原發(fā)性外斜視防治措施

1、原發(fā)性外斜視防治措施原發(fā)性外斜視防治措施斜視是兒童常見的眼疾，主要表現(xiàn)為即兩眼視物不協(xié)調(diào)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每100個(gè)兒童中就約有5個(gè)兒童患斜視，我國(guó)3億名兒童中約有1500萬名兒童是斜視患者，即使成年人斜視也多半是在兒童期患的病。斜視不僅影響兒童的視力、容貌，對(duì)孩子的心理傷害也很嚴(yán)重。斜視兒童大多數(shù)存在孤獨(dú)、自卑、焦慮感。斜視對(duì)人的一生都有影響，這些影響尤其表現(xiàn)在自我形象、工作的獲得、人際交往、學(xué)校生活、工作適應(yīng)和運(yùn)動(dòng)障礙方面。原發(fā)性外斜視的治

2、療方法的選擇跟患者的斜視類型、發(fā)病原因密切相關(guān)。常見的治療方法主要有以下幾種：(1)非手術(shù)療法：有癥狀的外隱斜以及間歇性和恒定性外斜通常需要手術(shù)而有些用以增強(qiáng)融合的非手術(shù)療法也能促成理想的知覺改善使手術(shù)推延。但生后早期就出現(xiàn)恒定外斜或沒有間歇階段者其功能預(yù)后差手術(shù)僅達(dá)到美容目的無須作術(shù)前治療。(1)矯正屈光不正和負(fù)鏡片治療:間歇性外斜有屈光不正尤其是散光和屈光參差必須矯正使視網(wǎng)膜成像清晰增強(qiáng)對(duì)融合的刺激。近視患者要完全矯正以保持活躍的調(diào)

3、節(jié)性集合遠(yuǎn)視患者是否完全矯正則取決于遠(yuǎn)視度數(shù)、患者年齡和ACA比值因?yàn)槌C正遠(yuǎn)視會(huì)減弱調(diào)節(jié)性集合進(jìn)而加重外斜。外斜兒童遠(yuǎn)視低于2.00D可不予矯正但年長(zhǎng)患者的遠(yuǎn)視需要矯正以免發(fā)生屈光性視疲勞即使矯正后外隱斜可能發(fā)展為顯斜而需要治療。老視眼出現(xiàn)外隱斜是個(gè)特殊問題隨著調(diào)節(jié)力的下降外斜視加大并出現(xiàn)癥狀應(yīng)矯正其屈光不正配戴最弱的雙光眼鏡以利看近。如果還不能緩解癥狀可以在看近時(shí)配戴半力量的底向內(nèi)三棱鏡用以刺激而不是放松調(diào)節(jié)性集合。如外斜者的ACA比

4、值相當(dāng)高可用負(fù)鏡刺激調(diào)節(jié)性集合以減輕外斜角度。集合不足型的幼童可配戴負(fù)鏡片在下段的雙光眼鏡外展過強(qiáng)型外斜則負(fù)鏡放在雙光眼鏡的上段這樣可暫時(shí)在術(shù)前增加患者的正常雙眼刺激。Jampolsky提出許多兒童能耐受負(fù)鏡帶來的3≈5D調(diào)節(jié)性刺激那些看近正位、看遠(yuǎn)間歇外斜的患者在負(fù)鏡的影響下看近會(huì)出現(xiàn)內(nèi)隱斜隨后凡周轉(zhuǎn)為正位去掉負(fù)鏡看近外斜表明AoA比值的短暫變化。他還報(bào)告一組間歇性外斜患者用過矯負(fù)鏡治療70%顯示融合改善、眼位好轉(zhuǎn)在停止治療后療效仍維

5、持一年之久。而VonN。den只把負(fù)鏡作為高ACA比值者的臨時(shí)治療措施很少應(yīng)用于大年齡兒童和成人他認(rèn)為盡管兒童對(duì)負(fù)鏡所致調(diào)節(jié)刺激的耐受很強(qiáng)但隨著年齡的增長(zhǎng)近距離工作量加大可能出現(xiàn)調(diào)節(jié)性視疲勞。(2)三棱鏡治療:術(shù)前用三棱鏡可改善外斜視患者的融合控制能力。Bard用三棱鏡使患者斜視度矯正了12~13以加強(qiáng)雙眼中心凹刺激Ravault用三棱鏡矯正了全部外斜視然后再逐漸減弱三棱鏡度數(shù)取得滿意的功能效果避免了手術(shù)。Jampalsky建議術(shù)后殘余

