ami早期診斷及防治

1、急性心肌梗塞的早期診斷及防治,郴州市第四人民醫(yī)院劉向儒,冠心病,圖 1-1 動(dòng)脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu),急性心肌梗塞,猝死,圖 1-2 斑塊破潰的急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理,高膽固醇 血癥,,,,,,,,,血流,膽固醇低下,斑塊穩(wěn)定,狹窄進(jìn)展,心絞痛,,血栓,,附壁血栓,龜裂,,,一. Braunwald UA分類 二. ACS危險(xiǎn)分層 三. AMI早期診斷 （一）癥狀 （二）心電圖 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 四

2、. AMI治療的現(xiàn)狀，循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果 五. AMI的二級(jí)預(yù)防,講 座 內(nèi) 容,心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率（日本） 70年代 1年內(nèi)13% 5年26% 10年52% 90年代下降為 5% 10% 16% 癥狀與誘因角度分：勞力型 安靜型 混合型 發(fā)展為AMI角度：穩(wěn)定性：勞力型

3、 不穩(wěn)定性 ：初發(fā)型 安靜型（自發(fā)型） 惡化型 梗塞后心絞痛 高危不穩(wěn)定性心絞痛

4、或梗塞前兆,一. Braunwald UA分類,胸痛嚴(yán)重程度 I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型，無安靜時(shí)發(fā)作 II I 癥狀+安靜型，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作 III I 癥狀+48小時(shí)內(nèi)有安靜 型心絞痛發(fā)作 心絞痛的臨床狀況 A 存在心外因素

5、 B 無心外因素 C AMI后2周內(nèi) 治療情況 1. 未治療 2. 慢性穩(wěn)定性心絞痛治療 （包括硝酸酯類 ?阻滯劑 鈣拮抗劑） 3. 積極的心絞痛治療

6、 （包括抗血小板藥物 硝酸甘油靜點(diǎn)） 心電圖改變 1. 發(fā)作時(shí)不伴一過性缺血ST-T改變 2. 發(fā)作時(shí)伴一過性缺血ST-T改變,一. Braunwald UA分類（1989年）,治療情況（1，2，3 亞組）,ECG改變（+）/（-）,III C 3 ECG（-）,IA IB IC

7、 IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC,心絞痛的臨床情況,,A存在心外因素 B無心外因素 C AMI后2周內(nèi),,,高危病人，動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上（多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重）斑塊破裂或出血形成血腫或血栓,III B 3 ECG（+）,I 初發(fā)嚴(yán)重胸痛或惡化型無安靜時(shí)發(fā)

8、作 II I 癥狀+ 安靜型心絞痛 但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作,III I 癥狀+ 48小時(shí)內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作,胸痛嚴(yán)重程度,一. Braunwald UA分類,年齡，性別，心絞痛特征 心絞痛/缺血發(fā)作至ACS時(shí)間間隔 左室功能 血壓 二尖瓣關(guān)閉不全 連續(xù)ECG觀察，ST段變化 心肌酶，肌鈣蛋白 早期應(yīng)激試驗(yàn),ACS病人危險(xiǎn)分層根據(jù),二. ACS危險(xiǎn)分層 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)72屆學(xué)術(shù)年會(huì)(1999年11

9、月 亞特蘭大）,高危伴有 Braunwald III 級(jí) 安靜時(shí)心絞痛? 48小時(shí)，C組（心梗后） 心絞痛伴有新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全 S3 肺羅音 肺水腫 低血壓 ST段上抬>5mm，或LBBB TnT或TnI升高,歐美 -安靜型心絞痛多為勞力型加重 (冠脈器質(zhì)性狹窄嚴(yán)重 ) 中日 - 安靜型心絞痛多見于冠脈痙攣,危險(xiǎn)分層的臨床參數(shù),二. ACS危險(xiǎn)分層,心絞痛加重，持

