診斷性檢查及介入診斷治療麻醉

1、診斷性檢查及介入診斷治療的麻醉Anesthesia of diagnostic examination and interventional diagnostic treatment,一、實(shí)施麻醉的目的(Purpose),減輕病人的痛苦 減少生理干擾 保證病人的安全 促進(jìn)檢查治療的準(zhǔn)確性和成功率,二、麻醉的特殊性 (particularity),工作環(huán)境的特殊性,,1，麻醉實(shí)施場(chǎng)所的特殊性（1）部份患者需在暗室或X

2、線下進(jìn)行，能見度差，麻醉醫(yī)師應(yīng)注意。（2）高壓電裝置較多，禁用易燃、易爆的麻醉藥。（3）各種急救設(shè)備、藥品以及監(jiān)護(hù)儀不如手術(shù)室齊備，需采取針對(duì)性預(yù)防措施。,,2，檢查、治療的特殊性 有時(shí)患者需長(zhǎng)時(shí)間固定于一種姿勢(shì)，有時(shí)須多次大幅度挪動(dòng)軀體或頭部。,,檢查、治療技術(shù)操作的危險(xiǎn)性,,1，可能造成被檢查臟器的穿孔2，心導(dǎo)管檢查可致大血管損傷，致嚴(yán)重出血，也可引起氣栓和嚴(yán)重心律紊亂。3，快速加壓注造影劑或腹腔注入CO2可致一

3、些并發(fā)癥。,,造影劑或其他藥物的不良反應(yīng)。,三、麻醉處理原則,麻醉前應(yīng)解除病人的緊張恐懼心理。麻醉前應(yīng)對(duì)病人的并存疾病以及病理生理改變有全面的了解。,,麻醉方法和藥物的選擇，既要結(jié)合病人機(jī)體的情況，又要適應(yīng)檢查的特殊環(huán)境。麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉各種檢查的主要操作步驟，以配合檢查作好麻醉。必備的條件,,必備麻醉?xiàng)l件,麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀供氧系統(tǒng)負(fù)壓吸引器氣管插管器械各種急救藥品術(shù)后恢復(fù)室,,,麻醉流程,完善常規(guī)化驗(yàn)檢查(如心電圖、血常規(guī)

4、等）術(shù)前訪視及麻醉簽字麻醉術(shù)后恢復(fù)離院或住院,,,麻醉相對(duì)禁忌癥,孕婦及哺乳期婦女；ECG嚴(yán)重異常；嚴(yán)重阻塞性肺部疾患；鼾癥、過度肥胖；休克；ASA III~V級(jí)年齡>70歲,,,離院標(biāo)準(zhǔn),病人生命體征穩(wěn)定認(rèn)知功能恢復(fù)到麻醉前水平站立行走時(shí)無頭暈感、步態(tài)穩(wěn)定無惡心、嘔吐,,,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)鎮(zhèn)靜麻醉操作指南,病人評(píng)估：病史（包括用藥史）、物理檢查（包括心肺聽診）術(shù)前準(zhǔn)備：心理輔導(dǎo)；術(shù)前禁食監(jiān)測(cè)與記錄：

5、神志、呼吸（自主呼吸和聽診呼吸音）、SPO2 、血壓、心率、心律；強(qiáng)調(diào)用藥前、用藥后、操作時(shí)、蘇醒期間專門醫(yī)護(hù)人員掌握藥物副作用、用藥方法，能迅速建立氣道通暢,,,6. 應(yīng)急：吸引器、急救藥物等設(shè)備7. 吸氧8. 鎮(zhèn)靜、麻醉藥聯(lián)用，減少藥物劑量和并發(fā)癥。9. 緩慢滴注10. 維持靜脈通道至檢查完畢11. 拮抗藥物使用12. 蘇醒護(hù)理區(qū)13. 心肺功能不全病人咨詢專家,四、常見的診斷性檢查

6、以及介入診斷治療的麻醉,（一） 腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉,,1，麻醉處理原則（1）確保注入造影劑時(shí)病人安靜不動(dòng)（2）盡可能保持呼吸道通暢（3）維持循環(huán)功能穩(wěn)定（4）不使顱內(nèi)壓繼續(xù)升高,,2，具體操作過程（1）造影室必備麻醉機(jī)、吸引器、氣管插管用具及急救藥品（2）成人合作者，選用局麻+強(qiáng)化麻醉,,（3）兒童和淺昏迷不能合作者，選用基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉。 ICP升高者，禁止單獨(dú)使用氯胺酮。（4）全身情況極差和

