病患用藥教育

1、第一節(jié) 從患者依從性看病患用藥教育的必要性,引言當(dāng)藥物療效不佳時(shí)，或與期望效應(yīng)不一致時(shí)，在審查診斷是否正確、選藥是否正確的前提下，更應(yīng)審查患者的依從性。,案例,患者，男，17歲，因“支原體肺炎”入住ICU,給予治療藥物阿奇霉素膠囊 500mg qd po，治療3天后患者病情加重。1、診斷有誤？患者有支原體檢查2、選擇藥物不正確？大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)3、患者依從性？患者未服用,,1.依從性定義：當(dāng)病人能遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從藥師對(duì)其服

2、用藥物方面的指導(dǎo)時(shí),就認(rèn)為這一病人具有依從性,反之則為不依從性。2.依從性并不限于藥物治療,還包括對(duì)飲食、吸煙飲酒等方面的指導(dǎo)。3.缺乏依從性會(huì)導(dǎo)致藥效降低, 增加抗藥性,產(chǎn)生不良反應(yīng), 甚至導(dǎo)致治療失敗及惡性中毒。,一 依從性的現(xiàn)狀,據(jù)中國(guó)藥學(xué)雜志報(bào)道,日本調(diào)查了15148名門(mén)診病人,其中非依從性患者為3553人,其原因和發(fā)生率如下:忘記服用的占 51.9%認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)而停藥的占14.3%不按規(guī)定劑量服用的占12.8%

3、害怕出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的占8.1% 服用困難的占6.5%,主要原因,1.用藥方案復(fù)雜 用藥品種過(guò)多， 用藥次數(shù)頻繁，導(dǎo)致漏服率、劑量和時(shí)間錯(cuò)誤的概率都成倍上升。 有報(bào)道，處方開(kāi)寫(xiě)的藥物數(shù)目由1種增加到4種時(shí)，漏服率增加1倍。同樣，用藥次數(shù)由每天1次增加到每天4次時(shí)，漏服率也增加1倍。,2.制劑本身的因素 藥物的劑型與規(guī)格不適宜可成為影響病人依從性的一個(gè)重要因素。如藥片太小或太大，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老

4、年病人分掰與吞咽。具有不良?xì)馕都邦伾乃幬镏苿┮渤Ｒ鸩∪擞绕涫莾和牟灰缽摹?,,3.藥物的副作用藥物的副作用可以助長(zhǎng)不依從性。如服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物多在1周后才出現(xiàn)效果,而在產(chǎn)生療效之前已出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)速、眩暈等不良反應(yīng)。病人會(huì)感到自己的病情在加重,因而他們對(duì)藥物治療效果往往產(chǎn)生懷疑,進(jìn)而可能中斷治療。,4病人的主觀因素5社會(huì)因素6缺乏用藥指導(dǎo),二 提高依從性的措施,作為醫(yī)生1.建立與病人的伙伴關(guān)系2.給患者有提問(wèn)的時(shí)間和

5、機(jī)會(huì)3.用藥方案適應(yīng)患者生活工作習(xí)慣4.設(shè)計(jì)易行包裝5.使用固定劑量或緩釋制劑6.定時(shí)觀察患者7.統(tǒng)計(jì)剩余劑量8.簡(jiǎn)單的治療方案,,作為藥師提高依從性的措施1.有關(guān)疾病的描述及藥物的針對(duì)性2.藥物名稱(chēng)劑型3.用藥的目的4.如何、何時(shí)服藥5.漏服的處理6.治療需要多長(zhǎng)時(shí)間，療程多長(zhǎng)7.如何發(fā)現(xiàn)或鑒別不良反應(yīng)8.藥物相互作用9.行動(dòng)不便的患者，應(yīng)保證方便的得到藥物,三 依從性的評(píng)價(jià),1.測(cè)定血、尿或唾液中藥物或

6、標(biāo)志物2.某些藥物的臨床表現(xiàn)3.統(tǒng)計(jì)剩余藥量4.劑量監(jiān)測(cè)裝置5.直接觀察治療6.患者或家屬應(yīng)了解治療方案,第二節(jié) 病患用藥教育的內(nèi)容和方法,一 病患用藥教育的基本內(nèi)容（一）一般藥物知識(shí)（二）藥物治療的基本知識(shí),,（一）一般藥物知識(shí)1.藥物的作用機(jī)制2.給藥方式 服藥方式,用藥常識(shí)：服藥時(shí)間 只有按時(shí)服藥才能保證體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度，達(dá)到治療的效果。 例如：tid（3次/日）？,,用藥常識(shí)：服藥時(shí)間

7、 例如：飯前服用——是指此藥需要空腹(餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí))服用，以利藥物吸收。,如果患者在飯前剛吃進(jìn)一大堆零食，那此時(shí)的“飯前”并不等于“空腹”。,用藥常識(shí)：服藥方法 干吞：有些人為了省事，不喝水，直接將藥物干吞下去，這也是非常危險(xiǎn)的。一方面可能與躺著服藥一樣損傷食道，甚至程度更嚴(yán)重；另一方面沒(méi)有足夠的水來(lái)幫助溶解，有些藥物容易在體內(nèi)形成結(jié)石。,例如：復(fù)方新諾明等磺胺類(lèi)藥物（結(jié)石）。,用藥常識(shí)：服藥方法 如何用水送藥