10、續(xù)0.5-1小時(shí)以上， 胸悶為主 以前胸正中多見 伴放射痛 胃腸道癥狀 交感神經(jīng)張力增高 心源性休克,（一）臨床癥狀,AMI常需與夾層動(dòng)脈瘤 肺栓塞 胃膽疾病 腦血管疾病鑒別,三. AMI早期診斷,無痛性AMI（10-20%） 常見于高齡 有過腦血管疾病 糖尿病 手術(shù)中或后病人 以呼吸困難起病 突發(fā)端坐、咯痰

11、 ( 掩蓋了胸悶、胸痛) 以暈厥起病 嚴(yán)重竇緩 AVB 致腦供血不足 下壁多見 - 交界區(qū)阻滯( 數(shù)日內(nèi)多可恢復(fù)) 廣泛前壁 - 雙支或三支室內(nèi)阻滯( 預(yù)后差) 猝死起病 室顫 多發(fā)生在剛起病時(shí),（一）臨床癥狀,三. AMI早期診斷,ST-T演變,（二）早期ECG改變,,AMI典型改變,T波高尖,損傷性ST段抬高,異常Q波,三. A

12、MI早期診斷,,,,,,心電圖 1 急性心肌梗塞的ECG演變過程 A 下壁梗塞 (III導(dǎo)聯(lián)) B 前壁梗塞 (V2導(dǎo)聯(lián)),心電圖 2 急性心肌梗塞時(shí)ST段上抬的各種形態(tài),心電圖 3 急性下壁梗塞A: 發(fā)病時(shí), II III aVF ST段抬高, I aVL ST段壓低(鏡相); B: 發(fā)病10小時(shí)后, II III aVF ST段抬高, 并出現(xiàn)異常Q波.,心電圖 4 急性 前間壁、前壁梗塞,

13、A: 發(fā)病時(shí)， V1-V4 ST段抬高 B: 4天后， V1-V4 ST段抬高 異常Q，終末T倒置,心電圖 5 急性廣泛前壁梗塞A： 發(fā)病時(shí)，I aVL V1-V6 ST段抬高、呈QS形， II III aVF ST段下移 B ：1周后， I aVL V1-V6呈QS形,早期或超急性期改變，即將梗塞的部位 有時(shí)可比R波還高，升支和降支較對(duì)

14、稱 出現(xiàn)臨床癥狀后半小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn),3小時(shí)伴ST段抬高 鑒別：正常變異 高鉀血癥 早期復(fù)極綜合征 胸痛伴T波高尖，無既往ECG記錄，可留察3-6小時(shí),（二）早期ECG改變- T波高尖,三. AMI早期診斷,癥狀持續(xù)15分鐘以上，出現(xiàn)ST抬高者 -首先考慮AMI 可呈挺直向上形

15、，與高尖T相連 亦可呈凹面向上形 矩形 典型為弓背向上形 伴異常Q波：診斷AMI 無異常Q：若R波幅度降低 可確診AMI 鑒別：急性心包炎 早期復(fù)極綜合征 無Q梗塞與變異型心絞痛 （靠ST-T演變過程及實(shí)驗(yàn)室檢查）,（二）早期ECG改變- ST段抬高,三. AMI早期診斷

16、,心電圖 6 T波高聳，雙肢對(duì)稱呈帳篷狀 血鉀升高,aVR,aVL,aVF,V1,V3,V5,I,II,III,診斷：高鉀血癥,心電圖 7 ST段在V1-V4導(dǎo)聯(lián)凹面向上，無明顯動(dòng)態(tài)改變 QRS波群下行支有J波，T波高聳,診斷：早期復(fù)極綜合征,心電圖 16 病史：44歲 男 前胸不適，深呼吸時(shí)加重 側(cè)臥、仰臥時(shí)呼吸困難加重

17、 ECG A（入院時(shí)）：I II aVL aVF V2-V6導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 B（出院時(shí)）：正常,ECG16 診斷：急性心包炎 （超聲檢查：左室后壁與心包之間液性暗區(qū)） LVPW 左室后壁；IVS 室間隔；AML 二尖瓣前葉,,異常Q波 起病后1-2小時(shí), 甚至幾天后出現(xiàn) 為診斷AMI確切根據(jù) 確定梗塞部

