喉癌的放射治療技術(shù)

1、喉癌放射治療技術(shù),中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 羅京偉 徐國(guó)鎮(zhèn),喉的解剖分區(qū),聲門上區(qū)：聲帶以上，UICC標(biāo)準(zhǔn)包括以下亞區(qū) 舌骨上會(huì)厭，會(huì)厭尖、會(huì)厭舌面和會(huì)厭喉面 杓會(huì)厭皺襞、喉側(cè)緣 杓狀軟骨部 舌骨下會(huì)厭 室?guī)В俾晭В┞?門 區(qū)：聲帶，前、后聯(lián)合及前聯(lián)合下0.5-1cm聲門下區(qū)：聲門區(qū)以下至環(huán)狀軟骨下緣水平,喉的淋巴引

2、流,胚胎起源不同 聲門上區(qū)：淋巴管→ 會(huì)厭前間隙和甲狀舌骨膜 → 頸上深或頸中深淋巴結(jié)聲門下區(qū)：淋巴管→ 聲門下區(qū)旁、前、下方結(jié)構(gòu)如 喉前、氣管前、氣管旁淋巴結(jié) → 頸下深淋巴結(jié)

3、 → 鎖骨上和上縱隔 真 聲 帶：T1 0% T2 ﹤5% T3-4 15-30%,喉癌診斷程序,一 般 資 料： 病史 查體 間接喉鏡、纖維導(dǎo)光鏡檢查 直達(dá)喉鏡檢查 活檢

4、影像學(xué)檢查：喉側(cè)位X線片 喉正位體層 喉造影檢查 上消化道造影、胸正側(cè)位片 喉增強(qiáng)CT（活檢前進(jìn)行） MRI檢查,放射治療原則,早期喉癌（I、II期）首選根治性放射治療 晚期病人作計(jì)劃性

5、術(shù)前放射治療低分化癌或未分化癌首選放射治療晚期病人的姑息減癥治療,術(shù)后放射治療指癥,手術(shù)后切緣不凈、殘存或安全界不夠廣泛性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥ 2個(gè)區(qū)）、或淋巴結(jié) 包膜受侵、或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3 cm軟骨受侵周圍神經(jīng)受侵頸部軟組織受侵,氣管造瘺口照射指癥,病變侵及聲門下區(qū)術(shù)前行緊急氣管切開(kāi)術(shù)者頸部軟組織受侵（包括淋巴結(jié)包膜外受侵）氣管切緣陽(yáng)性或安全界不夠手術(shù)切痕通過(guò)造瘺口,放射治療相對(duì)禁忌癥,腫瘤或腫瘤周圍組織明

6、顯水腫腫瘤或腫瘤周圍組織有廣泛的壞死或嚴(yán)重的感染腫瘤嚴(yán)重阻塞氣道，病人有明顯呼吸困難,聲門癌,早期聲門癌的治療 放射治療的重要性 放療技術(shù) 影響因素 放療療效中晚期聲門癌的治療,早期聲門癌放射治療的重要性,聲門癌的特點(diǎn) 早期聲門癌的根治性治療手段 放射治療 手術(shù)治療 激光治療

7、 療效比較放射治療的優(yōu)勢(shì)：局部控制效果理想 發(fā)音功能的高質(zhì)量 解剖結(jié)構(gòu)的完整性 手術(shù)挽救成功率高 治療方案的選擇：首選放射治療,影響早期聲門癌放療效果的預(yù)后

8、因素,自身因素: KS評(píng)分 HB水平腫瘤因素: 病理組織學(xué)分級(jí) 前聯(lián)合和雙側(cè)聲帶受侵 腫瘤體積 腫瘤消失劑量治療因素: 能量 照射野大小 時(shí)間劑量因子：分

9、次劑量、療程的長(zhǎng)短彌補(bǔ)措施,自身因素,KS評(píng)分 Franchin: KS>80 89% 13g/dl 95% ≤ 13g/dl 66% SS Warde:療前HB測(cè)定預(yù)測(cè)復(fù)發(fā),腫瘤因素（一）

