病人安全與用藥安全

1、,病人安全與用藥安全 ——注射劑的合理使用,主要內(nèi)容,病人安全目標(biāo)和臨床用藥安全藥物不良事件帶來的思考注射劑的合理使用部分特殊藥物,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》,目標(biāo)一 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員 對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二 提高用藥安全目標(biāo)三 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之 間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)

2、行 醫(yī)囑目標(biāo)四 嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯誤目標(biāo)五 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控 制的基本要求,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》,目標(biāo)六 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度目標(biāo)七 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十

3、鼓勵患者參與醫(yī)療安全,目標(biāo)二 提高用藥安全,2.1 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理2.2 有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范2.3 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán) 格核對程 序，且有簽字證明2.4 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注 意藥物配伍禁忌,目標(biāo)二 提高用藥安全,2.5 輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反 應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專

4、用 設(shè)施2.6 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和 程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度 和程序，且有文字證明2.7 臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的 方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指 導(dǎo)2.8 合理使用抗菌藥物,用藥安全問題,藥物作用的兩重性決定臨床用藥必須關(guān)注藥物的有效性和安全性兩方面。藥物的安全性問題可能由藥物本身固有的藥理

5、作用或毒性作用所致不良反應(yīng)（ADR）造成，亦可能由藥物制劑的質(zhì)量低下或假劣藥物引發(fā)臨床傷害造成。此外、臨床用藥錯誤（medication errors）亦是造成臨床用藥安全性問題不可忽視的重要因素。,用藥安全問題,鑒于此，藥物警戒強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥學(xué)界不僅要關(guān)注藥物不良反應(yīng)所致臨床傷害，更要注意發(fā)現(xiàn)和防范藥物質(zhì)量低下，假劣藥品以及臨床用藥錯誤所致臨床用藥的安全問題。,臨床常見用藥錯誤,錯用藥物；錯用藥物劑型、規(guī)格或劑量；錯用給藥途徑、給藥速率、給

6、藥時間和頻度；錯用給藥周期；藥物調(diào)配錯誤（藥物濃度配制錯誤）；用藥方法錯誤（如混懸劑服用前未經(jīng)搖勻）；藥物用于已知對該藥過敏的患者；過度使用注射制劑，特別是過度使用靜脈注射制劑等。,導(dǎo)致臨床用藥錯誤的相關(guān)因素,醫(yī)藥工作者工作負(fù)荷過重、過于疲勞；醫(yī)藥工作者缺乏相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)藥工作者間工作交流不充分（處方醫(yī)囑字跡潦草、語言表述不清）；醫(yī)藥工作者工作環(huán)境不佳（光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾）,導(dǎo)致臨床用藥錯誤的相關(guān)因素

7、,處方用藥種類過多；處方配制、藥物應(yīng)用過程中需要頻繁換算劑量；藥名、包裝和標(biāo)簽的近似，造成用藥混淆；醫(yī)院缺乏有效的藥事管理制度和規(guī)范的工作程序，是導(dǎo)致臨床用藥錯誤發(fā)生的重要因素。,例如 抗菌藥物不合理應(yīng)用,用藥適應(yīng)證選擇錯誤；選藥錯誤（如對適用窄譜抗菌藥物細(xì)菌感染患者，選用廣譜抗菌藥物）；細(xì)菌性感染患者抗菌藥物使用劑量與療程不足或過度；外科手術(shù)前后抗菌藥物不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性應(yīng)用；大量使用尚無證據(jù)說明療效、安全性優(yōu)于常用抗菌藥物的新藥、貴

8、藥等。,舉例：2019年非手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,舉例：2019年衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)非手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,舉例：2019年手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,舉例：2019年衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況,我國對喹諾酮耐藥的大腸,不同省市左氧耐藥的大腸埃希菌發(fā)生率分布圖,1-10 % 10-25% 25-50%

9、 50-70% >70% 未上報數(shù)據(jù),,,,,,,2019年我國對喹諾酮耐藥的大腸,2019年我國對喹諾酮耐藥的克肺,不同省市左氧耐藥的肺炎克雷伯菌發(fā)生率分布圖,1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% >70% 未上報數(shù)據(jù),,,,,,,近

10、年來我國主要藥物不良事件,2019年 ADR監(jiān)測發(fā)現(xiàn)乙雙嗎啉治療銀屑病 可能會引起白血病2019年 發(fā)現(xiàn)苯甲醇肌注可能導(dǎo)致兒童臀肌 攣縮癥2019年 發(fā)現(xiàn)甘露聚糖肽的嚴(yán)重不良反應(yīng)， 患者死亡2019年 齊二藥事件、欣弗事件2019年 SFDA（國家食品藥品監(jiān)督局）根 據(jù)ADR監(jiān)測情況，暫停了魚