18、位的依據(jù) 恢復(fù)后異常Q波多長(zhǎng)期存在,ECG：前后對(duì)照，動(dòng)態(tài)觀察 必要時(shí)加做 V3R，V4R，V5R （右室梗塞）V7，V8 （正后壁梗塞）,（二）早期ECG改變,三. AMI早期診斷,非心梗引起的異常Q波 肺心病合并嚴(yán)重感染 （好轉(zhuǎn)后Q波消失 常伴肺性P波 右室肥厚） 左室肥厚 左束支阻滯 預(yù)激綜合征 肺栓塞 急性心肌炎 肥厚性心肌病,診斷：主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全EC

19、G ：類似前間壁梗塞的左室肥厚,心電圖 8 病史：50歲，男，夜間呼吸困難 ECG特點(diǎn)：似前間壁梗塞 V2 V3 呈QS形 V1 V4 呈 rS 形 aVL 異常Q波 II III aVF V6 T波倒置,心電圖 9 病史：78歲 男

20、 高血壓病史10余年 A： V1-V4呈QS形，QRS波群增寬 B： 予洋地黃后心率減慢，V1-V4呈 rS形 ，QRS波群時(shí)限正常,診斷：CLBBB,心電圖 10 A III aVF 呈QS形 I II V3-V6 可見delta波 PR<0.12s QRS 0.12s

21、 B 靜點(diǎn) procainamide 500mg后 III aVF呈R形 PR 0.16s QRS 0.06s,診斷：B型WPW,診斷： 類似前壁梗塞的急性肺栓塞 (尸檢證實(shí)肺動(dòng)脈完全閉塞,肺內(nèi)大面積梗塞壞死灶),心電圖 11 36歲 男 運(yùn)動(dòng)中突發(fā)呼吸困難，冷汗 A： 發(fā)病前 ECG大致正常

22、 B： 發(fā)病時(shí)，V1呈QR形、ST段抬高 V2 V3呈 rS形，T波廣泛倒置,B,V2,心電圖 12 病史： 34歲 女 發(fā)熱、食欲差3天伴極度疲勞 入院時(shí)，四肢厥冷 B：示寬QRS心動(dòng)過速， A：電轉(zhuǎn)律后（300WS）

23、 竇律 120次/分 CRBBB aVL V1-V3導(dǎo)ST段抬高 V1 異常Q波 II III aVF呈QS形,診斷：急性心肌炎（尸檢證實(shí)心肌細(xì)胞廣泛斷裂、變性、單核細(xì)胞浸潤(rùn)）,B,心電圖 13 病史：45歲 男 “感冒”2天 心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、 BP下降、一度無尿， 血透后尿量增加，逐漸恢復(fù)

24、B：（入院時(shí)）CAVB 竇率150次/分，室率30次/分 A：V1-V3的 ST段抬高 I aVL V1-V3可見異常Q波,診斷：急性心肌炎（冠脈造影無狹窄，左室造影收縮功能下降）,II,心電圖 14 病史：32歲 男 疲勞、呼吸困難 猝死于家中 ECG特點(diǎn)： I aVL V5V6可見異常 Q波（不寬） V1-V3導(dǎo) ST段抬高 I II III

25、 aVF V4-V6 導(dǎo)ST段下降 V3-V6導(dǎo)T波倒置,診斷：肥厚型心肌病 （尸檢證實(shí)室間隔非對(duì)稱性肥厚， 心肌細(xì)胞肥大，排列錯(cuò)綜）,,心電圖 15 病史：38歲 男 活動(dòng)中胸悶 ECG：II III aVF V3導(dǎo)聯(lián) 可見異常Q波，呈Qr形，Q不寬 ST抬高 T直立,診斷 肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM） （左室主動(dòng)脈造影，心肌活檢證實(shí)）,,二級(jí)預(yù)防

26、 “A、B、C” ACEI (血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 前壁梗塞者 長(zhǎng)期使用 下壁梗塞有心衰者 長(zhǎng)期使用 下壁梗塞無心臟擴(kuò)大或心功能不全者 不需長(zhǎng)期使用 早期使用 可影響心肌重構(gòu) 減輕心室過度舒張 防治心衰 減低死亡 恢復(fù)期使用 改善長(zhǎng)期生存率 劑量

