膽管癌診斷與治療

1、膽管癌的診斷與治療,膽管的解剖,概 念,膽管癌(carcinoma of bile duct, cholangiocarcinoma )是指發(fā)生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。肝內(nèi)膽管癌(carcinoma of intrahepatic bile duct, intrahepatic cholangiocarcinoma )傳統(tǒng)上屬于原發(fā)性肝癌范疇，但病因、發(fā)病機制、病理學和生物學行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細

2、胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。,膽管癌的分類,下段膽管癌(膽總管第二、三、四段)：自十二指腸上緣至十二指腸乳頭，占10-20％,中段膽管癌(膽總管第一段)：自膽囊管開口處至十二指腸上緣，占10-25％,肝門部膽管癌(上段膽管癌)：又稱Klatskin瘤，自左右肝管至膽囊管開口處，占50-75％,圖示,流行病學,尸檢資料顯示膽管癌的發(fā)病率約為0.01%～0.2%美國膽管癌的年發(fā)病率約為十萬分之一～二肝門部膽管癌占其中的40%～60%

3、膽管癌的發(fā)病率逐年升高 (1)真實發(fā)病率上升 (2)診斷水平提高男性多于女性 3:2,病因,肝膽管結(jié)石( hepatolithus, hepatolithiasis ) ：1/3的膽管癌合并膽管結(jié)石，膽管結(jié)石5-10%發(fā)生膽管癌原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis) 先天性膽管囊性擴張癥(congenital choledochal cysts dilatation )

4、2.8%～28%發(fā)生癌變肝吸蟲(華支睪吸蟲，Chinese liver fluke)感染乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染致癌劑：釷、亞硝酸胺、異煙肼等,病因,膽腸吻合術(shù)后(biliary-enteric anastomosis )：包括經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)(transduodenal sphincteroplasty)、EST、膽總管十二脂腸吻合術(shù)(choledochoduodenostomy) 和肝總管空腸吻合術(shù)(hepaticoj

5、ejunostomy)，后者發(fā)生率略低 其他：結(jié)、直腸切除術(shù)后，慢性傷寒( typhoid)帶菌者，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis),大體病理,硬化型癌：好發(fā)于肝門部膽管，是肝門部膽管癌最常見的類型。腫瘤常沿膽管粘膜下層浸潤，使膽管壁增厚、纖維組織增生，并向管外浸潤形成纖維性硬塊。癌細胞分化良好，常散在分布于大量纖維結(jié)締組織中，易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時甚至冰凍切片也難以

6、作出正確診斷。由于腫瘤有明顯的向上浸潤、向膽管周圍組織、血管、肝實質(zhì)及神經(jīng)淋巴間隙侵犯的傾向，故根治性手術(shù)常需切除肝葉，但切緣仍經(jīng)常殘留癌組織，預后較差。,結(jié)節(jié)型癌：多發(fā)生于中段膽管，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀并向腔內(nèi)突出。瘤體一般較小、基底寬、表面不規(guī)則。腫瘤常沿膽管粘膜浸潤，向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕，手術(shù)切除率高，預后較好。,乳頭狀癌：好發(fā)于下段膽管，腫瘤呈息肉樣突至膽管腔內(nèi)，引起膽管的不完全阻塞，管腔內(nèi)有時有大量粘液性分泌物。腫瘤

7、主要沿膽管粘膜向上浸潤，一般不向膽管周圍組織、血管、神經(jīng)淋巴間隙及肝組織浸潤，但有時可有多發(fā)病灶。手術(shù)切除率高，預后良好。,彌漫型癌：較少見，約占7%。腫瘤廣泛浸潤肝內(nèi)、外膽管，難于確定癌原始發(fā)生的膽管部位，一般無法切除，預后差。,組織病理,95%以上是腺癌，鱗癌、腺鱗癌和類癌罕見。腺癌中以高分化為主，低分化、未分化癌較少且多發(fā)生在肝門部膽管。,擴散方式,局部浸潤：,淋巴轉(zhuǎn)移：,腹腔種植：,圍管浸潤肝組織，特別是肝門部膽管癌，深度可達

8、5cm門靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶、Glisson鞘包裹，最易受侵,曾有肝門部膽管癌種植于卵巢的報道，亦稱為krukenburg瘤,向上浸潤肝門部LN并進入肝內(nèi)，向下經(jīng)肝十二指腸韌帶LN、肝總動脈旁LN轉(zhuǎn)移至腹腔動脈旁LN，進一步轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁LN；轉(zhuǎn)移至胰前、胰頭后LN進而侵及胰頭,膽管癌的臨床表現(xiàn),膽管癌的典型癥狀,1.黃疸,,進行性、無痛性黃疸是膽管癌最重要、最突出的癥狀，常伴有全身搔癢、小便顏色加深，嚴重時出現(xiàn)白

9、陶土樣便，50%患者出現(xiàn)皮膚瘙癢和體重減輕。,3.其他,36%合并感染時出現(xiàn)典型的膽管炎表現(xiàn),2.膽道感染,食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕、膽道出血,膽管癌的臨床表現(xiàn),膽管癌的典型體征,,1.膽囊腫大2.肝腫大,中下段膽管癌查體可觸及腫大的膽囊，若不伴膽道感染Murphy’s征陰性。肝門部膽管癌膽囊縮小不可觸及。,肋緣下可觸及肝臟，黃疸時間較長可出現(xiàn)腹水或雙下肢浮腫。,,膽管癌的臨床表現(xiàn),實驗室檢查,,,血清TBil、D

