下咽癌診斷及治療

1、下咽癌診斷及治療,貴州航天醫(yī)院耳鼻喉科 張光進,概 述,下咽癌的定義發(fā)病率解剖致病因素治療原則預后,發(fā)病率,下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~1.5% 梨狀窩60%~70% 咽后壁25%~30% 環(huán)后區(qū)5%~10%,解 剖,下咽亦稱喉咽。位于喉的后方，會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當于第三至第六頸椎。其上分較寬，下分較窄。上與口咽相連，下與食管相接。分為三個區(qū)域

2、：梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。,下咽分為三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū) 梨狀窩 會厭咽皺襞和三個壁（前壁、內側壁、 外側壁） 咽后壁 會厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣 環(huán)后區(qū) 即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域,淋

3、巴引流,,,豐富最常見部位（同側、對側）與T分期無關75%的患者出現淋巴結轉移,病理及生物學行為,病理類型生長方式生物學行為 梨狀窩癌：具有早期黏膜下浸潤性生長的特 點，實際病變范圍超過肉眼所見 咽后壁區(qū)癌：通常分化最低。 環(huán)后區(qū)癌：分化程度較高。,臨床表現,癥 狀咽部異物感：常為首發(fā)癥狀吞咽疼痛咳嗽或嗆咳吞咽困難聲音

4、嘶啞,體征,喉外形改變下咽部腫物：臨床可通過間接喉鏡檢查發(fā)現。頸部腫塊,診 斷（ENT）,下咽癌早期診斷較困難，由于下咽的解剖部位隱蔽，早期癌的臨床癥狀一般不典型。患者就診時主訴吞咽困難、吞咽疼痛，聲嘶等癥狀通常已屬晚期。臨床特點與喉咽檢查：原發(fā)部位不同而癥狀表現各異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。頸淋巴結檢查影像學檢查病理活檢：明確診斷,影像學檢查,X線檢查CT/MRI：CT/MRI由于具有較好的軟組織分辨能

5、力，有助于發(fā)現下咽癌原發(fā)灶及其侵犯的范圍、頸淋巴結轉移的部位。通過MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面，可以更準確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部位及頸淋巴結轉移的情況，有助于臨床TNM分期。,鑒別診斷,由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病變癥狀極為相似，臨床需要與喉咽部炎癥以及良性腫瘤鑒別，包括血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和纖維肉瘤等。對于隱匿型的下咽癌早期出現頸淋巴結轉移時，需要與慢性淋巴結炎以及頸淋巴結結核鑒別。,UICC/AJCC2002年

6、TNM臨床分期 T 原發(fā)腫瘤T1：腫瘤局限于下咽的一個解剖部位，且腫瘤的最大直徑≤2cmT2：腫瘤侵犯下咽部一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大直徑≤2cm，而4cm，或伴半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或中央隔軟組織T4b：腫瘤侵犯椎前筋膜，保繞頸動脈，或累及縱隔結構,UICC/AJCC2002年TNM臨床分期,N 區(qū)域淋巴結Nx：區(qū)域淋巴結情況不能評價N0：無區(qū)域淋巴結轉移

7、N1：同側單個淋巴結轉移，最大直徑≤3cmN2：同側單個淋巴結轉移，最大徑>3cm，但≤6cm，或同 側多個淋巴結轉移，最大徑均≤6cm；或雙側/對側淋 巴結轉移，但其最大徑均≤6cmN2a：同側單個淋巴結轉移，最大徑>3cm但≤6cmN2b：同側多個淋巴結轉移，最大徑均≤6cmN2c：雙側/對側淋巴結轉移，最大徑均≤6cmN3：轉移淋巴結的最大直徑>6

8、cm M 遠處轉移Mx：有無遠處轉移不能確定M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移,臨床分期,0期 TisN0M0Ⅰ期 T1N0M0Ⅱ期 T2N0M0Ⅲ期 T3N0M0 T1-3N1M0ⅣA 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0ⅣB 期 T4bN0-3M0 T