27、 急性期小劑量開始 開搏通6.25mg bid (雷米普利 培哚普利 依那普利 西拉普利） 副作用 干咳 （可改用ACE受體抑制劑 - 盧沙坦 纈沙坦）,五. AMI二級(jí)預(yù)防,Thank you for your attention!,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,WBC、ESR改變：特異性差 血清肌紅蛋白（Mb）：起病3小時(shí)已增高

28、 幅度與梗塞范圍成正比 恢復(fù)快，3天左右 我院統(tǒng)計(jì)：勞力型心絞痛 ? 30 ng /ml； AMI 200~4000 ng /ml

29、 梗塞先兆 28~150 ng /ml 酶學(xué)（CPK、GOT、LDH） 肌鈣蛋白（CTn Troponin）,三. AMI早期診斷,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌酶 - 升高幅度反映梗塞面積 - 評(píng)估發(fā)病時(shí)間 - 有助診斷無Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴(kuò)展 - 評(píng)價(jià)溶栓治療效果,（我院檢測(cè)）

30、 出現(xiàn) 恢復(fù) CPK及同功酶 早（發(fā)病3-4小時(shí)） 快（2-3天） GOT 6-8小時(shí) 3-5天 LDH及同功酶 遲（6-18小時(shí)） 慢（4-16天）,三. AMI早期診斷,,

31、,,,圖2 急性心肌梗塞時(shí)酶的動(dòng)態(tài)變化,梗塞開始,CPK,ESR,HBD,LDH,GOT,WBC,,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌肌鈣蛋白 （CTn Troponin） TnT TnI：特異性高，敏感性高 起病3-6小時(shí)增高，2周恢復(fù) 心肌細(xì)胞損傷時(shí)出現(xiàn) （血清中濃度低于酶，細(xì)胞內(nèi)高于CPK15倍）,

32、三. AMI早期診斷,（三）AMI實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌肌鈣蛋白 （CTn Troponin） TnT增高： UA時(shí)發(fā)生心臟事件率（AMI、CSD）明顯增高 測(cè)定缺血性微小心肌損傷指標(biāo) （在CPK不增高的病例，可靠之診斷） 目前最理想的危險(xiǎn)分層實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （每增加1mg/L，危險(xiǎn)性增加10%）,三. AMI早期診斷,

33、AMI院內(nèi)死亡率 - 逐漸降低 （我院統(tǒng)計(jì)） 年代 病人數(shù) 死亡率 5-60年代 幾例/年 30-50% 70年代 20-30例/年 25-30% 80年代

34、 60-70例/年 15% （CCU） 90年代 150例/年 10% （國(guó)外5-10%）（溶栓）,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,AMI治療 內(nèi)科一般治療 溶栓療法

35、 介入治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,CCU監(jiān)測(cè) 及時(shí)控制心律失常 早期控制心室重構(gòu) 防治心衰 合理使用藥物,,,,,,,,,,抗血小板藥物 β受體阻滯劑 ACEI 降脂藥物,,,,,（一）急診室處理疑診AMI病人的程序 （二）一般處理及抗缺血治療 （三）溶栓治療 （四）抗心律失常治療 （五）左室功能不全、心源性休克的處理,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,循 證 醫(yī) 學(xué),（一

36、）急診室處理疑診AMI病人的程序,AMI診斷 缺血性胸痛 70-80%AMI病人有胸痛 僅有25%的胸痛病人后來確診為心梗 ECG演變過程 特異性91% 敏感性45% 有ST段抬高、異常Q波 診斷幫助大 血清心肌酶，TnT、TnI 對(duì)胸痛、ECG變化不典型的

37、病例 實(shí)驗(yàn)室檢查,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,急診室處理疑診AMI病人的流程圖,,,,,,,,,,,,,,,,,ECG是關(guān)鍵 10分鐘內(nèi)完成臨床檢查（包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖） 溶栓時(shí)間 進(jìn)入急診室至溶栓開始少于30分鐘 ST段抬高 導(dǎo)聯(lián)越多，累及范圍越大， 病死率越高，再灌注治療受益大

