腫瘤的放療原則

1、放射治療簡稱“放療“，是目前治療惡性腫瘤的重要手段之一。目前，大約60%～70%的腫瘤患者在病程不同時期，因不同的目的需要放射治療，包括綜合治療和姑息治療。隨著放射設備的增加和更新，如今它已成為一種獨立的專門學科，稱為腫瘤入射擊治療學。自從X線和鐳元素發(fā)現(xiàn)后，20世紀20年代，有了可靠的X線設備，Regard和Cowtard等開始用深部X線治療喉癌。此后，由于放射設備的改進和對放射物理特性和了解，加上放射生物學、腫瘤學以及其他學科發(fā)展和

2、促進，使放射腫瘤學不斷發(fā)展，放射治療在腫瘤治療中地位逐漸得到了提高?，F(xiàn)在最理想的放射治療設備是光子能量為5～18MeV、電子能量為4～22MeV且能量可調(diào)的高能加速器，以及60Co、137Cs、125I或192Ir局部插植近距離治療機，這些放射源的照射可以做到完全符合腫瘤體積的治療需要，從而，最大限度的殺滅腫瘤細胞，提高治療效果。（一）放射源的種類放射使用的放射源現(xiàn)共有三類：①放射性同位素發(fā)出的α、β、γ射線；②X線治療機和和各種加速器

3、產(chǎn)生的不同能量的X線；③各種加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負π介子束及其他重粒子束等。這些放射源以外照射和內(nèi)照射兩種基本照射方式進行治療，除此之外，還有一種利用同位素治療，既利用人體不同器官對某種放射性同位素的選擇性吸收，將該種放射性同位素注入體內(nèi)進行治療，如131I治療甲狀腺癌，32P治療癌性腹水等。（二）放射源設備1、X線治療機臨床治療的X線機根據(jù)能量高低分為臨界X線（6～10kv）、接觸X線（10～60kv）、淺層X線（60

4、～160kv）、高能X線（2～50MeV）。除高能X線主要由加速器產(chǎn)生以外，其余普通X線機由于深度劑量低、能量低、易于散射、劑量分布差等缺點，目前已被60Co和加速器取代。2、60Co治療機60Co在衰變中釋放的γ線平均能量為1.25MeV，和一般深部X線機相比，具有以下優(yōu)點：①穿透力強，深部劑量較高，適用深部腫瘤治療；②最大劑量點在皮下5mm，所以皮膚反應輕；③在骨組織中的吸收量低，因而骨損傷輕；④旁向散射少，射野外組織量少，全身積分

5、量低；⑤與加速器相比，結(jié)構(gòu)簡單，維修方便，經(jīng)濟可靠。其不足之處是存在著半影問題。造成60Co機半影問題的原因有三種，即幾何半影、穿射半影和散半影。半影的存在造成射野劑量的不均勻性。前兩種半影是由機器設計造成的。采用復式限光筒或在限光筒與病人皮膚上放遮擋塊，可以相對消除幾何半影；采用同心球面遮光機可以相對消除穿射半影。目前，60Co治療機有固定式和螺旋式兩種類型。3、醫(yī)用加速器加速器的種類很多，在醫(yī)療上使用最多的是電子感應加速器、電子直線

6、加速器和電子回旋加速器。他們既可產(chǎn)生高能電子束，又能產(chǎn)生高能X線，其能量范圍在4～50MeV。其中的電子回旋加速器既有電子感應加速器的經(jīng)濟性，又有電子直線加速器的高輸出特點，而且，同時克服了兩者的缺點，其輸出量比直線加速器高幾倍，其能量也容易調(diào)得高，無疑它將成為今后醫(yī)用高能加速器發(fā)展的方向。（三）臨床對射線的合理選擇從物理和劑量角度看，臨床上理想的射線在組織中造成的劑量分布，應盡量符合放射劑量學原則。即：①照射腫瘤的劑量要求準確；②對腫

