ifi早期診斷

1、侵襲性真菌感染診斷困難，確診后再開(kāi)始抗真菌治療將顯著增加患者死亡率；早期診斷、早期治療是挽救侵襲性真菌感染患者生命的有效手段,識(shí)別易發(fā)生侵襲性真菌感染的高危人群，結(jié)合有效檢測(cè)手段，盡早獲取侵襲性真菌感染線索是早期診斷的關(guān)鍵因素,,侵襲性真菌感染的高危人群,*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營(yíng)養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑

2、治療、營(yíng)養(yǎng)不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,中性粒細(xì)胞缺乏易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染,(25/82),(57/82),尸檢檢出真菌感染的患者中，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少患者占70%,一項(xiàng)三級(jí)腫瘤監(jiān)護(hù)中心1989年至2003年期間1017

3、例血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果，其中314例患者發(fā)生生侵襲性真菌感染。上圖為1999年至2003年的數(shù)據(jù)。,3、Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.,實(shí)體器官移植易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染,一項(xiàng)對(duì)243例實(shí)體器官移植患者的尸檢研究結(jié)果,檢出率(%),4、Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86.,一項(xiàng)自1

4、985年至1994年進(jìn)行的對(duì)243例實(shí)體器官移植后死亡患者的尸檢研究，目的在于分析實(shí)體器官移植患者真菌感染的流行病學(xué)。,血液惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的發(fā)生率達(dá)29%,,5、Srivastava VM et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:406-508.,入住ICU易導(dǎo)致患者發(fā)生侵襲性真菌感染,ICU患者真菌感染的檢出率較高，達(dá)24.1%,革蘭陰性桿菌,革蘭陽(yáng)性球菌,各類真菌,n=140,n

5、=127,n=85,,一項(xiàng)對(duì)自2002年1月至2003年3月某醫(yī)院ICU的352份陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行分析研究，其中檢出革蘭陰性桿菌140株，革蘭陽(yáng)性球菌127株，各類真菌85株。,檢出率(%),6、朱建一等。臨床檢驗(yàn)雜志。2004;22(5)。,侵襲性真菌感染的診斷一般由四部分組成,宿主因素,組織病理學(xué),臨床特征,微生物學(xué)檢查,7、中華內(nèi)科雜志。2007;46。,其它用于診斷侵襲性真菌感染的方法,念珠菌及曲霉是臨床最常見(jiàn)的致病真菌,8、Eno

6、ch DA et al. J of Medical Microbiology. 2006; 55:809–818.,侵襲性念珠菌感染的早期診斷,,宿主因素使用中心靜脈導(dǎo)管患者念珠菌感染的機(jī)會(huì)增加,中心靜脈導(dǎo)管,三腔中心靜脈導(dǎo)管,41/42,1/42,39/42,3/42,P=0.04,P=0.01,患者比例(%),一項(xiàng)自1993年10月至1995年11月美國(guó)6所外科ICU參與的回顧性隊(duì)列研究，共入選4276例患者，其中42例患者發(fā)生念

7、珠菌血流感染；對(duì)42例患者進(jìn)行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。,一項(xiàng)自1993年至1995年美國(guó)6所外科ICU參與的研究，結(jié)果顯示：念珠菌血流感染患者多數(shù)接受了中心靜脈插管,9、Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.,宿主因素使用廣譜抗生素等易導(dǎo)致患者發(fā)生念珠菌感染,一項(xiàng)自2000年8月至2004年8月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對(duì)術(shù)后入住ICU的1256例患者進(jìn)行的

8、研究,一項(xiàng)自2000年8月至2004年8月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院對(duì)術(shù)后入住ICU的1256例患者進(jìn)行的研究。目的在于分析腫瘤術(shù)后患者真菌感染的高危因素。,10、徐海燕等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2006;16(4):389-390。,,臨床特征高危因素床旁評(píng)分值可早期提示侵襲性念珠菌感染,床旁評(píng)分值*>2.5?時(shí)，提示開(kāi)始早期抗真菌治療將使此類患者受益,*床旁評(píng)分值(Candida Score)=0.908(全腸外營(yíng)養(yǎng))+ 0.99