7、呼吸近于停止的病人，均應(yīng)在氣管插管麻醉下行腦血管造影。,,3 并發(fā)癥（1）頸動(dòng)脈血腫（2）失血（3）注射造影劑 a 暫時(shí)性低血壓 b 急性腦水腫 c 顱內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 d 心臟停搏,,（二）心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉 1，成人大多可在局麻下完成，小兒則必須在基礎(chǔ) 麻醉加局麻或全麻下完成。 2，麻醉要求 病人安靜配合，保持血壓、心率穩(wěn)定，保持自主呼吸，避免吸氧。,,3，

8、麻醉前準(zhǔn)備 成人檢查前1小時(shí)，口服安定或肌注咪唑安定加用適量鎮(zhèn)痛藥；4歲以下小兒可不用術(shù)前藥，4歲以上小兒可給適量術(shù)前藥，但不用阿托品。肺動(dòng)脈高壓者可用嗎啡為術(shù)前藥（0.1mg/kg)。,,4,麻醉處理 (1)  嬰幼兒肌注氯胺酮(4mg./kg) (2) 小兒用氟芬合劑,小量分次靜脈滴入,復(fù)合氯 胺酮(1-2mg/kg)分次靜脈注射. (3)小兒也可在檢查前30min肌注地西泮(0.

9、2-0.3mg.kg-1)或咪唑安定(0.1-0.3mg.kg-1),檢查前用面罩間斷吸入或用開放法滴入安氟醚.,,5,檢查過程中的常見并發(fā)癥 （1）心律失常：多因?qū)Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ば膬?nèi)膜所致；較常見的為竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、或頻發(fā)性室早；處理：迅速將導(dǎo)管撤離心律失措的誘發(fā)點(diǎn)，并依心律失常的性質(zhì)予以處理。,,（2）低血壓： 缺氧、麻醉過深、造影劑刺激、失血或心律紊亂 →周圍血管擴(kuò)張→BP↓

10、 處理：依原因相應(yīng)處理,,（3）心力衰竭，急性肺水腫： 按心衰處理。,,（4）心肌梗死 灌狀動(dòng)脈造影術(shù)心肌梗死的發(fā)生率為0.5%,為降低其發(fā)生率應(yīng)注意: a: 術(shù)前盡可能糾正電解質(zhì)紊亂、心肌缺血,已存在的心律失常。 b：檢查中需維持血壓、心率穩(wěn)定，并充分供氧。,,（5）呼吸抑制 麻藥劑量過大或注入速度過快所致，因此麻醉處理得當(dāng)與否是預(yù)防呼吸抑制的關(guān)鍵。,,（6）暈厥、

11、急性腦缺氧 主要是由于心導(dǎo)管通過狹窄的右心流出道堵塞血流或因缺血誘發(fā)漏斗部痙攣所致，另外也可由迷走神經(jīng)反射引起。 處理：立即將導(dǎo)管撤除心臟并停止檢查，頭低位、吸純氧、心動(dòng)過緩時(shí)靜注阿托品，腦缺氧而致抽蓄可用巴比妥類藥控制。,,（7）體溫下降 嬰幼兒應(yīng)強(qiáng)調(diào)保溫，室溫不低于290C，體溫不低于350C。,,(三)氣管、支氣管鏡檢查的麻醉1, 氣管、支氣管鏡檢查

12、擇期：主要用于肺和呼吸道疾病的診斷 急診：多為氣道異物的取出，且為小兒，危險(xiǎn)性較大。,,(1)  麻醉前準(zhǔn)備 a 禁食、禁飲同全身麻醉 b 常規(guī)給于阿托品、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以不抑制呼吸為度。,,（2）麻醉處理要點(diǎn)： a 成人：可在表面麻醉下完成檢查；小兒：全身麻醉+表面麻醉 b 小兒：用咪唑安定或異丙酚使之入睡，輔以芬太尼、氟哌利多合劑，當(dāng)麻醉減淺時(shí)，可靜注小量氯胺酮，鏡檢前完善的表面麻醉。,,c