10、,病理分級(jí) 多數(shù)資料顯示對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響 少數(shù)報(bào)道：分化差的癌的效果差 Johansen等T1聲門癌RT后局部復(fù)發(fā)率： 高分化： 15% 中分化： 22% 低分化: 48% （P<0.05）,腫瘤因素（二）,前

11、聯(lián)合和雙側(cè)聲帶受侵 目前有爭(zhēng)議 Cellai等報(bào)道，局部復(fù)發(fā)率 T1a 11% T1b 24% （P<0.005） 其它如Stevenson ,Reddy等無(wú)明顯差異,腫瘤因素（三）,病變大小Dickens報(bào)道139例T1、2： 病變的大小

12、＜5mm， 5-15mm ＞15mm 局部復(fù)發(fā)率 0% 4% 26%Ruddy 報(bào)道114例T1： 局限性病變：即病變局限于一側(cè)或兩側(cè)聲帶前 1/3的淺表性病變； 廣泛性病變：較大的外生性和/或浸潤(rùn)性病變，

13、 已侵及兩側(cè)聲帶的1/3以上。 局部控制率：局限性病變組 91% 廣泛性病變組 58% SS UICC的T1a,T1b NS,腫瘤因素（四）,腫瘤消失劑量醫(yī)科院腫

14、瘤醫(yī)院223例T1N0聲門癌單純RT結(jié)果： 腫瘤消失劑量≤40Gy 41Gy-50Gy >50Gy 5年局部控制率91.1% 84.7% ＜55% p <0.005,放射治療因素（一）,放射線的能量 鈷60-γ線的治療效果是否一定好

15、于 高能X線？ 2，4，6，8，10MV等高能X線的治 療效果是否相似？,放射治療因素（一）能量與療效,作者 例數(shù) 射線能量 局部控制率 P值Izuno:53例 28例 60Co或4MV 89% T1N0 25例 8-10MV

16、 60% ↓29% SS王紋: 223例 60Co 89.8% T1N0 8MV 75.9% ↓13.9% SS,,,,射線能量影響早期聲門癌放療效果的原因,頸部的特點(diǎn)聲帶位置及發(fā)病的特點(diǎn)劑量建成效應(yīng)的影響：研究資料來(lái)自人體模型實(shí)際測(cè)量 Shimizu：

17、 6MV：鈷60 前聯(lián)合處劑量 ↓ 12% 10MV：鈷60 前聯(lián)合處劑量 ↓ 18%  Somberk： 6MV：鈷60 頸前緣→皮下1.5mm ↓16-35%,,相反的結(jié)論  Ruddti： 9 1例

18、 foote： 7 3例 Sakata： 210例 Hayakawa：8 5例 Fein： 109例 60Co 2MV 4MV 6MV 8MV 10MV NS,彌補(bǔ)措施,TPS優(yōu)化 選擇合適角度的楔型板 選擇合適角度的交角照射 組織補(bǔ)償

19、板的應(yīng)用 體位固定技術(shù)及校位片的定期實(shí)施 療終單野電子線局部補(bǔ)量 分次劑量增大 超分割、或加速超分割照射技術(shù),放射治療因素（二）照射野面積對(duì)療效的影響,作者 例數(shù) 能量 照射野面積 局控率 p值Teshima: 87 4MV 5x5cm 93% (3y)

20、 NS 6x6cm 96% 放療反應(yīng)↑ Small: 103 60Co >29.7cm 5年局部復(fù)發(fā)率 0%

21、 ≤29.7cm 24% 4-6MV NS Fein: 109 60Co

22、 ≤36cm 69%(2y) >36cm 82% 6MV NSOlszewski

23、:137 60Co 5x5cm 74%(5y) 6x6cm 89% 4MV

24、 NS,,,,照射野面積對(duì)療效的影響結(jié)論及原因,結(jié)論：照射野大小在鈷60中有影響，照射野可適當(dāng)擴(kuò)大，而 在高能X線中影響不明顯。 原因：1.幾何半影的影響 2.氣腔效應(yīng)的影響： 鈷60>高能X線 模型實(shí)際測(cè)量證實(shí)： Area: 7X7→5X5cm聲