9、7(外科手術(shù)) + 1.112(多部位念珠菌定植)+ 2.038(重癥膿毒血癥)?床旁評(píng)分值為2.528時(shí)，結(jié)果的敏感性與假陽(yáng)性率都較好；因此，確定2.5為臨界值。?所有變量，如存在計(jì)為1；不存在則計(jì)為0。所有P值均＜0.05。,11、León C et al. Crit Care Med. 2006;34(3):730–737.,微生物學(xué)檢查定植可作為發(fā)生侵襲性念珠菌感染的預(yù)測(cè)指標(biāo),*定植指數(shù)：非血液標(biāo)本的念珠菌定植標(biāo)

10、本數(shù)與全身標(biāo)本培養(yǎng)總數(shù)的比值。校正定植指數(shù)：定植指數(shù)乘以生長(zhǎng)活躍的念珠菌定植標(biāo)本數(shù)與全部念珠菌定植標(biāo)本數(shù)的比值。一項(xiàng)對(duì)29例重癥患者進(jìn)行的前瞻性、隊(duì)列研究，目的在于評(píng)價(jià)測(cè)定念珠菌定植是否有助于預(yù)測(cè)侵襲性念珠菌感染的發(fā)生。樣品來(lái)自于身體不同部位的微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。,12、Pittet D et al. ANNALS of SURGERY. 1994;220:751-758.,眾多其它檢測(cè)方法有望用于侵襲性念珠菌感染的早期診斷,PCR

11、檢測(cè)肺泡灌洗液、血清或腦脊液中念珠菌DNA，其結(jié)果存在一定的假陽(yáng)性,連續(xù)多次乳膠凝集反應(yīng)或酶免疫測(cè)定法(EIA)檢測(cè)念珠菌抗原可增加檢測(cè)念珠菌的敏感性,,,13、Mundsgaard B et al. Am J Transp. 2004;4(Suppl.10);110-134.,侵襲曲霉感染的早期診斷,,2008年IDSA曲霉病治療指南指出多種方法用于診斷曲霉感染,14、Walsh TJ et al. Clin Infect Dis.

12、 2008 ;46 :327-60.,宿主因素發(fā)生侵襲性曲霉感染患者多伴發(fā)器官功能衰竭,一項(xiàng)自1997年7月至1999年12月進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，其中37例患者確診/擬診為侵襲性曲霉感染。,15、Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56;269–276.,急性腎功能衰竭,急性心臟功能衰竭,急性呼吸功能衰竭,16/37,31/37,37/37,15/74,54/74,66/74,患

13、者構(gòu)成比(%),宿主因素干細(xì)胞移植患者曲霉感染發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì),干細(xì)胞移植患者曲霉感染的發(fā)病率可達(dá)17.5%,發(fā)病率(%),16、Sanz Alonso MA et al. Clin Microbiol Infect. 2006;12(suppl 7):2-6.,一項(xiàng)對(duì)自1999年至2003年La Fe 醫(yī)院血液科407例干細(xì)胞移植患者進(jìn)行的研究.,(年),臨床特征早期CT檢查對(duì)提高侵襲性曲霉感染治療的有效率具有極大幫助,治療1

14、2周后有效率,,,有“暈輪征”,無(wú)“暈輪征”,有效率(％),P<0.05,P<0.01,48/77,6/38,伏立康唑,兩性霉素B,17、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,一項(xiàng)薈萃總結(jié)分析全球235例侵襲性肺曲霉感染患者的胸部CT研究，目的在于評(píng)價(jià)胸部CT用于提示早期診斷及治療的意義。,17/41,27/66,臨床特征侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn),17

