心律失常急診處理 新進(jìn)展

1、心律失常急診處理新進(jìn)展快速性心律失常指心室率100次分的心律失常臨床上常見(jiàn)的有：陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、快室率房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、室性撲動(dòng)、室性顫動(dòng)等?？焖傩孕穆墒СＴ\斷要點(diǎn)癥狀:心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等體征:心律規(guī)則程度心律快慢情況心音強(qiáng)弱等陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以房撲波（F波）房率為250—350次min。房室比例大多為2：1或4：1QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時(shí)可見(jiàn)差異性心室內(nèi)

2、傳導(dǎo)陣發(fā)性快室率房顫心電圖表現(xiàn)P波消失，代之以顫動(dòng)波（f波）心室律絕對(duì)不規(guī)則心室率在100—180次min之間QRS波群大多與竇性心律時(shí)的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)頻率在160—220次min，節(jié)律規(guī)則QRS波群大多保持竇性心律時(shí)形態(tài)ST段壓低和T波倒置常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無(wú)法辨認(rèn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)QRS波群增寬（超過(guò)0.12s）心室率大多在150—200次min，節(jié)律可略不規(guī)則

3、竇性心律可繼續(xù)獨(dú)立存在，形成房室分離心室?jiàn)Z獲室撲和室顫心電圖表現(xiàn)P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無(wú)規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。緩慢性心律失常診斷要點(diǎn)癥狀:黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動(dòng)后氣促等阿斯綜合征體征:心動(dòng)過(guò)緩，可有心律不齊大炮音重度竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖表現(xiàn)竇性心率緩慢，在40次分鐘以下常可伴有竇房傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ度Ⅰ型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落，Ⅱ度Ⅱ型表現(xiàn)為顯著延長(zhǎng)的PP間距，其長(zhǎng)度兩倍或數(shù)

4、倍于基本竇性心律中的PP間距竇性靜止或竇性停搏，表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)PP間距顯著延長(zhǎng)，而長(zhǎng)PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無(wú)整倍數(shù)關(guān)系房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。Ⅱ度Ⅱ型：PR間期固定，正?；蜓娱L(zhǎng)，心室脫漏搏動(dòng)前后的PR間期不改變Ⅲ度：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系溴芐胺250mg靜脈注射也可用心律平、胺碘酮等針劑治療。室性心動(dòng)過(guò)速的處

5、理室性心動(dòng)過(guò)速病情危急時(shí)，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律，功率為150—300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫功率為200～360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細(xì)顫，可先用腎上腺素1—5mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。必要時(shí)可行急診介入消融術(shù)。室性心動(dòng)過(guò)速的處理洋地黃中毒引起的心動(dòng)過(guò)速伴有低血鉀時(shí)，可先用25%硫酸鎂10—20ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時(shí)內(nèi)微泵泵入。緩慢性心律失常的處

6、理病因治療單純竇性心動(dòng)過(guò)緩者，可用阿托品1—2mg治療，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其他處理病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(shí)應(yīng)用阿托品1—2mg或異丙腎上腺素0.5—1.0mg，有條件的可安裝臨時(shí)心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。急性心律失常的介入治療臨時(shí)心臟起搏器急診射頻消融術(shù)臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥癥狀性Ⅱ—Ⅲ度AVB，心室逸搏頻率，特別是急性心肌缺血或重癥心肌炎時(shí)。藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等引起

7、的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏及Ⅱ—Ⅲ度AVB。心臟術(shù)后Ⅱ—Ⅲ度AVB。對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物復(fù)律或電復(fù)律的快速性心律失常，如心動(dòng)過(guò)緩誘發(fā)或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，持續(xù)性的室上速或室速臨時(shí)心臟起搏器適應(yīng)癥急性前壁心梗合并Ⅲ度AVB，Ⅱ度Ⅱ型AVB或新近發(fā)生的雙束支阻滯，即使無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，也應(yīng)立即預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。急性下壁心梗伴有癥狀性Ⅲ度、Ⅱ度AVB重度心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯，將要接受全身麻

8、醉及大手術(shù)者，應(yīng)預(yù)防性安裝臨時(shí)起搏。臨時(shí)心臟起搏器臨時(shí)起搏類型臨時(shí)起搏方法臨時(shí)起搏的安放起搏閾值一般應(yīng)小于1mA起搏輸出電壓通常為閾值的23倍起搏頻率心室起搏感知閾值一般設(shè)為25MV臨時(shí)起搏器放置后的護(hù)理心電監(jiān)護(hù)觀察起搏與感知功能是否正常固定護(hù)理?yè)Q敷料避免使用抗凝劑防治感染急診射頻消融（RFCA）適應(yīng)癥反復(fù)發(fā)作PSVT，經(jīng)多種藥物或非藥物處理不能終止或終止后僅能維持?jǐn)?shù)個(gè)竇性心律或極短時(shí)間的竇性心律，同時(shí)伴有早期或已出現(xiàn)心功能不全者孕婦伴