25、帶表面粘膜劑量6MV ↓ 2.5% Wong T,Metcalfe PE,Kron T. Aust J Phys Eng Sci Med.1992,15:138-146 4X7→4X4cm聲帶表面粘膜劑量60Co ↓ 12% Nilsson B,Schnell PO.Acta Radiol Ther Phys Biol.197

26、6,15:427-432 3.喉位置的移動(dòng)： 吞咽、 呼吸,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation（三）,,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation（五）,,喉位置的移動(dòng),★仰臥位1-2min吞咽1次★RT＜2min吞咽0.27次★RT=2-3min吞咽1.76次★吞咽1次

27、→喉位置移動(dòng) 上方移動(dòng)2cm 前方移動(dòng)1cm 劑量減少0.5%★平均2min吞咽1次 S Hmalet,G Ezzell, A Aref. Int J Rad Oncol Biol Phys.1993,28:467-470

28、 Int J Rad Oncol Biol Phys 1993,28:467-470,放射治療因素（三）時(shí)間劑量因子對(duì)療效的影響連續(xù)與分段,Fower文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1991年以前的12篇頭頸腫瘤放療文章，10篇肯 定了由于治 療總時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著降低腫瘤局部控制率。 如治療總時(shí)間延長(zhǎng)：

29、 1周 局部控制率↓14% 2周 ↓26% 3周 ↓35%Walter:

30、 864 連續(xù)放療組 80% 分段放療組 66%Hayakawa：85 T1 91%

31、 50%JF Flower, MJ Lindatrom. Int J Rad Oncol Biol Phys.1991,23:457-467Walter Van den Bogaert,et al. Radiol and Oocol.1995,36:177-182K Hayakawa, N Mitsuhashi, T Akimoto,et al.Laryngoscope.1996,106:1545-

32、47,Kim: 85T1 1.8Gy vs 2.0Gy 79% vs 96% Schwaibold:56 1.8Gy vs 2.0Gy 75% vs100%Rudoltz: 91 T1 ≥2Gy vs <2.0Gy 87% vs 62% Franchin: 246 1.8

33、Gy 80% 2.0Gy 91% 2.25Gy 88%

34、 NS 1.8Gy vs 2.0, 2.25Gy SSVander: 352 T1 2.0Gy 60Gy/30F 85% 2.0Gy 66Gy/33F

35、 83% 2.4Gy 60Gy/25F 91% 2.8Gy 61.6Gy/22F 90% 3.

36、1Gy 62Gy/20F 93% 3.25Gy 65Gy/20F 93%,時(shí)間劑量因子對(duì)療效的影響 分次劑量,,,Rudoltz: 91 50d 73%,時(shí)間劑量因子對(duì)療效的影響 放療總時(shí)間

37、的長(zhǎng)短對(duì)療效的影響,KoK名言：分次劑量?jī)H10%的相差可造成預(yù) 后的顯著不同。原 因：腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為彌補(bǔ)措施：0.5Gy-0.6Gy/d or LQ 結(jié) 論：低分次、分段放療、長(zhǎng)療程拋棄 主張短療程連續(xù)放療，分次劑量 不能低于2 Gy,耐受良好者可采用

38、 較高分次劑量,時(shí)間劑量因子對(duì)療效的影響 結(jié) 論,國(guó)外一些腫瘤放射治療中心對(duì)早期聲門癌的分割方式,Rudoltz: 2.1 Gy /次 總量63Gy 爭(zhēng)取39-42d完成Florida University: 2.25Gy /次 T1早 56.25Gy/25F/ 5 W

39、 T1晚 63.00Gy/28F/5.5W T2 63-65.25cGy/28-29F/5.5-6WWashington University 2.25Gy /次 T1 63Gy/28F/5.5W 或66Gy/33F/6.5W T2

