控制抗菌藥物使用

1、控制抗菌藥物使用2013,鄭躍杰,背景,我國(guó)抗菌藥物使用量及使用率位于全球第一全球細(xì)菌耐藥明顯增加2011年衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng),2012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知,一、指導(dǎo)思想將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿意”活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的重要內(nèi)容。二、活動(dòng)目標(biāo)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌

2、耐藥。三、活動(dòng)范圍全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。四、組織管理各省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人,2012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知,五、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。 （三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。 （四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。 （五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管

3、理。 （六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。 綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。 兒童醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。,2

4、012年衛(wèi)生部：關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知,（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 （十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。 （十一）建立完

5、善省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。 （十二）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。 （十三）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（十四）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,指標(biāo)解讀,抗菌藥物使用率微生物檢驗(yàn)樣本送檢率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）,兒童病人—感染疾病治療,感染性疾?。簝嚎瞥Ｒ姺歉腥荆翰恍枰垢腥局委?缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染

6、者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物--《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則，2004年》,兒童病人—疾病預(yù)防一 、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效2. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的--《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則，2004年》,摘自《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則 2004》,兒童病人—疾病預(yù)防3. 患者原發(fā)疾病可

7、以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 --《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則，2004年》,摘自《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則 2004》,兒童病人—

8、感染疾病,肺炎血流感染骨關(guān)節(jié)及軟組織感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿毒癥感染性腹瀉其他,兒童病人感染—病原,細(xì)菌支原體真菌病毒特殊：結(jié)核、寄生蟲,兒童危重病人感染-送檢標(biāo)本的重要性,目前送檢率過(guò)低使用抗感染藥物之前采集多部位、多方法（培養(yǎng)、抗體、PCR）重復(fù)送檢的重要性對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床理解是定植菌還是感染致病菌重視非特異性檢測(cè)：血常規(guī)，CRP、PCD,兒童病人感染-抗生素應(yīng)用,青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素：一--

9、四代β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：MP、百日咳、軍團(tuán)菌林可霉素和克林霉素：替代萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：MRSA/MRCNS氨基糖苷類抗生素:慎重，簽字喹諾酮類抗菌藥:慎重，簽字,抗生素是一把雙刃劍,針對(duì)細(xì)菌殺菌,抑菌清除病菌針對(duì)宿主治療效果,耐藥性細(xì)菌產(chǎn)生菌群紊亂二重感染毒副作用,,,抗生素,根據(jù)細(xì)菌耐藥情況正確選擇藥物,感染的部位？感染的來(lái)源？社區(qū)？醫(yī)院獲得性？感染病

10、原:G+菌？ G-菌？ MP？可能的病原體及其耐藥性？,肺炎鏈球菌,社區(qū)獲得性肺炎和腦膜炎最常見病原體，既往首選青霉素對(duì)青霉素耐藥主要機(jī)理：PBP改變Mohnarin2006～2007年（14歲以下） ：對(duì)青霉素不敏感的菌株為92.1%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達(dá)到80%～95%。 CHINET 2008：對(duì)青霉素不敏感的菌株為90.4%，對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率均在90%以上。對(duì)頭孢菌素、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素均有很高的敏感率 對(duì)青

11、霉素高水平耐藥者，應(yīng)使萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替可拉寧等,葡萄球菌,肺炎、血流感染和骨關(guān)節(jié)及軟組織感染重要病原體耐青霉素，但對(duì)耐酶青霉素敏感(MSSA,MSCNS):使用苯唑西林及一、 二代頭孢有效耐甲氧西林（MRSA, MRCNS ): 代表對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥, 使用萬(wàn)古、 、利奈唑胺或替考拉寧有效, 磷霉素、 SMZ 、利福霉素可根據(jù)情況與上述藥聯(lián)用Mohnarin2006～2007年（14歲以下）： MRSA和MRCNS檢

12、出率分別為19.9% 和86.9%。CHINET 2008：MRSA和MRCNS檢出率平均為58％和77％。 部分菌株對(duì)磷霉素、復(fù)方磺胺或利福平敏感 未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株,腸球菌,醫(yī)院內(nèi)肺炎重要病原體糞腸球菌對(duì)各類抗生素的敏感率均高于屎腸球菌 對(duì)青霉素及氨芐耐藥為20%-50%.碳青酶稀類效果差對(duì)氨基糖苷類耐藥更高對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥（VRE）:報(bào)道達(dá)5%-25%對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥,選用利奈唑胺,可根據(jù)藥敏

13、選用磷霉素、喹諾酮類、利福霉素,流感嗜血桿菌,社區(qū)獲得性肺炎常見病原體產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是主要其耐藥機(jī)制CHINET 2008：產(chǎn)酶率為37.9%，高于成人。對(duì)加酶抑制劑的青霉素、第二代、第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物和喹諾酮類藥物有較高的敏感性,醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體目前已常見于社區(qū)獲得性肺炎腸桿菌科: 大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌、沙門氏菌、志賀氏菌等非發(fā)酵菌: 銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、黃