15、、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,對(duì)于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。,臨床特征侵襲性曲霉病患者CT檢查的表現(xiàn),17、Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,對(duì)于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析：其中143例有暈輪征。,臨床特征侵襲性曲霉病CT檢查結(jié)果

16、具有一定的特征性變化,18、Brodoefel H et al. AJR 2006; 187:404–413.,侵襲性肺曲霉病患者CT檢查結(jié)果顯示：初始為上升期，隨后為平臺(tái)期及下降期,一項(xiàng)對(duì)自2000年2月至2004年10月懷疑為侵襲性肺曲霉病的40例患者進(jìn)行的研究，進(jìn)行連續(xù)的CT檢查，結(jié)果顯示：侵襲性肺曲霉病患者CT檢查結(jié)果具特征性變化。,微生物學(xué)檢查呼吸道分泌物檢測(cè)是診斷侵襲性曲霉感染的手段之一,BAL：肺泡灌洗液。一項(xiàng)自199

17、7年1月至2003年12月，對(duì)172例呼吸道樣本培養(yǎng)顯示曲霉陽(yáng)性的重癥患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，83例患者確診/擬診為侵襲性曲霉感染，其中61例(73.5%)患者經(jīng)BAL檢測(cè)。,19、Vandewoude KH. Crit Care. 2006;10:R31.,2008年IDSA曲霉病治療指南指出：GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性曲霉感染具有重要診斷價(jià)值,,14、Walsh TJ et al. Clin Infect Dis. 2008 ;46 :3

18、27-60.,GM(半乳甘露聚糖)試驗(yàn)對(duì)侵襲性曲霉感染具有重要診斷價(jià)值,*確診/臨床診斷為侵襲性曲霉感染且檢測(cè)為陽(yáng)性的事件及未感染且培養(yǎng)為陰性的事件。一項(xiàng)自1997年1月至2002年2月進(jìn)行的前瞻性研究，共入選191例患有血液系統(tǒng)疾病且具有發(fā)生侵襲性曲霉感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過(guò)GM試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè),20、Maertens J et al, Blood. 2001;97:1604-1610.,GM試驗(yàn)對(duì)曲霉的靈敏度及特異度分別為89.7%和

19、98.1%,GM試驗(yàn)對(duì)早期診斷具有高危因素患者的曲霉感染具有較高的特異度,特異度(%),無(wú)侵襲性曲霉感染臨床證據(jù)患者血清標(biāo)本(來(lái)自63例患者),排除了使用哌拉西林/他唑巴坦而導(dǎo)致的假陽(yáng)性標(biāo)本后的結(jié)果,一項(xiàng)對(duì)自1999年11月至2004年12月的64例接受異基因造血干細(xì)胞移植的兒科患者進(jìn)行的前瞻性研究，共收集來(lái)64例患兒的826份血清標(biāo)本。,21、Steinbach WJ et al. Pediatr Infect Dis J. 2007

20、;26: 558-564.,GM試驗(yàn)診斷高危患兒曲霉感染的特異度可達(dá)97.5%,791/811,719/731,肺泡灌洗液GM檢測(cè)可用于早期診斷侵襲性曲霉感染,一項(xiàng)關(guān)于肺泡灌洗液GM檢測(cè)用于診斷侵襲性曲霉感染的研究目的在于評(píng)價(jià)肺泡灌洗液的GM檢測(cè)作為早期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用研究結(jié)果顯示：支氣管肺泡灌洗液GM檢測(cè)診斷侵襲性曲霉感染靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%,22、Meersseman W et al. Am

21、J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,肺泡灌洗液GM檢測(cè)有助于診斷侵襲性曲霉感染，且優(yōu)于血清GM檢測(cè)及肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測(cè),肺泡灌洗液GM檢測(cè),血清GM檢測(cè),肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測(cè),23/26,11/26,15/26,靈敏率(%),22、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,2008年IDSA曲霉病治療