40、 65.25Gy/29/6W 或70Gy/35F/7WCancer Institute, Netherland 2.4Gy /次 60Gy/25F/5WPrincess Hospital, Canada 2.5Gy /次 50Gy/20F/4W,,,加速超分割與常規(guī)分割放療對(duì)早期聲門癌的療效比較,Sahlgrenska

41、University Hospital, Goteborg, Sweden放療療效：1990-1998，137例T1-2N0M0聲門癌病人92例T1：4-5MV，2.4Gy/次，4次/周， TD 62.4Gy/26次/6.5周 45例T2：1.7Gy/次，BID，34Gy休7-9 天 TD 64.6Gy/38次/4.5周 5年局部控制

42、率 5年局部區(qū)域控制率 5年總生存率T1N0M0 常規(guī)分割 85% 85% 70%T2N0M0加速超分割 88% 85% 53%死亡原因： （25%T1、40%T2）第二腫瘤、心血管病、感染晚并發(fā)癥：兩組無(wú)差別 H.Haugen, K

43、A. Johansson, C,Mercke. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2002,52(1):109-119,,,,6-MV X線治療早期和中晚期聲門癌,原因：氣腔效應(yīng)高能射線造成粘膜表面劑量低下 時(shí)間劑量效應(yīng)對(duì)高能射線的影響更為明顯,,Bethesda Memorial Hospital, Boynton Beach, Florida病人資料：1989-1998，83例聲門鱗癌

44、，74例可供分析 Tis 6例 T1 54例 T2 8例 T3 6例放療技術(shù)：兩野或三野照射，不同劑量比3：2 Tis TD56.25Gy/25F or 63Gy/28F T1 TD63Gy/28F(2.25Gy/F) T2-3 TD74.40

45、Gy/62F(1.2Gy/F, BID)隨訪時(shí)間：全組至少2年，63例（76%）至少隨訪5年局部控制：Tis 6/6 T1 53/54(98%) T2 8/8 T3 6/6晚并發(fā)癥：無(wú) JT.Parsons, BD. Greene, TW,Speer, et al.

46、 Int J Rad Oncol Biol Phys, 2001,50(4):953-959,6-MV X線治療早期和中晚期聲門癌,療終局部殘存的處理(本院),外照射70Gy時(shí)再加量2-3次，使總量達(dá)76Gy總量達(dá)76Gy時(shí)終止治療，療后1-3月定期復(fù)查腫瘤是否消退。對(duì)三月后局部殘存仍存在者可考慮手術(shù)切除，以明確殘存是腫瘤還是放

47、射所引起的局部腫脹。腔內(nèi)近距離放療1-2次，1次/周， 5Gy/次/ 1cm參考點(diǎn)處 本院90-94年對(duì)T較大，伴有前聯(lián)合受侵或聲帶活動(dòng)部分受限、療中腫瘤消退緩慢或肉眼腫瘤殘存等聲門癌13例（T1b 6例，T2 7例），在足量外照射后，用近距離后裝腔內(nèi)推量照射，除2例T2期在5年內(nèi)因局部腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)挽救，余11例均逾5年，本組5年局部控制率為84.7%。,早期聲門癌療效,單純放射治療的5年生存率

48、 T1N0 80%-95% T2N0 60%-85% 手術(shù)挽救的最終5年生存率 T1N0 90%-95% T2N0 80%-85%,T3，T4聲門癌的治療,無(wú)放射治療禁忌癥 術(shù)前放射治療術(shù)前放射治療設(shè)野 基本同聲門上區(qū)癌 TD40G

49、y-50Gy時(shí)如腫瘤消退滿意，根治性放 射治療或做較為保守的手術(shù) TD40Gy-50Gy消退不滿意，全喉切除術(shù),術(shù)后 根據(jù)具體情況決定是否術(shù)后放療 分割方式：超分割，1.2Gy/次，BIW，6H interval， TD76.8-81.6Gy/64/68F。可考慮誘導(dǎo)或同步化療,,,T3聲門癌的放射治療,分次劑量加大→增加放射治療對(duì)腫瘤