14、桿菌屬等. GNB耐藥檢出率和耐藥性明顯增加，問(wèn)題最嚴(yán)重,革蘭陰性桿菌（GNB）,致兒童腹瀉病細(xì)菌,大腸埃希菌、志賀氏菌、沙門氏菌、腸桿菌屬等是我國(guó)兒童細(xì)菌性腹瀉病的主要病菌所有病菌對(duì)氨芐西林有很高的耐藥率（44.4%-100%），對(duì)氨基糖苷類（阿米卡星等）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）、復(fù)方新諾明、四環(huán)素的耐藥率也在30%以上大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率達(dá)66.7%，對(duì)三代頭孢菌素耐藥率較高志賀氏菌和沙門氏菌對(duì)三代和四代頭孢菌素的耐藥

15、率多在10%-20%以下,,一般首選二、三代頭孢菌素主要耐藥機(jī)制：產(chǎn)ESBLs和AmpC酶Mohnarin2006～2007年（14歲以下）：大腸和肺克產(chǎn)ESBLs率分別為46.73%和50.36%。 CHINET 2008：大腸和肺克產(chǎn)ESBLs率平均為56.2％和43.6％。ESBLs檢出率逐步升高 對(duì)碳青霉烯類藥物仍高度敏感，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦也保持了較高的敏感率在兒童對(duì)喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥

16、性低于成人,大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌,銅綠假單胞菌,院內(nèi)獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要病菌 對(duì)抗菌藥物的耐藥率均顯著高于腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥，以及出現(xiàn)MDR、XDR和PDR Mohnarin2006～2007年（14歲以下）：對(duì)亞胺培南的耐藥率為28.7%，并且對(duì)其它藥物耐藥率均達(dá)到20%以上。CHINET 2008：對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.5%和24.5%。一般選用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(頭孢

17、他啶、 頭孢哌酮/舒巴坦 、哌拉西林/他唑巴坦)對(duì)碳青酶稀類耐藥(CR-PA):選用喹諾酮類,氨基糖苷類多重耐藥(MDRPA): 選用上述兩種或多粘菌素E聯(lián)合治療,鮑曼不動(dòng)桿菌,院內(nèi)獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要病菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥，以及出現(xiàn)MDR、XDR和PDRMohnarin2006～2007年（14歲以下）：對(duì)亞胺培南的耐藥率為10.2% ，并且對(duì)其它藥物耐藥率均達(dá)到20%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率(7.6

18、%)較低 。CHINET 2008：對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為48.1%和49.3% 。增加明顯。選用含舒巴坦復(fù)方制劑,多粘菌素E,利福霉素或替格霉素,嗜麥芽窄食單胞菌,院內(nèi)感染病原菌多見于使用碳青霉烯藥物以后，近年檢出增多 產(chǎn)生金屬酶，對(duì)碳青霉烯類藥物天然耐藥，同時(shí)還產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，或降低外膜通性，顯示對(duì)多種抗菌藥物耐藥 較為敏感的藥物有SMZ/TMP、米諾環(huán)素和喹喏酮類 頭孢哌酮/舒巴坦也有較好的抗菌活性,

19、G-菌的MDR、XDR和PDR,多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）是指同時(shí)對(duì)下列5類抗生素中3種或3種以上出現(xiàn)耐藥：第三、第四代頭孢菌素，含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，碳青霉烯類，氨基糖苷類和氟喹諾酮類XDR (Extensively drug-resistant )是指對(duì)除多黏菌素或替加環(huán)素（Tigecycline）以外的所有抗菌藥物耐藥PDR (pan drug-resistant，國(guó)內(nèi)多譯為泛耐藥，但

20、耐藥性檢測(cè)沒(méi)有包括多黏菌素類) 則是對(duì)所有的抗菌藥物均耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，涉及到產(chǎn)生各種滅活酶、結(jié)合靶位改變、外膜通透性降低、產(chǎn)生主動(dòng)外排、形成生物被膜等機(jī)制,各種耐藥機(jī)制下的抗菌藥選擇,關(guān)鍵詞-細(xì)菌,G+菌：多重耐藥肺鏈、MRSA(CA-MRSA)、MRCNSG-菌：腸桿菌科: 大腸、肺克等；產(chǎn)ESBLs。產(chǎn)碳青霉烯類酶-超級(jí)細(xì)菌 非發(fā)酵菌: 銅綠假單胞菌（產(chǎn)碳青霉烯類酶），不動(dòng)桿菌屬，產(chǎn)ESBLs和Amp

21、C。嗜麥芽窄食單胞菌和黃桿菌屬（對(duì)碳青霉烯類天然耐藥）MDR和PDR,關(guān)鍵詞-抗生素,六類抗生素： β-內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑）；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類；糖肽類和利奈唑胺；氨基糖苷類和氟喹諾酮類針對(duì)G+菌：一、二、三 代頭孢菌素； MRSA（糖肽類，利奈唑胺）針對(duì)G-菌：二、三、四代頭孢菌素 含酶抑制劑的復(fù)方制劑 碳青霉烯類,抗菌藥物應(yīng)用