6、性外斜可用三棱鏡引發(fā)復(fù)視、刺激融合以利正位。(3)遮羨冶療:主要是遮蓋優(yōu)勢(shì)眼防治單眼抑制及弱視尤其是間歇性外斜有抑制者和視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)者。大角度成年患者單眼弱視需特殊處理。sJampolsky提議在弱視眼將外直肌后退到赤道部后方將顳側(cè)球結(jié)膜后徙或作T型切口以減弱其牽制作用內(nèi)直肌大量截除至14mm從而達(dá)成眼球正位。術(shù)后眼球外轉(zhuǎn)受限但阻止了外斜復(fù)發(fā)。(4)手術(shù)效果:從術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)以及斜角由顯斜轉(zhuǎn)為隱斜這一角度來確定手術(shù)效果那么手術(shù)成功

7、與否和術(shù)前的雙眼視狀態(tài)直接相關(guān)成功率也因隨訪時(shí)間和判定標(biāo)準(zhǔn)而異。VonNoden提出治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為患者無癥狀并在遠(yuǎn)近距離都恢復(fù)了融合。術(shù)前無抑制、無復(fù)視、只偶爾顯斜者比長(zhǎng)期持續(xù)外斜的預(yù)后要好。由于外斜視的復(fù)雜特性對(duì)所謂治愈者用更精細(xì)的知覺試驗(yàn)檢查就會(huì)暴露其雙眼視功能小的缺陷如立體視的缺陷等等。VonNoden對(duì)外斜術(shù)后在33cm和6m眼正位或輕度內(nèi)隱斜的“治愈”者用25m視標(biāo)檢查多數(shù)出現(xiàn)了小的持續(xù)外斜證實(shí)并非完全治愈說明間歇性外斜視正常和

8、穩(wěn)定雙眼視的恢復(fù)仍是迄今所面臨的重要挑戰(zhàn)。(5)欠矯的處理:多數(shù)持續(xù)間歇性外斜需再次手術(shù)有些術(shù)后很快出現(xiàn)殘余性外斜有些在術(shù)后幾月甚至幾年才發(fā)生可用底向內(nèi)三棱鏡度數(shù)等于或大于殘余外斜角激發(fā)集合改善融合減少外斜。(6)過矯的處理:術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)大量過矯并伴有術(shù)眼運(yùn)動(dòng)受限者應(yīng)立即手術(shù)處理內(nèi)直肌截除過多或外直肌脫位會(huì)造成這種并發(fā)癥。更常見的過矯是小角度內(nèi)斜通常為共同性。術(shù)后內(nèi)斜10△~15△是理想狀態(tài)隨著時(shí)間會(huì)完全消失但大的偏斜有加重趨勢(shì)可暫不處

9、置密切觀察2周以上如持續(xù)復(fù)視可用縮瞳藥減弱調(diào)節(jié)勺調(diào)節(jié)性集合也可配戴遠(yuǎn)視鏡減輕偏斜促進(jìn)融合高ACA者用遠(yuǎn)視鏡效果好如果看近內(nèi)斜明顯采用雙光鏡更為有益。當(dāng)上述治療無效時(shí)采用交替遮蓋不僅能消除復(fù)視還能減小斜角。另外對(duì)視系統(tǒng)未成熟的兒童用底向外三棱鏡較理想并根據(jù)斜角變化調(diào)整三棱鏡度數(shù)。非手術(shù)治療至少6個(gè)月因?yàn)檫B續(xù)性內(nèi)斜自發(fā)減小需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。再次手術(shù)的適應(yīng)癥為:患者不能接受保守治療因水平運(yùn)轉(zhuǎn)受限、側(cè)向運(yùn)動(dòng)非共同性而出現(xiàn)復(fù)視經(jīng)保守治療斜角不改善