病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及要求

1、病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及要求病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及要求問診問診要點(diǎn)：要點(diǎn)：(總分15分)一、一、問診問診內(nèi)容內(nèi)容(13分)１、１、現(xiàn)病史：根據(jù)主病史：根據(jù)主訴及相關(guān)及相關(guān)鑒別詢問鑒別詢問(7分)；２、相關(guān)病史；２、相關(guān)病史(3分)；３、；３、診療診療經(jīng)過經(jīng)過(3分)二、二、問診問診技巧技巧(2分)１、條理性差、不能抓住重點(diǎn)１、條理性差、不能抓住重點(diǎn)0.5分；２、沒有分；２、沒有圍繞圍繞病情病情詢問詢問0.5分；３、分；３、問診語問診語言不恰當(dāng)言不

2、恰當(dāng)0.5分；４、暗示性分；４、暗示性問診問診0.5分。分。要求：你作要求：你作為住院醫(yī)住院醫(yī)師，按照，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病準(zhǔn)住院病歷要求，要求，圍繞圍繞以上主以上主訴，請(qǐng)口述口述應(yīng)如何如何詢問該詢問該患者患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容病史及相關(guān)病史的內(nèi)容時(shí)間時(shí)間：準(zhǔn)：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答，口述回答7分鐘例一［例一［簡要病史］要病史］男性，男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月。，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月。［疾?。奂膊≡\斷］斷］梗阻性黃疸梗阻性黃疸(胰頭

3、癌)［要求］［要求］請(qǐng)你按照你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病準(zhǔn)住院病歷要求，要求，圍繞圍繞以上主以上主訴，請(qǐng)口述口述應(yīng)如何如何詢問該詢問該患者患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容病史及相關(guān)病史的內(nèi)容［試題試題答案］答案］一、一、問診問診內(nèi)容內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史病史1、根據(jù)主、根據(jù)主訴及相關(guān)及相關(guān)鑒別詢問鑒別詢問(7分)①疼痛性疼痛性質(zhì)，誘因，與活因，與活動(dòng)、氣候、氣候變化的關(guān)系化的關(guān)系2分②有無關(guān)有無關(guān)節(jié)功能受限及程度功能受限及程度2分③有無關(guān)有無關(guān)節(jié)僵硬、局部僵

4、硬、局部紅腫紅腫、活、活動(dòng)時(shí)動(dòng)時(shí)伴響聲或磨擦感伴響聲或磨擦感1分④是否伴有低是否伴有低燒盜汗，消瘦乏力等盜汗，消瘦乏力等1分⑤結(jié)合中醫(yī)十合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況了解目前疾病的情況1分2、診療經(jīng)過診療經(jīng)過(3分)①影像學(xué)影像學(xué)檢查檢查和化和化驗(yàn)檢查結(jié)驗(yàn)檢查結(jié)果1分②全身或局部用全身或局部用藥情況及效果情況及效果1分③局部理局部理療情況情況1分(二)、相關(guān)病史、相關(guān)病史(3分)①膝關(guān)膝關(guān)節(jié)外傷史，手史，手術(shù)史1分②結(jié)核病史核病史1分③風(fēng)