散光的治療

1、散光的治療,天津醫(yī)科大學眼科中心 黃悅,什么是散光？,定義：眼球在不同子午線上、具有不同屈光力，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態(tài)。常見，看遠、近都不清楚，似有重影，且常有視力疲勞癥狀。常常同時伴有近視或遠視,什么是散光？,眼在不調(diào)節(jié)時，平行光經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后，不能形成一個而是無數(shù)個焦點的屈光狀態(tài)稱散光。形成的焦點是有規(guī)律的互相垂直的焦線狀態(tài)稱規(guī)則性散光，無此規(guī)律的（包括不互相垂直的兩條焦線或是雜亂無章的多個焦點）狀態(tài)稱不規(guī)則性

2、散光。,散光的光學,,散光的原因,曲率性散光：由眼的屈光體表面彎曲度不均一所引起，多發(fā)生在角膜。人的角膜呈略橢圓形，生理上垂直經(jīng)線屈光力大于水平經(jīng)線屈光力（一般不超過0.20D）多為先天性，上下眼瞼的壓迫作用、眼手術(shù)引起的眼肌牽拉因素、角膜疤痕牽拉、翼狀胬肉等指數(shù)性散光：晶狀體不同區(qū)域的屈折率改變引起光心偏離散光性：如晶狀體位置偏斜，晶狀體半脫位等,散光的分類,規(guī)則散光：兩條主經(jīng)線相互垂直成直角（或斜向交叉），能被柱鏡片

3、矯正的散光。不規(guī)則散光：屈光面彎曲度不規(guī)則，不能被柱鏡片矯正的散光,規(guī)則散光,根據(jù)屈光狀態(tài)分 單純散光 單純性遠視散光 單純性近視散光 復(fù)性散光 復(fù)性遠視散光 復(fù)性近視散光混合性散光,規(guī)則散光分類,根據(jù)角膜生理常態(tài)的關(guān)系分“順規(guī)”散光：以垂直方向的屈光力較大，散光通常為生理類型，又稱“順例”散光（90±30）“逆規(guī)”散光：水平方向的屈光力較大，

4、又稱“反例”散光。（180±30）斜散光：散光的兩條主子午線（30-60，120-150）,規(guī)則散光分類,根據(jù)兩眼柱鏡的軸向分對稱散光：兩眼柱鏡軸位同在90度或180度，或兩眼柱鏡軸位的度數(shù)總和等于180度不對稱散光兩眼柱鏡軸位總和不是180度或大于180度同軸散光兩眼柱鏡軸位相同，如同在45度異軸散光一眼為順規(guī)散光，另一眼為逆規(guī)散光,,根據(jù)散光的程度可以把散光分成４種類型：　輕度：　少于＋1.00屈光

5、度　中度：?。?.00---- +2.00屈光度　重度：?。?.00---- +3.00屈光度　高度：　大于＋3.00屈光度,不規(guī)則散光,眼球的屈光系統(tǒng)各個屈光面不光滑，造成各徑線的屈光力不一致，或同一徑線上各部分的屈光力也不一致。因為不能形成前后兩條焦線，故圓柱鏡不能矯正其視力。常見于角膜外傷、角膜炎癥形成的疤痕,不規(guī)則散光,角膜圓錐(corneal conus)是一種少見的眼病，形成典型的不規(guī)則散光。這種病變是進行性的，以

6、致光學情況經(jīng)常改變，更增加了鏡片矯正的困難.,散光的發(fā)病率,約75%〈0.75D約85％〈1.0 D～1.25D90%〈2.0D散光18～20D，多都合并角膜創(chuàng)傷及角膜圓錐等 輕度散光多發(fā)生在輕度遠視或近視，或接近于正視眼。高度散光多合并較高度的遠視或近視,散光的臨床表現(xiàn)-視力下降,散光類型和程度對視力產(chǎn)生直接影響視力下降程度 逆規(guī)〉順規(guī)視力下降程度 混散〉單散近散 近視力好于遠視力遠散 遠視力、近視

7、力均不好對青少年影響：調(diào)節(jié)作用參與 使單純遠散成為單純近散，混合型散光變?yōu)楦叨冉暽⒐?，使視力下降更明顯。散光眼的視力降低，在最高子午線上表現(xiàn)更為明顯?？赡苄纬蓮U用性弱視，及斜視傾向高度散光眼易形成弱視,,視疲勞：眼疼、頭疼、流淚、視物重影、近距離工作不能持久。高度散光由于視力差，眼處于廢用狀態(tài)，主要表現(xiàn)為視力嚴重障礙，視疲勞癥狀反而不明顯。不正常的頭位：斜頸高度散光：瞇眼。眼底：有時可見視盤成橢圓形，邊緣模糊。,散光的