13、 表面麻醉應(yīng)注意掌握劑量：成人如用1%地卡因應(yīng)不超過6ml，小兒不超過3ml，否則可發(fā)生中毒反應(yīng)。,,d 鏡檢開始后應(yīng)于氣管鏡側(cè)供氧或高頻噴射通氣。鏡檢過程中，一旦出現(xiàn)嗆咳、青紫或出現(xiàn)缺氧加重，應(yīng)立即將支氣管鏡退至總氣管，并充分供氧，適當(dāng)噴入表面麻醉藥或靜脈滴入利多卡因（1mg/kg），待情況改善后再繼續(xù)檢查。,,（3）并發(fā)癥a 心律紊亂 主要是由于在嚴(yán)重缺氧基礎(chǔ)上出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引起，因此鏡檢過程中應(yīng)作ECG監(jiān)

14、護(hù)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)心律紊亂及時(shí)處理。,,b 喉水腫 主要是由于小兒喉頭細(xì)小，且組織疏松、淋巴豐富，較易發(fā)生喉水腫，繼發(fā)窒息，應(yīng)給于激素防治。,,c 嘔吐、誤吸 多見于急診飽胃病人或麻醉誘導(dǎo)與恢復(fù)過程中，應(yīng)有預(yù)防和處理措施。,,（四）無痛胃腸鏡檢查技術(shù),,,前言,電子胃腸鏡檢查技術(shù)是目前消化道疾患最直觀、最直接、最常用的檢查手段，然而該檢查進(jìn)行時(shí)病人會(huì)有不同程度的恐懼、不適與疼痛，可能影響檢查質(zhì)量，甚至無

15、法進(jìn)行檢查。對(duì)合并有高血壓、冠心病等疾患的病人，還可能造成某些意外發(fā)生。而對(duì)于精神病人和兒童患者更是無法進(jìn)行。,,目前，麻醉醫(yī)師已能通過應(yīng)用靜脈快速麻醉技術(shù)，讓病人處于鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，舒適地度過檢查期，檢查完畢迅速恢復(fù)，這就是所謂無痛胃腸鏡檢查技術(shù)。國(guó)外已實(shí)施多年，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已相繼開展，受到患者普遍歡迎。,常規(guī)胃腸鏡檢查的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,不良反應(yīng)心理?yè)p害：緊張、焦慮、恐懼感等生理?yè)p害：不適、疼痛、惡心、嘔吐、躁動(dòng)；血壓升高、心

16、率增快、心絞痛、心肌梗死、心跳驟停等拒絕必要的檢查和復(fù)查，延誤治療,,并發(fā)癥出血穿孔吸入性肺炎誘發(fā)癔癥與癲癇咽喉部病變下頜關(guān)節(jié)脫臼顱內(nèi)出血猝死,無痛胃腸鏡歷史及應(yīng)用現(xiàn)狀,國(guó)外1967年，哌替啶+（阿托品）70`S，嗎啡+（阿托品）80`S，咪唑安定90`S，咪唑安定+哌替啶或芬太尼（阿芬太尼、蘇芬太尼）2000`S，咪唑安定+芬太尼+異丙酚……雷咪芬太尼……,,國(guó)內(nèi)1997，北京醫(yī)科大學(xué)：咪唑安定200

17、0年，解放軍454醫(yī)院：異丙酚+阿托品中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院：咪唑安定+（芬太尼）+異丙酚其他,無痛胃腸鏡檢查的適應(yīng)癥,有胃腸鏡檢查適應(yīng)癥但恐懼常規(guī)檢查者伴有其他疾病而病情又非常必要做檢查者，如高血壓、輕度冠心病、陳舊性心肌梗塞、癲癇病史、小兒、精神病患者。,常規(guī)胃腸鏡檢查的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥不愿意或拒絕檢查者嚴(yán)重高血壓、冠心病，心力衰竭病人主動(dòng)脈瘤病人其他嚴(yán)重,,相對(duì)禁忌癥急性病或慢性病急性發(fā)作，經(jīng)治療可恢復(fù)者，如急性上呼

18、吸道感染，急性咽炎、急性食管炎、支氣管哮喘發(fā)作、急性病毒性肝炎等,無痛胃腸鏡檢查的禁忌癥,原則上同常規(guī)胃腸鏡檢查禁忌癥有藥物過敏史，特別是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過敏史者孕婦及哺乳期婦女容易引起窒息的疾病，如支氣管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃內(nèi)潴留較多血液者嚴(yán)重鼾癥及過度肥胖者嚴(yán)重循環(huán)功能障礙者,無痛胃腸鏡檢查的實(shí)施,病史采集、分析與總結(jié)，病人篩選確定檢查日期，做好檢查前準(zhǔn)備擬訂具體的鎮(zhèn)靜術(shù)實(shí)施方案與家屬談話并簽字