8、？ ◆溫度適當(dāng)（50-60℃） ◆水量適當(dāng) 一般固體藥物水量： 一小杯，相當(dāng)于150-200ml,用藥常識(shí)：服藥方法 喝水過(guò)多： ◆導(dǎo)致藥物濃度過(guò)低； ◆稀釋胃酸，不利于某些藥物的溶解吸收； 例：止咳糖漿，怎樣喝水？,,3.注意藥物的效期、包裝、儲(chǔ)藏4.注意藥物的禁用、慎用、相互作用、配伍禁忌5.特殊病人的給藥方案,,（二）藥物治療的基本知識(shí)1.藥物調(diào)節(jié)與機(jī)體自身康復(fù)之間的關(guān)

9、系2.用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床合理用藥3.制定個(gè)體化給藥方案,,二 病患用藥教育的方法1.個(gè)例示范法2.媒介傳播法3.座談?dòng)懻摲?.咨詢(xún)法5.專(zhuān)題講座法6.科普讀物7.集中教育,第三節(jié) 不同病患群體的用藥教育,臨床實(shí)踐中，疾病種類(lèi)不同用藥方案不同，病患用藥教育方式方法不同：如高血壓、糖尿病、哮喘、腎病、癲癇、充血性心衰、其他心血管疾病等。,高血壓－用藥教育,中國(guó) 18 歲以上成人的高血壓患病率為 18.8% 控制率

10、為 6.1% 2/3 的患者需聯(lián)合用藥來(lái)控制血壓 單藥治療有效者只有近 1/3,高血壓－用藥教育,血壓比目標(biāo)血壓 >20/10mmHg 以上，初始治療即應(yīng)兩種藥物聯(lián)用2 期以上高血壓（≥ 160/100mmHg）多數(shù)需 2 種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用 30% 病人需要三種或更多的降壓藥治療 聯(lián)合用藥可使有效率增至 75-90%,高血壓－用藥教育,高血壓用藥原則1.小劑量開(kāi)始2.聯(lián)合用藥3.長(zhǎng)效制劑，平穩(wěn)降壓,高血壓－

11、用藥教育,聯(lián)合用藥原則聯(lián)合用藥時(shí)藥物搭配應(yīng)具有協(xié)同作用 應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用 常為小劑量聯(lián)合 為簡(jiǎn)化治療，提高患者依從性，聯(lián)用藥物需服用方便,高血壓－用藥教育,,聯(lián)合用藥原則AB/CDA ACEI/ARBB β-BC CCBD 利尿劑兩藥聯(lián)合——A（或B）+C（或D）三藥聯(lián)合——A +C +D,高血壓－用藥教育,利尿降壓藥 抗高血壓一線藥物，作用溫和持久，療效確切 常與其他藥物聯(lián)合作用，可

12、明顯增加降壓效果 對(duì)伴有高血脂、高血糖、高尿酸血癥及低血鉀者應(yīng)慎用 主要有噻嗪類(lèi)（氫氯噻嗪）和非噻嗪類(lèi)（吲噠帕胺）,高血壓－用藥教育,a-受體阻滯劑 因首次給藥可引起嚴(yán)重體位性低血壓，故首次宜在睡前給藥，以后改為早晨服用，服藥后2小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)體位性低血壓，坐起、站立、上下樓梯要慢。常用藥物有特拉唑嗪、哌唑嗪等,高血壓－用藥教育,β-受體阻滯劑 分為選擇性和非選擇性?xún)深?lèi)因加重支氣管痙攣而禁用于高血壓合并慢性阻塞性肺病 、支氣管

13、哮喘患者合并心絞痛時(shí)，首選β-受體阻滯劑 對(duì)脂肪和糖代謝也有影響 主要藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾等,高血壓－用藥教育,ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）能減輕心臟前后負(fù)荷，心衰首選對(duì)腎臟的保護(hù)作用，可用于輕、中度腎功能減退的高血壓合并糖尿病者主要不良反應(yīng)有體位性低血壓、干咳主要藥物有卡托普利、貝那普利等,高血壓－用藥教育,ARB血管緊張素受體拮抗劑作用同ACEI無(wú)干咳等不良反應(yīng)主要藥物有替米沙坦、

14、氯沙坦等,高血壓－用藥教育,CCB鈣離子拮抗劑原發(fā)性高血壓一線治療藥物 特別適合血管腎素活性(RAS)偏低的老年人，對(duì)β-受體阻滯劑和ACEI無(wú)效的老年高血壓病人 能降低鈣和脂質(zhì)在動(dòng)脈血管病變部位的沉積，特別適合治療伴如左室肥大和動(dòng)脈粥樣硬化的老年高血壓病人 主要不良反應(yīng)有皮膚潮紅、頭痛及踝部水腫(10%左右)，長(zhǎng)效制劑或緩控釋制劑可減輕不良反應(yīng)主要藥物有硝苯地平、氨氯地平、尼群地平等,糖尿?。盟幗逃?磺脲類(lèi)藥 主要是促進(jìn)