8、治療,如視力不降低，又無視疲勞或視覺干擾癥狀發(fā)生，輕度散光不需矯正。非手術(shù)治療眼鏡（spectacle ，SP）角膜接觸鏡（contact lens，CL）含水性軟性接觸鏡（soft contact lens，SCL）透氣性硬性接觸鏡（rigid gas-permeable contact lens RGP）屈光手術(shù)治療角膜屈光手術(shù)人工晶狀體手術(shù),治療的目的是使光線聚焦在視網(wǎng)膜上,眼鏡,特點：安全、簡便、經(jīng)濟需散瞳檢影

9、驗光，以柱鏡矯正或球柱鏡矯正散光如不適應(yīng)，可先于較低度數(shù)矯正，再逐漸增加。有時不能完全按驗光結(jié)果配鏡，不能矯正不規(guī)則散光,眼鏡,散光眼各子午線方向上存在屈光度差異，在進行光學矯正后由于各方向上放大率不同會產(chǎn)生像的畸變。即沿著子午線所產(chǎn)生的視網(wǎng)膜像不等的誤差和像的偏斜誤差。這些畸變可用各種方法來減輕：1、眼鏡盡量移近眼球；2、如果散光是由角膜引起的，可以用接觸鏡來解決。3、但在很多病例，最易采用的辦法．是配戴矯正不足的鏡片，但

10、這種方法并不是在所有病例中都可奏效。,角膜接觸鏡,SP：棱鏡效應(yīng)，像差較大，容易變形，理論上，無法校正不規(guī)則散光CL：（1）高屈光度視網(wǎng)膜倍率小，以獲得較好的雙眼視。（2）視野寬廣（3）與眼球同步運動，棱鏡效應(yīng)少，相差少，成像質(zhì)量高。,角膜接觸鏡,球面隱形眼鏡矯正散光 利用淚液透鏡:淚液的前表面為凸透鏡，后表面為凹球柱面，即凸球面透鏡屈光體，沒有散光。淚液的折射率是1.336 ，角膜的折射率為1.376）參數(shù)選擇高

11、含水〈中含水〈低含水厚度的選擇 薄〈厚離心澆鑄〈模壓〈車削鏡片光度的選擇驗光處方總的球面透鏡光度+1/2柱鏡光度處方中球鏡：柱鏡的比例〉1：4角膜散光,復(fù)曲面隱形眼鏡，散光隱形眼鏡,軟性眼鏡的內(nèi)曲面、外曲面、雙曲面的兩個互相垂直的子午方位的曲率半徑不同稱為復(fù)曲面隱形眼鏡。眼瞼力的作用：逆規(guī)〈順規(guī)〈斜位定位方式：棱鏡定位法，“西瓜子”，上薄下厚，穩(wěn)定性良好動力定位法，兩邊削薄中間厚對稱平衡式原理，光學區(qū)外兩邊的力

12、量來保持鏡片的平衡和穩(wěn)定,,,復(fù)曲面隱形眼鏡，散光隱形眼鏡,驗配程序繁雜，成功率77%-90%，價格較貴，訂鏡時間長驗配原則角膜性散光：內(nèi)復(fù)曲面鏡片；逆規(guī)〉順規(guī)；高度性散光 可選用雙復(fù)曲面鏡片非角膜性散光：外復(fù)曲面或雙復(fù)曲面鏡片。,RGP：rigid gas-permeable contact lens,質(zhì)地較硬的疏水材料制成。特點：透氧性強、抗蛋白沉淀、護理方便、光學成像質(zhì)量佳。驗配復(fù)雜、配戴者需要一定的適應(yīng)期由于硬鏡和角

13、膜之間有一層“淚液鏡”，校正散光效果好。可矯正中度散光。一些特殊設(shè)計的硬鏡還可以用于某些眼疾的視力矯正，如圓錐角膜、不規(guī)則角膜等。,RGP鏡片與軟性鏡片的比較,鏡片特點 RGP硬鏡 傳統(tǒng)軟鏡 拋棄式軟鏡　　眼生理健康 極好 一般 好　　視力清晰度 極好

14、 好 一般　　散光矯正 極好 一般 差　　高度數(shù)矯正 極好 一般 一般 　　控制近視發(fā)展 能 無

15、 無　　透氧度 極好 一般 一般　　防止殘粘物 極好 一般 差　　保養(yǎng)性 極好 一般

16、 差　　使用壽命 極好 一般 差　　初戴感覺 一般 好 極好　　1-2周后舒適感 極好 極好 極好　　經(jīng)濟性

17、 好 極好 一般,RGP適應(yīng)群體,1、 充足的氧氣供應(yīng)可以保障眼睛角膜的健康。適合于：有高度屈光不正者。散光高達2.50D，又不能配散光鏡片者。長戴者和日戴時間較長者。由于頑固的鏡片沉淀或炎癥不適合配戴軟性隱形眼鏡者。2、 在特殊情況下，硬性隱形眼鏡的良好矯正視力性能可矯正：輕微圓錐角膜患者。無晶體眼者（白