10、Bil、ALP、GGT顯著升高，ALT、AST輕度異常PT延長　血清CAl9-9、CEA升高,影像學表現(xiàn)：超聲,肝門部膽管癌,中下段膽管癌,肝內(nèi)膽管普遍性擴張，I、II、IV型導致全肝內(nèi)膽管擴張，IIIA型或IIIB型分別引起右半肝或左半肝內(nèi)膽管擴張。擴張的膽管在塊狀回聲或膽管閉鎖處突然中斷或呈圓錐狀終止。膽囊縮小，肝外膽管不擴張。,肝內(nèi)外膽管均擴張，膽囊腫大，擴張下端的膽管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀或乳頭狀等回聲~高回聲團塊阻塞管腔，該團塊緊貼

11、管壁，表面回聲不均，不伴聲影，腫物以下膽管不顯示。,影像學表現(xiàn)：CT,肝門部膽管癌,中下段膽管癌,影像學表現(xiàn)：MR,肝門部膽管癌,中下段膽管癌,影像學表現(xiàn)：ERCP、PTC,肝門部膽管癌,中下段膽管癌,影像學表現(xiàn)：超聲內(nèi)鏡,TNM分期(cTNM、pTNM),Primary Tumor (T)TX Primary tumor cannot be assessedT0 No evidence of primary tumorTis C

12、arcinoma in situT1 Tumor confined to the bile duct histologicallyT2 Tumor invades beyond the wall of the bile ductT3 Tumor invades the liver, gallbladder, pancreas, and/or ipsilateral branches of the portal vein (righ

13、t or left) or hepatic artery (right or left)T4 Tumor invades any of the following: main portal vein or its branches bilaterally, common hepatic artery, or other adjacent structures, such as the colon, stomach, duodenum,

14、 or abdominal wall,Regional Lymph Nodes (N)NX Regional lymph nodes cannot be assessedN0 No regional lymph node metastasisN1 Regional lymph node metastasis,Distant Metastasis (M)MX Distant metastasis cannot be assesse

15、dM0 No distant metastasisM1 Distant metastasis,TNM分期(cTNM、pTNM),,,,,,,,,,,II 型,,IIIa型 IIIb型,IV型,a,b,I 型,肝門部膽管癌Bismuth-Corlette臨床分型,診斷,結(jié)合臨床典型癥狀、CT、MR、ERCP等影像學檢查，診斷比較容易，少數(shù)與結(jié)石鑒別有困難重點在于做好cTNM分期，力爭使其符合或接近pTNM規(guī)范的診斷：(1)術(shù)前：

16、肝門部膽管癌IIA期(2)術(shù)后：肝門部膽管硬化型中分化腺癌IIA期,治療,做好術(shù)前評估：可切除性、周身情況,以下情況禁忌手術(shù)雙側(cè)二級膽管受侵犯門靜脈主干受侵一側(cè)肝葉萎縮伴對側(cè)門靜脈分支/膽管根部受侵 雙側(cè)肝臟受侵遠處轉(zhuǎn)移,治療,一般治療： (1)保護肝功能(2)維持機體能量需要，維持水、電解質(zhì)平衡 (3)糾正凝血功能障礙 (4)合理減黃：TB>300umol/L時術(shù)前減黃，外引流或內(nèi)引流,手術(shù)

17、治療,,手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一機會。膽管癌手術(shù)復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。,根治性手術(shù)治療,肝門部膽管癌,原則上應切除距腫瘤0.5cm范圍內(nèi)的組織，包括切除肝門部膽管、部分肝方葉和/或尾狀葉、膽囊，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，Ⅲa、Ⅲb需切除腫瘤浸潤側(cè)半肝切除。完成腫瘤切除后行膽管空腸吻合。,避免觸摸與擠壓技術(shù)（no-touch technique）腫瘤連系組織的

18、一并清除------“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holy plane”）縱向、橫向及三維空間內(nèi)（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣,,,,根治性手術(shù)治療,中段膽管癌,切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5cm以上的膽管(包括膽囊)，肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總關(guān)空腸吻合術(shù)。,根治性手術(shù)治療,下段膽管癌,行胰十二指腸切除術(shù)(PD或PPPD)。,,擴大根治術(shù),除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉肝、胰十二指腸、全胰、肝動脈和/或門靜脈的

19、切除吻合或血管移植，但手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較高,,,,姑息性治療,大多數(shù)膽管癌患者并沒有接受手術(shù)治療的機會，解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路手術(shù)、內(nèi)鏡膽道引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流,,內(nèi)鏡膽道引流,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流,膽腸吻合旁路手術(shù),安全，有效廉價，應用廣泛,有效，相對安全，適用于無法內(nèi)鏡膽道引流時,非手術(shù)膽道引流,PTCD、ENBD或EMBE,非手術(shù)膽道引流,PTCD、ENBD或EMBE,輔助放化療,目前研究表明，放射