50、的局部控制率 如Jackson等報(bào)道70例T3N0聲門癌 采用分次劑量2.4Gy 總劑量60Gy/25F/5周 放療后5年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率65.0% 45例病人保留了喉器官的完整性,T4聲門癌的放射治療,Parsons等報(bào)道43例T4喉

51、癌單純放療結(jié)果，5年局控率52%大塊型病變 局控率38% 1.放療前需要緊急氣管切開(kāi)術(shù)者 2.腫瘤巨大，占據(jù)舌根，或會(huì)厭全部被破壞，或侵犯咽壁， 或腫瘤完全占據(jù)全部聲帶 3.CT顯示會(huì)厭前間隙受侵范圍＞75%，或侵犯頸部軟組織非大塊型病變

52、 局控率67%,聲門上癌臨床特點(diǎn),舌骨上會(huì)厭病變：向上、向前發(fā)展，易侵及會(huì)厭蹊、會(huì)厭前間隙、咽側(cè)壁以及聲門上其它部位，并具有破壞性。舌骨下會(huì)厭病變：沿周圍發(fā)展，易侵及假聲帶、杓會(huì)厭皺襞、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁和咽會(huì)厭皺襞。晚期時(shí)容易侵及前聯(lián)合、聲帶和前聲門下區(qū)。假聲帶腫瘤：易侵犯會(huì)厭前間隙，向舌骨上區(qū)域發(fā)展較為少見(jiàn)。杓會(huì)厭皺襞和披裂腫瘤：因

53、毗鄰梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，臨床上很難區(qū)分腫瘤到底是起源于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁還是杓會(huì)厭皺襞，因此有學(xué)者將其稱為交界性病變，其生物學(xué)行為界于聲門上區(qū)癌和下咽癌之間，病變范圍較為廣泛，預(yù)后不好。,Mendenhall聲門上癌分類,預(yù)后良好組 T1、T2 T3早期病變（根據(jù)有無(wú)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁和/或會(huì)厭 前間隙受侵而定） 放療 保守性手術(shù) 較高的局

54、部控制率,Mendenhall聲門上癌分類,,預(yù)后不良組原發(fā)腫瘤 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫物 范圍廣泛的T3、T4病變，并伴有聲帶固定或氣道梗阻者， 單純放療的局部控制作用很差 全喉切除術(shù)+頸清掃術(shù)+術(shù)后放療頸部情況，T1-2N0-1病變→單純放療 T3N3或T2合并雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

55、 →術(shù)前放療+頸清掃 雙頸清掃+術(shù)后高劑量放療,聲門上癌照射野 （一）,N0的病人設(shè)野,聲門上癌照射野 （二）,頸淋巴結(jié)陽(yáng)性病人的設(shè)野,術(shù)前放療劑量,聲門上喉癌N0術(shù)前放療的隨機(jī)性研究(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)　　　　　 術(shù)前放療40Gy+手術(shù) 單純手術(shù) p值頸部復(fù)發(fā)率

56、 　 15％ 26％ ﹥0.05３年生存率　　　 80％　　　　　 78％ ﹥0.05Ｔ1-3頸部復(fù)發(fā)率 　 3.6% 22.5% =0.068 主張術(shù)前放療劑量50Gy,,,,術(shù)后放療時(shí)間,KK Ang隨機(jī)性研究

57、 5年實(shí)際局部控制率 5年生存率 11周內(nèi)完成 76% 48% 11-13周完成 62% 27% ﹥13周完成 38%

58、 25%Andy Trotti隨機(jī)性研究 術(shù)后放療開(kāi)始時(shí)間≤4周 局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 　0% 術(shù)后放療開(kāi)始時(shí)間﹥4周 　　45%,術(shù)后放療時(shí)間,術(shù)后放射治療時(shí)間：術(shù)后3-4周，最遲≯6周 手術(shù)區(qū)域內(nèi)纖維疤痕形成→放射敏感性降低 殘存腫瘤細(xì)胞快速再增殖→腫瘤負(fù)荷增加 術(shù)后放射治療三種