11、腥草注射液 7個注射品種的使用 和審批,近年來我國主要藥物不良事件,2019年 SFDA通報“警惕加替沙星引起的血 糖異常、阿昔洛韋與急性腎功能衰 竭有關(guān)聯(lián)、利巴韋林的安全性問題”2019年 上海甲氨蝶呤事件2019年 刺五加事件、茵梔黃事件2009年 雙黃連事件,苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥,,藥物性耳聾,環(huán)丙沙星致皮下出血,誰的責(zé)任？

12、以上嚴(yán)重事件給我們的思考,藥品是治病防病的，為什么會出現(xiàn) 如此嚴(yán)重的事件？,WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn),○處方的藥應(yīng)為適宜的藥物 ○在適宜的時間，以公眾能支付的價格 保證藥物供應(yīng) ○正確地調(diào)劑處方 ○以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù) 服用藥物 ○確保藥物質(zhì)量安全有效,衛(wèi)生部抗菌藥物主要評價的內(nèi)容與要求,有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)

13、（PK／PD 說明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）更換藥品（依據(jù)）,注射劑合理使用,注射劑含義,將藥物制成供注入體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液以及供臨用前配成溶液或混懸液的無菌粉末。,靜脈輸液：維持人體內(nèi)生理平衡、藥物治療、補(bǔ) 充營養(yǎng)物質(zhì)，見效快、生物利用度高、 可控制液體和藥物輸入速度以及輸

14、入 量等。我國醫(yī)院住院患者中80%以上接受輸液治療，而輸液中加入藥物的比例達(dá)到90%以上。,國內(nèi)注射劑的不合理使用現(xiàn)狀,注射劑的使用處于自由狀態(tài)、使用中存在以下不合理現(xiàn)象： 沒有明確適應(yīng)癥 注射藥物使用頻率過高 注射劑用于口服 混合注射配伍不當(dāng) 中藥注射劑的不合理使用 不安全注射 …………..,注射劑的危害,1 輸液反應(yīng)

15、1.1 熱原反應(yīng) 1.2 熱原樣反應(yīng) 1.3 過敏反應(yīng) 1.4 細(xì)菌污染引起的反應(yīng) ……..2 微粒異物3 注射劑的穩(wěn)定性…………,輸液反應(yīng),系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高、藥物配伍不當(dāng)、輸液速度過快及患者體質(zhì)差異

16、等因素引起。輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃。,輸液反應(yīng)：熱原反應(yīng),為最常見的輸液反應(yīng)。其實(shí)質(zhì)是致熱物質(zhì)引起機(jī)體發(fā)熱的一種反應(yīng)。這種致熱物質(zhì)被稱為熱原質(zhì)——主要為內(nèi)毒素。機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)的熱原累積量超過人體的耐受量時，便發(fā)生熱原反應(yīng)。,熱原反應(yīng)主要表現(xiàn),體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高或降低，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴

17、有惡心、嘔吐、頭痛以致昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。,輸液反應(yīng)：熱原樣反應(yīng),由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過程及輸液環(huán)境等污染，不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。,輸液反應(yīng)：過敏反應(yīng),除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別，應(yīng)注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭

18、痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴(yán)重者可能過敏性休克。,藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)                        

19、;        熱原反應(yīng)                              過敏反應(yīng)致病因素 &#

20、160;       熱原（內(nèi)毒素）              藥物本身 發(fā)病機(jī)制    內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞&

21、#160;      首次接觸某種藥物后，使機(jī)體致 敏，再次接觸同一藥物時，引起

22、 變態(tài)反應(yīng) 過敏體質(zhì)                無關(guān)       &

23、#160;                             密切相關(guān)

24、 發(fā)生人群            可群體發(fā)病                    主要與個體因

25、素相關(guān)，不會群體 發(fā)病 臨床表現(xiàn)  寒戰(zhàn)高熱,一般不會出現(xiàn)皮疹 可有發(fā)熱，但體溫一般相對低

26、 嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克， 多不伴有寒戰(zhàn)，皮疹常見， 但較少見，一般不會出現(xiàn)支 休克(可不伴有其它過敏癥狀) 氣管痙攣和喉頭水腫

27、 屬于Ⅰ型過敏類型 熱原檢測        &#

28、160;     多陽性                              

29、60;                  陰性,輸液反應(yīng)：細(xì)菌污染引起的反應(yīng),被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。,病例：過敏反應(yīng),某醫(yī)院腫瘤科患者，女，42歲，乳癌術(shù)后以紫杉醇210m