38、 ST段正常/下移（non-STE） 溶栓或直接PTCA受益 ？,（一）急診室處理疑診AMI病人的程序,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（二） AMI一般處理及抗缺血治療,問診 起病時(shí)間 有無HT DM MI病史 體征 HR是否 110次/分 SBP是否150mmHg 注意

39、呼吸 出汗 尿量 立即 做12導(dǎo)聯(lián)ECG (必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)測(cè) 一般處理 疼痛時(shí)絕對(duì)臥床 禁食 非刺激性飲料 大便軟化劑 床邊衛(wèi)生設(shè)備 測(cè)血常規(guī) 血清心肌酶 Mb TnT TnI 鎮(zhèn)痛 嗎啡3-5mg 杜冷丁50mg 安定10mg,四. AMI治

40、療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（二） AMI一般處理及抗缺血治療,阿司匹林 300mg嚼服 qd 3天后改為150mg 抵克利得作用慢 不能代替阿司匹林 最有希望的抗血小板藥物為GPIIb / IIIa（國(guó)內(nèi)尚未用） 硝酸甘油 5?g/min 逐漸加量（每5-10min增加5-10 ?g） 使SBP下降10-15% （不宜< 90mmHg ）

41、 48小時(shí)內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥（每天8-12小時(shí)無藥期） 無并發(fā)癥（心衰） 非大面積梗塞 不宜長(zhǎng)期應(yīng)用 可降低肝素的抗凝作用 短效二氫吡啶類（心痛定） 禁用于AMI急性期 無禁忌癥時(shí) 應(yīng)用 ?受體阻滯劑，ACEI，小劑量開始,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（三）AMI溶栓療法,PTCR 1979年 Reutrop 首次冠脈內(nèi)注射鏈激

42、酶 再通率80-90% 靜脈溶栓 再通率60-70% 直接PTCA 溶栓劑 第一代 鏈激酶 SK 尿激酶 UK 第二代 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 rtPA ProUK 用法 UK150萬(wàn)U（10ml NS溶解）+5-10%GS100 ml ivgtt / 0.5-1h 滴

43、完后12小時(shí)皮下注射肝素（非必須，rtPA時(shí)必須） 溶栓過程中必須心電監(jiān)測(cè) 再灌注心律失常 溶栓適應(yīng)癥 年齡不再受限（原限于70歲）,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（三）AMI溶栓療法,溶栓時(shí)間窗 6-12小時(shí)（以往規(guī)定6小時(shí)內(nèi)） 仍有疼痛 ST段抬高者 可后延 (但效果差) 3小時(shí)內(nèi)溶栓 再通率 80%

44、 ? 6小時(shí)溶栓 再通率 < 50% 再通指標(biāo) 疼痛迅速緩解 ST段迅速恢復(fù) 酶峰提前 再灌注心律失常 異常Q波出現(xiàn)之前溶栓，可使病人不出現(xiàn)異常Q波,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,溶栓效果 取決于溶栓開始時(shí)間 4萬(wàn)例病人 2小時(shí)內(nèi)

45、溶栓者病死率 4.3% 2-4小時(shí)內(nèi) 8.9% 4-6小時(shí)以上 10.4% 溶栓后 ST段 未恢復(fù)者1個(gè)月病死率17.5% 部分恢復(fù)者 4.3%

46、 完全恢復(fù)者 2.5% 不穩(wěn)定心絞痛 - 白色血栓 （AMI - 紅色血栓） 現(xiàn)有溶栓藥對(duì)血小板血栓（白色血栓）無效 反而激活凝血系統(tǒng)，使粥樣斑塊更不穩(wěn)定,（三）AMI溶栓療法,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,室性心律失常 最常見，危險(xiǎn)性大 70年代 均予利

47、多卡因 負(fù)荷量 50mg iv 每隔 5-10分鐘 50mg 3-4次 維持量 2-4mg/min 3-4天 近年 出現(xiàn)室早 應(yīng)予利多卡因 室 顫 立即捶擊心前區(qū)2-3次 無效 - 電除