18、內(nèi)障手術(shù)后不能植入人工晶體者）輕度干眼患者3、 適應(yīng)期比軟鏡稍長，在一到兩個星期左右。,散光的治療-非手術(shù),角膜接觸鏡缺點：長期配戴易引起角膜缺氧，角膜新生血管護理繁瑣，使用不當會引起角膜感染、損傷,散光的治療-屈光手術(shù),角膜手術(shù)角膜楔形切除術(shù)矯正散光角膜切開術(shù)（AK）準分子激光屈光性角膜切削術(shù) excimer laser photorefractive keratectomy(PRK)準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)laser

19、 in-situ keratomileusis(LASIK)角膜熱成形術(shù)（CK）,角膜楔形切除術(shù),在角膜扁平子午線上做周邊部楔形切除，然后對位縫合，是這一子午線上角膜變陡，增加其屈光力。切除0.1mm寬楔形組織可矯正1.00D散光 Wylegala等報道11例平均術(shù)前散光為13.90D（11.00～17.00D）的患者行角膜楔形切除術(shù)后，平均散光度在術(shù)后6mo下降至7.25D,12mo至8.11D，24mo至8.45D,有8例患者視

20、力提高，顯示該術(shù)式對矯正高度散光有效。,矯正散光角膜切開術(shù)（AK）,原理：橫向的或者弓形的角膜切口可以使其所在的子午線變得平坦，使與其呈90度角的子午線變得陡峭。切口通常在相反的位置做一對。光學區(qū)較小時可使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更高。此手術(shù)可以單獨進行，也可以與其他角膜屈光手術(shù)聯(lián)合使用。切口應(yīng)該足夠深（大約90%角膜厚度）以達到預(yù)期的效果。減少1D-6D的散光，可預(yù)測性較差。,矯正散光角膜切開術(shù)（AK）,并發(fā)癥：前房穿孔、屈光回退、傷

21、口裂開、感染性角膜炎、不規(guī)則散光和纖維斑痕形成。,角膜緣松解切開術(shù),是AK手術(shù)的一種變化形式，此種手術(shù)是在散光最陡峭的兩個半軸的角膜緣血管弓各做一個切口來治療1.5D以下的散光。每個切口將有安全保護的刀預(yù)先設(shè)定到計劃的深度（大概600微米），在有血管的角鞏膜緣切開大概45到60度（約4.5mm到6.0mm的弧形）。,準分子激光屈光手術(shù),基本原理：主要是通過改變角膜前表面的形狀來改變角膜（眼）的屈光度，,,準分子激光,氟化氬氣體激光：1

22、989年進入臨床應(yīng)用。我國從1993年引進第一臺準分子治療機有效性、預(yù)測性高、安全性及穩(wěn)定性,準分子激光屈光手術(shù),將陡峭的子午線變得扁平、或者將扁平的子午線變得陡峭，或者兩者都有（雙曲面或者交叉柱狀切削。后者切削的組織更少、對球面值的影響更小。 遠視散光激光矯正需要特定的軟件，通過使用不同的切削模式達到去除盡量少的組織獲得盡量大的效果的目的。,,PRK適合中度、低度近視和散光可多次手術(shù)LASIK可以矯正屈光度廣：低，中，高

23、度近視，中度遠視，中度散光,,,,Lasik治療散光效果（國內(nèi)） 504眼,PRK手術(shù)并發(fā)癥,角膜上皮下淺表混濁 Haze屈光度數(shù)回退和視力減退過矯、欠矯夜間眩光，不規(guī)則散光單眼復(fù)視，最佳矯正視力下降感染,LASIK手術(shù)并發(fā)癥,同PRK手術(shù)并發(fā)癥，但Haze發(fā)生率低，高度近視回退少角膜瓣并發(fā)癥：角膜層間上皮植入角膜瓣游離角膜瓣皺褶Sahara綜合癥DLK手術(shù)難度較大矯正范圍受中央角膜厚度影響，高度近視療效較中低度