30、g，靜滴。輸液約5 min即出現(xiàn)心悸、氣緊、呼吸困難，面部發(fā)紺，大汗淋漓。查體：BP：0/0mmHg，呼吸32次/分，脈搏捫不清，雙肺呼吸音粗糙，心率48次/分，心音弱。立即停用紫杉醇，并給予吸氧、抗過敏處理。30min后患者癥狀逐漸緩解，面色恢復(fù)正常，血壓回升，心率維持在115次/分左右，患者神志清楚，血壓110/70mmHg。,紫杉醇靜脈給藥的程序：,詢問過敏史，查血象；6~12h前給予地塞米松20mg,給藥前30~60min給予

31、苯海拉明50mg口服，西咪替丁300mg靜脈注射；紫杉醇135~175mg/m2的劑量先加于生理鹽水或5%葡萄糖溶液500~1000ml中，需玻璃瓶或聚乙烯輸液器，并用特制的膠管和0.22μm的微孔膜濾過；一般滴注3h；每15min監(jiān)測血壓、心率、呼吸一次。,討論：,據(jù)報道即使預(yù)先給予高劑量皮質(zhì)激素、抗組胺藥仍會有41%~44%的患者發(fā)生皮疹等過敏反應(yīng)，1.5%~3%有生命危險。CrEL過敏反應(yīng)有劑量依賴性，血中2μl/ml即可發(fā)

32、生，輸液速度減慢過敏現(xiàn)象發(fā)生的一個有效措施。,微粒異物,微粒異物 多為不能代謝的物質(zhì)，直徑在50um以下時，肉眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。 注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、真菌、真菌芽孢和結(jié)晶體等。,微粒異物,較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞微粒過多造成局部堵塞和供血不足，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎異物還可以從血管侵入組織

33、，由于巨噬細(xì)胞的包圍和增殖引起肉芽腫進(jìn)入體內(nèi)微粒，>8um的粒子會沉積在肺部，<8um的粒子則沉積在肝、脾與骨髓中。,微粒異物來源,輸液劑制劑本身帶有的微粒配伍用小針劑(包括粉針劑）帶入的微粒中草藥注射劑中引入的微粒輸液設(shè)備引入的微粒輸液環(huán)境和操作過程中引入的微粒,注射劑的穩(wěn)定性,滲透壓PH值溶液濃度環(huán)境溫度…….,安全、合理使用注射劑的指導(dǎo)原則,1．注射劑均應(yīng)視為處方藥，患者使用注射劑，須持有醫(yī)生

34、處方。2．凡是口服可以收到效果的就不要注射。3．在不同途徑的選擇上，能夠肌內(nèi)注射的就不靜脈注射4．必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法（即急性或緊急情況下先用注射劑，病情控制后馬上改為口服給藥）。5．應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗菌藥物使用三天后無效，方可考慮換藥。6．應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。,影響注射劑輸注效果的主要因素,1 藥液性質(zhì) 1.1藥物的成分

35、 1.2藥物的滲透壓 1.3藥液的濃度 1.4藥物的刺激性 1.5藥液的溫度2 患者因素 2.1患者年齡 2.2患者體位

36、 2.3患者的病理狀態(tài) 2.4患者的耐受力,影響注射劑輸注效果的主要因素,3 輸液器裝置 3.1輸液器的滴系數(shù) 3.2輸液管 3.3茂菲式管液體高度

37、 3.4輸液瓶位置高低 3.5針頭大小4 輸注部位的血管 4.1血壓 4.2血管痙攣 4.3靜脈炎及栓塞5 人為因素,常用溶

38、媒的PH值,中國藥典.二部[S].2019,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性,※以專用溶媒（35~45%乙醇水溶液）先溶解,部分特殊藥物,滴注過程中應(yīng)注意避光的藥品,1 易發(fā)生光化降解的藥物 1.1 硝普鈉 1.2 吡啶類藥物 1.3 維生素類 1.4 噻嗪類藥物 1.5 喹諾酮類藥物 2 易氧化的藥物 2.1

39、酚類藥物 2.2 芳胺藥物 2.3 含有不飽和碳鍵的藥物 3 抗腫瘤藥物,對輸液器材有特殊要求的藥品分類,作用于循環(huán)系統(tǒng)藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物影響內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物抗腫瘤藥物維生素類天然藥物提取物聯(lián)合用藥其他：解毒藥、抗生素、造影劑,總結(jié),絕對安全的藥物是不存在的