7、瘤區(qū)域內(nèi)照射劑（Do）。哺乳動物的Do值在1～2Gy很窄的范圍內(nèi)，已知Do和n值，便可求任何劑量下的細胞存活率。2、放射線對腫瘤組織的作用在影響腫瘤的放射感性的各種因素中，腫瘤組織的細胞起源和分化是主要因素。起源于放射敏感組織的腫瘤對放射線的敏感性較高，分化程度越差的腫瘤其對放射線敏感性也越高。生物體腫瘤細胞群內(nèi)有在增殖周期的細胞（G0SG2M）、靜止細胞（G0）、無增殖能力細胞、破碎細胞。細胞群按一定的增殖動力學變化，按其生長率可用倍

8、增時間來表示，它既受腫瘤外界環(huán)境影響，也受細胞增殖率（細胞周期時間）和細胞丟失率等內(nèi)在因素的影響。對人體腫瘤的觀察，發(fā)現(xiàn)細胞增殖率和細胞丟失率與放射敏感性之間有明顯的關(guān)系，凡平均生長速度快、細胞更新率高的腫瘤，對放射也較敏感。腫瘤細胞群受打擊后有其本身的，與正常組織不同的反應體系，利用放射線各種組織器官的正常細胞和腫瘤群的不同影響的損傷，以及它們恢復能力的差別，使放療在正常組織能夠耐受的條件下最大限度地殺滅腫瘤細胞。3、腫瘤生長速度和細

9、胞增殖動力學對放療反應的影響腫瘤的生長速度和細胞增殖動力學至少從3個途徑影響腫瘤對放射治療的反應，即：①在細胞周期內(nèi)不同時期的細胞放射敏感性不同，因此，細胞群的放射敏感性和細胞在周期內(nèi)的分布有關(guān)，照射后細胞群內(nèi)細胞周期各期再分布，可以改變細胞群的放射敏感性；②兩次照射期間細胞的再增長可以部分地抵消照射的殺傷作用，這也許是某些實驗性腫瘤放射抗拒的原因；③潛在致死損傷修復的重要性和細胞群增殖動力方面的狀態(tài)是有關(guān)的。4、放射治療中的生物物理因

10、素（1）線性能量傳遞和相對生物效應：線性能量傳遞（LET）是評價射線質(zhì)的一個參數(shù)。深部X、60Co的γ和β線，其特點是在組織中沿著次級粒子經(jīng)跡上的LET較小，一般稱為低LET射線，這些射線的生理學效應大小對細胞的氧情況及細胞的生長周期依賴性較大，既對乏氧細胞和Go期細胞作用小?？熘凶?、負л介子、重粒子的LET值高。銷為高LET射線，這些射線幾乎沒有或者較少有亞致死損傷（SLD）和潛在致死者損傷（PLD）的修復，細胞存活曲線肩段小或消失。

11、除中子外，高LET射線的物理特點是具有Bragg峰型劑量曲線，生物學特點是氧增強比（OER）低，其生物學效應大小對細胞的氧狀態(tài)和生長周期依賴性小。目前，研究和應用最多的是快中子，利用其高LET特性對腫瘤進行放療。臨床治療腮腺癌、晚期前列腺癌、骨肉瘤、軟骨肉瘤、軟組織肉瘤。局部控制分別已經(jīng)達到71%、93%、67%、56%、和50%，較光子有明顯優(yōu)勢。相對生物學效應（RBE）是指要達到同樣生物效應時，所需標準射線和使用射線的劑量比值。RB

12、E值的變化主要是指在分次治療的劑量范圍之中，因此，在臨床應用中子治療應選擇與標準X線治療有相應作用的劑量。低LET射線，OER值高、RBE值低、隨LET值的增加，OER降低，RBE升高，其變化速度隨LET值的增加逐漸加快。高LET射線，OER值低，RBE值高，在RBE高值時一個合適的LET射線產(chǎn)生的電離密度正好給予每個靶一次打擊，殺滅細胞的能力達到最高點；但LEF在增加，高達100kevμm時，OER愈加降低，但RBE卻急速減少，這是由