22、策略,針對(duì)性（目標(biāo)）治療：理想的抗生素藥物選擇應(yīng)為根據(jù)致病菌的種類及藥敏結(jié)果，使用敏感的藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：由于各種條件所限，初始治療往往根據(jù)病情、感染的可能病菌及當(dāng)時(shí)的條件等使用藥物經(jīng)驗(yàn)性向針對(duì)性：待病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏結(jié)果回報(bào)后調(diào)整治療,經(jīng)驗(yàn)性治療有兩種策略,“逐步升級(jí)”: 適于一般病人 “一步到位，降階梯治療”: 針對(duì)危及生命的嚴(yán)重感染如危重病人、嚴(yán)重膿毒癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及特殊病人（免疫受損，院內(nèi)感染）

23、,降階梯治療,在充分考慮到可能病原菌及病人的情況下，使用“廣覆蓋（G+ 、MRSA, G-）”敏感的抗生素，必要時(shí)加用抗真菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情衍變及病原學(xué)檢查結(jié)果，逐步減少抗生素種類及降低級(jí)別努力做到“到位而不越位”“ART”,規(guī)范給藥方式（劑量、時(shí)間和療程）,感染病原根據(jù)感染部位藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)時(shí)間依賴性：所有β-內(nèi)酰胺酶類(青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青酶稀類)、紅霉素、克拉霉素、克林霉素濃度依賴性：氨基糖苷類

24、、喹諾酮類、甲硝唑特殊：阿奇霉素和頭孢曲松,指標(biāo)解讀,抗菌藥物使用率微生物檢驗(yàn)樣本送檢率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）,,DDD概念及其它,,,Defined Daily Dose :約定每日劑量,DDD,Defined Daily Doses,DDD,,,,頭孢他啶4克,,+,+,= ?,慶大霉素1 DDD,,+,+,=,,慶大霉素24萬(wàn)單位,阿莫西林1克,阿莫西林1 DDD,,,頭孢他啶1 DDD,= 3DDD,,D

25、DD概念及其它,,,Defined Daily Dose :約定每日劑量,DDD,,是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時(shí), 假定的成人每天平均維持治療劑量。,DDD 通常不考慮起始劑量和預(yù)防劑量，實(shí)際上是不同使用劑量的折中。,同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的DDD,如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時(shí)，有不同的DDD。,不同的異構(gòu)體有不同的DDD,外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒(méi)有DD

26、D,兒童沒(méi)有另外設(shè)定DDD,可以獨(dú)立比較,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD值來(lái)源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的 ATC Index對(duì)于未給出明確DDD值的

27、藥品，參考說(shuō)明書,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,計(jì)算公式,1.抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）＝ 所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。2.3. DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defined daily doses, DDD)4.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù),,20DDD，如何理解？,使用強(qiáng)度控制在 20 以下即每100人天使用

28、20個(gè)DDD單位的抗菌藥物,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,http://www.whocc.no,,,關(guān)于DDD,正確使用,,,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,頭孢他啶注射劑DDD值為4g。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,甲硝唑注射劑治療系統(tǒng)性感染DDD值為1.5g。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,甲硝唑用于治療泌尿生殖道感染時(shí)DDD值為0.5g。 用于治療寄生蟲感染時(shí)DDD值為2

29、.0g。,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,頭孢哌酮復(fù)方制劑DDD值為4g，指的是頭孢哌酮。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,哌拉西林和酶抑制劑DDD值為14g，指的是哌拉西林。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,DDD概念及其它,,,關(guān)于DDD,亞胺培南/西司他丁DDD值為2g，指的是亞胺培南。,,,關(guān)于DDD,正確使用,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,

30、,,影響因素,1.影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的因素 單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機(jī)（分層分類）、統(tǒng)計(jì)有誤（門診消耗量、出院帶藥）2.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)3.同期住院患者人天數(shù)＝同期住院患者人數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)4.建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。,,DDD概念及其它,,,,抗菌

31、藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,影響因素,單位劑量聯(lián)合用藥收治患者人天數(shù)樣本數(shù)、同期隨機(jī)（分層分類）統(tǒng)計(jì)有誤（門診消耗量、出院帶藥）,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,研究和衡量的對(duì)象,使用強(qiáng)度是群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究不是個(gè)體樣本的研究，是顯示群體的在一定計(jì)量單位內(nèi)的消耗量它只反映藥品消耗情況，不能真實(shí)反映治療質(zhì)量,,D

32、DD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,,誤區(qū),使用強(qiáng)度越低越好？？？ 患者平均住院天數(shù) 單次劑量 等,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,降低使用強(qiáng)度,1.避免不必要的抗菌藥物使用外科I類切口的常規(guī)預(yù)防性用藥。非細(xì)菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的出院

33、帶藥。,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,降低使用強(qiáng)度,2. 正確選擇給藥方案 可以單藥治療時(shí)盡量不要聯(lián)合用藥,,DDD概念及其它,,,,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,,降低使用強(qiáng)度,3. 選擇有效的抗菌藥物 針對(duì)感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇有效的抗菌藥物，避免