48、顫（200J或更大） 有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速 iv 利多卡因、心律平或胺碘酮 無效 電轉(zhuǎn)律 自搏性室速 50-60次 / 分 不需處理,（四）抗心律失常治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證

49、醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（四）抗心律失常治療,房性心律失常 常見 房 早 不處理 室上速 房撲 少見 房 顫 較常見 占10-16% 老人更多 心室率快者 西地蘭0.2mg緩慢 iv

50、 小劑量?受體阻滯劑 （美托洛爾 阿替洛爾 預(yù)防室顫 降低房顫心室率）,,,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,竇性心律失常 竇速 ?受體阻滯劑 小劑量開始 阿替洛爾6.25-12.5mg tid 竇緩

51、下壁心梗常見 50-60次/分 不需處理 ? 50 次/分 阿托品 0.5mg ? 40 次/分 異丙腎上腺素（0.1mg/dl 1ml/min 逐漸增量） 房室傳導(dǎo)阻滯 I 度 不需處理 II 度以上 同竇緩 心率? 40 次/分 臨時(shí)起搏器（下壁

52、多可恢復(fù)） 永久起搏器（前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯）,（四）抗心律失常治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（五）左室功能不全，心源性休克的處理,左心衰 觀察 呼吸 肺底羅音 BP 腦供血 尿量 肢溫 青紫 Swan-Ganz導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)肺毛壓力 心搏出量 治療

53、 輕度 硝酸甘油 速尿 抬高上身體位 肺水腫 吸氧 增加尿量 加用嗎啡 BP低 多巴酚丁胺 多巴胺 短期氨力濃 米力濃 右室梗塞 (下壁梗塞常合并右室梗塞) 三聯(lián)癥 ? 低血壓 ? 無肺濕羅音 ? 頸靜脈怒張 VP增高 ECG

54、 V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 ?1 mm，10小時(shí)即可消失 治療 積極擴(kuò)容 避免應(yīng)用硝酸甘油 速尿 若補(bǔ)液基礎(chǔ)上血壓不回升 予多巴酚丁胺 常合并房顫 房室傳導(dǎo)阻滯 相應(yīng)處理,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,（五）左室功能不全、心源性休克的處理,心臟破裂 室間隔穿孔

55、 出現(xiàn)雜音 心功能惡化 游離壁穿孔 胸痛 ST抬高 電機(jī)械分離 心包填塞征象 常見于 首次AMI 既往無心絞痛 前壁 缺少側(cè)支循環(huán) 發(fā)病超過14小時(shí)后溶栓治療者

56、 高齡 用過激素或非甾體抗炎藥 血壓增高常是誘因 發(fā)病高峰 發(fā)病后24小時(shí)內(nèi) 發(fā)病后第4-7天（可能為室壁瘤破裂） 治 療 及時(shí)發(fā)現(xiàn)減壓 手術(shù)治療,四. AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果,一級(jí)預(yù)防 戒煙 節(jié)酒 減肥

57、 低膽固醇飲食 低鹽飲食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 認(rèn)真治療高血壓、糖尿病等 二級(jí)預(yù)防 “A、B、C” A. Aspirine（阿司匹林）75-150mg/d 長(zhǎng)期使用 與潘生丁合用 效果更好 過敏者 抵克利得250mg/d( WBC、血小板減少) B. ?受體阻滯劑

58、 無禁忌癥者常規(guī)使用 急性期有緩慢心律失常者恢復(fù)后建議使用 副作用 疲乏抑郁 性功能障礙 多夢(mèng)(避免睡前服用) 氨酰心安 12.5-25mg tid 美多心安25-50mg tid po,五. AMI二級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 “A、B、C”

59、C. 調(diào)脂治療 入院后立即檢查血脂（4周內(nèi)常不穩(wěn)定） 血脂不高者 仍應(yīng)控制飲食 TC?200mg/dl LDL-C?120mg/dl HDL?35mg/dl者 藥物治療 - HMG-CoA還原酶抑制劑 （他汀類 辛伐他汀20mg