15、胰島β細(xì)胞釋放胰島素 磺脲類(lèi)藥物最主要的不良反應(yīng)是低血糖癥 ,有時(shí)可危及生命 腎功能不全的糖尿病患者應(yīng)禁用磺脲類(lèi)降糖藥 服藥期間應(yīng)禁食含酒精飲料,糖尿?。盟幗逃?雙胍類(lèi)藥 降低肝糖輸出，增加組織對(duì)葡萄糖的利用 最主要的不良反應(yīng)是使體內(nèi)乳酸水平增高，嚴(yán)重時(shí)可危及生命 應(yīng)用于肥胖、無(wú)乳酸增高的糖尿病患者 可引起消化道反應(yīng) ，飯后服用可避免或者使用腸溶制劑,糖尿?。盟幗逃?α葡萄糖苷酶抑制藥 抑制腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐

16、后血 糖 適用于各型糖尿病，特別是餐后血糖較高者 用餐時(shí)嚼碎服用 （與第一口飯同服）不良反應(yīng)有腹脹、排氣多等消化道癥狀,糖尿?。盟幗逃?苯甲酸衍生物類(lèi)藥 作用及不良反應(yīng) 與磺脲類(lèi)藥相似 適用對(duì)象也主要是體重正常及有潛在胰島素分泌能力但對(duì)磺脲藥效果不佳的患者 常用的有瑞格列奈(諾和龍) 和那格列奈(唐力),糖尿病－用藥教育,噻唑烷二酮類(lèi)藥 不刺激胰島素的分泌，但能從多種角度增強(qiáng)胰島素敏感性 適用于各型糖尿病患者

17、，甚至血糖增高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者也可以使用主要有羅格列酮和吡格列酮,糖尿?。盟幗逃?藥物選擇 體重正常的 2 型糖尿病，首選磺脲類(lèi)或 二甲雙胍或α葡萄糖苷酶抑制藥 超重或肥胖的 2 型糖尿病，首選二甲雙胍或格列酮類(lèi)或α葡萄糖苷酶抑制藥1 型糖尿病 －－－胰島素,FDA妊娠期藥物風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi),FDA妊娠期藥物風(fēng)險(xiǎn)分：美國(guó)食品及藥物管理局根據(jù)藥物對(duì)胎兒的致畸情況：藥物對(duì)胎兒的危害等級(jí)分為：A，B，C，D，X 5個(gè)級(jí)別。A類(lèi)：人

18、類(lèi)的對(duì)照研究顯示無(wú)害，已證實(shí)此類(lèi)藥物對(duì)人胎兒無(wú)不良影響，是最安全的。B類(lèi)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明對(duì)胎兒無(wú)害，但尚無(wú)在人類(lèi)的研究，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有不良作用，但在人類(lèi)有良好對(duì)照組的研究中未發(fā)現(xiàn)此作用。,孕期、哺乳期婦女的用藥教育,,C類(lèi)：不能除外危害性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可能對(duì)胎兒有害或缺乏研究，在人類(lèi)尚缺乏相關(guān)研究，但對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害，很多在妊娠期常用的藥物屬于此類(lèi)。D類(lèi)：對(duì)胎兒有危害，市場(chǎng)調(diào)查或研究證實(shí)對(duì)胎兒有害，但對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒

19、的危害，但在孕期應(yīng)權(quán)衡利弊，在利大于弊時(shí)，仍可以使用。X類(lèi)：妊娠其實(shí)禁用，在人類(lèi)或動(dòng)物研究，或市場(chǎng)調(diào)查均顯示對(duì)胎兒危害程度超過(guò)對(duì)孕婦益處，屬妊娠期禁用藥。,美國(guó)FDA對(duì)有致畸危險(xiǎn)性藥物能否為孕婦服用的判斷意見(jiàn) 類(lèi)別 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 孕婦接觸結(jié)果 孕婦能否服用 A 無(wú) 陰性 如需要可用 B

20、 陰性 不詳 同上 陽(yáng)性 陰性 同上 C 陽(yáng)性 不詳 如利大于害可用 D 陰性或不詳 陽(yáng)性 僅用用危及生命的患者 X

21、 陽(yáng)性 陽(yáng)性 害大于利，不用,哺乳期用藥的用藥教育,可在服藥后立即哺乳，并盡可能將下次哺乳時(shí)間推遲，有利于乳兒吸吮母乳時(shí)避開(kāi)藥物高峰期，還可根據(jù)藥物的半衰期來(lái)調(diào)整用藥與哺乳的最佳間隔時(shí)間；乳母應(yīng)用的藥物劑量較大或療程較長(zhǎng)，有可能對(duì)乳兒產(chǎn)生不良影響時(shí)，應(yīng)檢測(cè)乳兒的血藥濃度；若乳母必須用藥，又不能證實(shí)該藥對(duì)新生兒是否安全時(shí)可暫時(shí)停哺乳；若乳母應(yīng)用的藥物也能用于治療新生兒疾病，