24、近視相對差,波前像差指導(dǎo)的LASIK手術(shù),最先進的個性化切削方式，對每一個患者視覺系統(tǒng)中的缺陷，進行獨一無二的檢測和矯治提供趨近完美的術(shù)后視覺質(zhì)量最大限度地消除了術(shù)后眩光和夜視力下降的可能增視手術(shù)的最佳選擇對于某些屈光手術(shù)后產(chǎn)生不規(guī)則散光的情況，可以使用個體化切削程序來治療不規(guī)則散光。,傳導(dǎo)性角膜成型術(shù),射頻能量而非激光 提高近視力最低限度地影響雙眼遠視力維持對比敏感度,,,利用CK手術(shù)使相對應(yīng)的處理徑線上中央角膜曲率增加

25、的原理，在最小角膜曲率徑線上適當?shù)奈恢眠M行處理，可使該徑線上角膜曲率增加，減少其與最大角膜曲率差的絕對值，從而減少角膜上的散光。,傳導(dǎo)性角膜成型術(shù),術(shù)后1wk～1mo內(nèi)角膜上皮水腫，術(shù)后1mo或更長時間的周邊上皮缺損，復(fù)發(fā)性上皮糜爛，角膜無菌性壞死，異物感，疼痛，術(shù)后光敏感性下降，夜間眩光因為過矯而出現(xiàn)的遠視力下降等。,PKP治療圓錐角膜,散光的治療-眼內(nèi)屈光手術(shù),在晶狀體和前后房實行手術(shù)以改變眼的屈光狀態(tài)晶狀體手術(shù)摘

26、除晶狀體：Toric人工晶狀體白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)透明晶體摘除及人工晶體植入術(shù)有晶體眼人工晶體植入術(shù)ICL：不破壞調(diào)節(jié)功能,,后房型散光型人工晶體。美國Staar®生產(chǎn)的Toric IOL :晶體的球鏡度數(shù)在+10~+28D，柱鏡僅有2個度數(shù)即2.0D和3.5D，柱鏡面在人工晶體的前表面 德國HumanOptics®公司生產(chǎn)的Toric IOL:散光面在人工晶體后表面，攀為PMMA材料，“Z”型設(shè)計

27、，總長度11.6mm。晶體的球面度數(shù)在-3~+31D范圍內(nèi)，柱鏡度數(shù)為2-12D（間隔0.5D），特殊要求可達30D， Toric IOL只適應(yīng)于規(guī)則性角膜散光,,前房型散光晶體荷蘭OPHTEC®公司生產(chǎn)的Artisan® Phakic Toric IOL（簡稱PTIOL），為一片式PMMA晶體，攀具有類似“蟹爪”的夾持功能，使晶體固定于虹膜面上；光學直徑5mm，總長度8.5mm，它的散光面在晶體的后

28、表面，主要適用于伴有近視或遠視的有晶體眼的散光，其矯正散光值在2-7D的范圍內(nèi),優(yōu)點：預(yù)測性好，角膜屈光率未發(fā)生改變。缺點：術(shù)前正確標記散光軸困難，散光矯正范圍有限，術(shù)后人工晶狀體可能發(fā)生轉(zhuǎn)位。,,后房型ICL,后房型ICL植入的主要優(yōu)勢　　1.它是目前國際上用于矯治近視手術(shù)中更安全的選擇?！　?.它“超越了LASIK局限”，使屈光治近視手術(shù)范圍擴大到近視300－2300度，遠視300－2000度，散光100－400度?！　?.

29、.微創(chuàng)植入，不損害角膜組織，植入的晶體易取出,有可逆性，終生無需維護?！　?.避免了手術(shù)源性散光，患者滿意度高?！　?.良好的術(shù)后屈光預(yù)測性。缺點：白內(nèi)障、眼壓升高等,白內(nèi)障手術(shù)中預(yù)防及治療散光的注意事項,應(yīng)采用對眼球損傷最小的術(shù)式，如小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，以提高手術(shù)的安全性通過計算及植入人工晶狀體，有目的地精確矯正患者術(shù)前存在的屈光不正有目的地設(shè)計切口位置、形狀、大小及調(diào)整切口縫線等已達到術(shù)后最佳的視覺效果,圓錐角膜的治療

30、,框架鏡軟性接觸鏡硬性接觸鏡軟性接觸鏡+硬性接觸鏡硬性接觸鏡+框架鏡手術(shù)治療,總結(jié),輕度散光：不矯正矯正：框架眼鏡、軟鏡、CK、激光手術(shù)中度散光：框架眼鏡、散光軟鏡、RGP、激光手術(shù)、CK、散光人工晶狀體植入術(shù)重度散光框架眼鏡、散光軟鏡、 RGP、激光手術(shù)、散光人工晶狀體植入術(shù)、AK高度散光RGP、激光手術(shù)、散光人工晶狀體植入術(shù)、AK不規(guī)則散光軟鏡、RGP、波前相差引導(dǎo)的激光手術(shù)必要時可聯(lián)合治療,謝 謝！