19、,無痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—病人,心理準(zhǔn)備： 認(rèn)真介紹術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、安全性、舒適性、成功案例，以消除病人的緊張情緒,無痛胃腸鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備—麻醉,器械氧氣、麻醉機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸機(jī)氣管插管全套器械強(qiáng)力吸引裝置：吸引器，吸痰管口咽通氣道環(huán)甲膜穿刺包（硬膜外包）輸液裝置藥物麻醉藥物拮抗藥物搶救藥物及輔助治療藥物監(jiān)護(hù)儀：,,鎮(zhèn)靜方案的選擇成人胃鏡：咪唑安定、異丙酚成人腸鏡：咪唑安定、芬太尼、異丙酚

20、小兒胃鏡：咪唑安定、氯胺酮（異丙酚）？小兒腸鏡：咪唑安定、氯胺酮、（γ-OH）搶救用藥麻黃素：生理鹽水稀釋為5mg/ml藥液阿托品：生理鹽水稀釋為0.1mg/ml藥其它；,無痛胃腸鏡檢查術(shù)的具體過程,操作方法再次評(píng)價(jià)病人建立靜脈通路除去假牙及飾物體位，吸氧，監(jiān)測(cè)，胃鏡患者上牙墊（口套）給藥，觀察，處理檢查檢查結(jié)束，監(jiān)護(hù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)滿足離院條件后，拔除靜脈通道，準(zhǔn)予離院,無痛胃腸鏡檢查時(shí)病人的體位,,鎮(zhèn)靜程度判斷

21、標(biāo)準(zhǔn),不能應(yīng)答 睫毛反射及吞咽動(dòng)作消失全身肌肉松弛血壓略有下降（視具體情況而定）BIS,,腦電雙頻指數(shù)（BIS）作為腦電圖的一個(gè)衍生參數(shù)，與麻醉狀態(tài)下的睡眠深度密切相關(guān)，因此，可用它監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜和 麻醉深度。,痛胃腸鏡檢查的術(shù)后管理,呼吸功能循環(huán)功能意識(shí),,離院標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn),神志清楚如常，能正確應(yīng)答定向及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，步態(tài)穩(wěn)健呼吸及循環(huán)功能恢復(fù)穩(wěn)定正常告知患者及陪同注意事項(xiàng)并出具書面醫(yī)囑,并發(fā)癥的處理,過敏反應(yīng)：罕見，地

22、米5mg iv注射部位疼痛： 1%利多卡因1～2ml預(yù)防性靜脈注射心血管系統(tǒng)：心率減慢，血壓下降。阿托品，麻黃素靜脈注射，補(bǔ)充容量,,呼吸系統(tǒng)：舌根后墜、打鼾、SPO2下降：停注藥，頭后仰，托下頜，壓舌根，外拖舌，高流量給氧或停止檢查，等待恢復(fù)呼吸抑制、呼吸暫停：停藥，面罩給氧，人工輔助呼吸，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈、抽搐、不自主運(yùn)動(dòng)、驚厥、角弓反張、癲癇樣運(yùn)動(dòng)：避免過度刺激，安定類藥物,,消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、呃逆、腸痙

23、攣等，一般無須處理，減少或停止刺激后一段時(shí)間自行消失。特別注意防止誤吸蘇醒延遲：原因，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，供氧，拮抗術(shù)中躁動(dòng)、惡心、嘔吐：視情況增加藥量，熟練操作。,術(shù)后注意事項(xiàng)（醫(yī)囑）,必須在完全清醒后方能由親友陪同離開檢查室，離開之前請(qǐng)通知檢查室工作人員3小時(shí)內(nèi)需有人陪護(hù)24小時(shí)內(nèi)不得開車、高空作業(yè)以及機(jī)械性操作24小時(shí)內(nèi)最好不要進(jìn)行需要精算和邏輯分析的工作24小時(shí)內(nèi)忌飲含酒精飲料如有異常，及時(shí)就診,開展無痛胃腸鏡檢查好