，呈壓榨樣疼痛，有窒息感或瀕死感。胸膜炎：多位于患側(cè)腋下，呈尖銳刺痛，咳嗽或深呼吸時加重。自發(fā)性

27、氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛，伴呼吸困難食管病變：胸痛多在胸骨后，呈燒灼樣疼痛。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況 2．伴隨癥狀 伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病， 如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；伴呼吸困難者提示肺部大面積病變， 如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。,【護(hù)理評估】,（三）心理-社會狀況 胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。（四）輔助檢查

28、 X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。,【護(hù)理問題】,疼痛：胸痛　與病變累及胸膜、肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。,【護(hù)理措施】,1．體位　協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)肺呼吸。2．病情觀察　嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。3．心理護(hù)理　及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護(hù)理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。,