59、方法 1術(shù)后2-3周即開(kāi)始放射治療 2增加術(shù)后放射治療的劑量 3術(shù)后放射治療采用超分割、或加速超分割,,頸部不同照射技術(shù),放射治療合并癥,Bahadury將放療后喉水腫四種情況并提出相應(yīng)的處理意見(jiàn)： 1. 放療后3月水腫持續(xù)存在或加重，喉部腫脹或伴有聲帶固定 →存在腫瘤→喉切除術(shù)； 2. 放療后6周水腫減輕，喉部檢查及聲帶活動(dòng)均正

60、常， →定期復(fù)查：每月檢查一次喉部 3. 放療3月后再次出現(xiàn)的喉水腫，用抗生素治療后消失， →非腫瘤因素所致，暫排除腫瘤殘存或復(fù)發(fā) 4. 放療3月后再次出現(xiàn)的喉水腫，經(jīng)用抗生素治療后不消失， →腫瘤存在，需要手術(shù)。,超分割、加速超分割好于 常規(guī)分割,,RTOG 9003隨機(jī)性研究 常規(guī)分割 超分割 分段加速分割 加速超分割

61、2年末 SFX HFX AFX-S AFX-C 268例 263例 274例 268例LRC 46.0% 54.4% 47.5%

62、 54.5%DFS 31.7% 37.6% 33.2% 39.3%OS 46.1% 54.5% 46.2% 50.9%,,,,“誘導(dǎo)化療+根治性放療”是否能替代 “根治性手術(shù)+術(shù)后放療”,VA協(xié)作組隨機(jī)性研究：

63、 DDP+5-FU 誘導(dǎo)化療2-3個(gè)周期 T：T3-4 → CR或T1 →放射治療 N：N2-3 →CR 3年生存率68%

64、 療效=全喉切除術(shù)+術(shù)后放療 64%（2/3）喉功能保留,1999年 Wolf 總結(jié)80年代始，﹥1萬(wàn)多病例進(jìn)行研究，最終結(jié)論表明“誘導(dǎo)化療+根治性放療”與“全喉切除術(shù)+術(shù)后放療”的療效相比對(duì)生存率沒(méi)有提高，因此誘導(dǎo)化療的作用尚難以確定。2001年屠規(guī)益教授病例選擇III期（T1-3N1）及IV期（T4N0-1，T1-4N2） 治療誤區(qū)：全喉切除術(shù)→保留喉功能術(shù) 因此誘導(dǎo)化療

65、的作用臨床上被否定2001年RTOG資料“誘導(dǎo)化療+根治性放療”不失為可以替代“根治性手術(shù)+術(shù)后放療”的另外一種治療手段。,“誘導(dǎo)化療+根治性放療”的結(jié)論,同步放化療文獻(xiàn)復(fù)習(xí),對(duì)晚期不能手術(shù)者 Browman Meta分析18個(gè)頭頸部鱗癌同步放化療 VS 單純放療 鉑類同步化療改善局部控制率及遠(yuǎn)期生存，優(yōu)于單純放療。對(duì)晚期可手術(shù)者 Bachaud的隨機(jī)性研究（83例） 同步放、化療組的2年局控

66、率、無(wú)瘤生存率：79%，65% 單純術(shù)后放療組 59%，41% SS EORTC22931隨機(jī)性研究（334例） 同步放、化療組3年無(wú)瘤生存率、總生存率：59%、65% 單純術(shù)后放療組 41%、49%　SS

67、 RTOG88-24（54例） 將單純術(shù)后放療局控制提高16%，但總生存無(wú)明顯差異,幾個(gè)問(wèn)題,1. T1聲門癌聲帶切除術(shù)后，病理殘端原位癌，術(shù)后放療TD40Gy/20F，是否合理？2. 一例晚期喉癌，有憋氣癥狀，直接行放療，于放療后6小時(shí)死于呼吸困難，事后分析，此種死亡是否可避免？3. 1例早期聲門癌，外院行激光治療術(shù)，術(shù)后半年局部復(fù)發(fā)，病變范圍廣泛，行喉切除術(shù)，術(shù)后病理顯示局部腫瘤殘存明顯，并侵及喉周圍間隙，提示我