9、1-4N3M0ⅣC 期 T1-4N0-3M1,,治療原則,治療原則是提高腫瘤的局部控制率，降低喉咽器官功能損傷的程度，盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功能?？筛鶕R床分期選擇最佳治療模式。臨床資料表明，早期下咽癌手術與單純放療療效相似，而單純放療可以保存喉咽的功能。因此，對Ⅰ期應首選單純根治性放療。對Ⅱ/Ⅲ期者可以選擇手術＋術后放療。對沒有遠處轉移的Ⅳ期患者可選用術前放療＋手術＋術后放療或術前化療＋手術＋術后放療。但對

10、于有遠處轉移者則以化療為主。化療對下咽癌的治療效果尚不明確。,,,,手術治療,如準備行手術治療，首先考慮功能的保留，保守手術的禁忌癥包括：跨聲帶病變；軟骨受侵；聲帶麻痹；梨狀窩底受侵；環(huán)后區(qū)浸潤；喉結構之外侵犯所有的患者至少應行同側淋巴結清掃，幾乎所有的應行術后放療無保守手術指征的患者可行全喉下咽切除和部分下咽切除+頸淋巴結清掃，然后行重建環(huán)后區(qū)癌對放療不敏感，通常行全喉咽切除,放療,放療適應證和禁忌證,（一）適應證1，T1、

11、T2 N0病變，尤其是腫塊呈外生性生長的可首選放療。2，病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應首選放療。如放療后有殘留，可行手術切除。3手術后復發(fā)的病人行姑息性放療。4，不能手術者可作姑息性放療，少數患者放療后腫瘤縮小，有可能手術切除。5，對于首選手術的患者，有下列危險因素：手術切緣不夠，明顯殘留，切緣陽性，淋巴結直徑大于3cm，或淋巴結轉移較多，或淋巴結包膜外受侵、周圍神經受侵，均應術后放療或同步放化療6，計劃性

12、術前放療（二）禁忌癥1，局部腫瘤嚴重水腫、壞死、感染2，鄰近氣管。軟組織或軟骨廣泛受侵3，明顯憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀,照射范圍,由于下咽癌有沿黏膜下擴散的生物學特性和頸淋巴結轉移多見的體征。照射范圍較大，除包括原發(fā)灶外，還要包括全頸的淋巴引流區(qū)。上界一般至顱底，下界至食管入口（相當于環(huán)狀軟骨下緣水平），包括鼻咽、口咽、下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和上、中、下頸部。,布野方法,開始放療時用兩側面頸聯(lián)合野照射至36-

13、40Gy，后界往前移至頸椎體中后1/3，頸后區(qū)用電子線預防照射至50Gy，頸淋巴結陽性者至60Gy。避開脊髓后，兩側面頸聯(lián)合野上界適當下移繼續(xù)照射至60Gy；然后上界移至口咽（下頜角水平）照射至根 治量70Gy（如圖）。下頸及鎖骨上區(qū)頸 淋巴結陰性照射50Gy，陽性則為60Gy。面頸聯(lián)合野上界：咽顱底下緣往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：頸 椎棘突后1cm；下界：第5、6頸椎（環(huán) 狀軟骨

14、水平）之間。,下咽癌左側野示意圖,放射源的選擇,面頸聯(lián)合野：選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線。頸后區(qū)電子線野：采用6-12MeV電子線。下頸、鎖骨上區(qū)前分割野:可選用60Co-γ射線或4-8MV的X射線，10-15MeV電子線。,劑 量,單純根治性放療：2Gy/次，1次/天，5天/周，總量為65-70Gy/6.5-7周。頸部根治劑量：2Gy/次，1次/天，5天/周，總量為60-70Gy/6-7周。預防劑量50Gy/5周。

15、術前放療：40-50Gy/4-5周。術后放療：預防劑量為56Gy/5.5周；但對術后有殘留者則給予局部根治性劑量。,影響預后的因素,病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽壁、環(huán)后區(qū)。梨狀窩上部病變較尖部預后好。咽側壁較咽后壁好分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無瘤生存為73%，兩壁或三壁受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預后下降。N1較N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠轉和生存分別為47%和28%，咽后陰性為18