腫瘤的立體定向放療

1、腫瘤的立體定向放療,江蘇大學附屬醫(yī)院放療科戴春華,2,Turebeam_STX,40對葉片MLC,KV級探測器影像板,KV級球管,MV級探測器影像板,HDMLC_120葉多葉光柵,28 leaf 5 mm(兩側(cè)) 32 leaf 2.5 mm (中央)等中心投影寬度2.5 mm最大射野 --22 X 40 cm²<5 mm leaf: 22 cm x 40 cm2.5 mm leaf: 8 cm x 40

2、cm 更小的半影,,6D治療床,與普通4D床相比增加Roll和Pitch兩個自由度，旋轉(zhuǎn)±3°,,4D-CT定位,門控治療,放射手術(shù)和立體定向,放射手術(shù)（Radiosurgery )：指用小野集束照射靶區(qū)，靶區(qū)≤50mm，給以單次大劑量照射，致病變組織壞死的一種治療技術(shù)。由于高劑量集中在靶區(qū)，周圍正常組織劑量很小，射線起到手術(shù)刀的作用，故稱放射手術(shù)。特點：小野、集束、大劑量立體定向（位 ）Stereotaxy

3、：利用現(xiàn)有的影像技術(shù)，如CT、MRI、DSA、血管造影、X光片等，借助計算機的特殊軟件得到病變在體內(nèi)的精確空間位置的一種技術(shù)。,什么叫立體定向放療（SBRT）,是精確放療的一種治療方式單次劑量較大3Gy~12Gy放療次數(shù)較少10次左右但不超過20次治療療程較短不超過1個月,為什么要做SBRT ？,神刊CANCER,IF:187,10,早期非小細胞肺癌的放射治療,放射治療能夠使 早期NSCLC

4、獲得治愈,提高分次劑量，縮短總療程,在放射生物學研究滯后的情況下，經(jīng)典模式的常規(guī)放療在提高局控率方面己到了極限。立體定向放療能使高劑量集中于靶區(qū)，較好的保護正常組織。在采用這些放療技術(shù)的基礎上，目前許多單位都采用了提高分次劑量，縮短總療程的低分割方案 。,常規(guī)放療技術(shù)的局限性,X-模擬定位機定位無法實現(xiàn)多野非共面聚焦式照射，多數(shù)只能采用簡單的單方向照射方式，使過多的正常組織在照射范圍內(nèi)，因而無法提高腫瘤的照射劑量；常規(guī)照射模式源于

5、30年代，是一種對皮膚癌治療有效的模式，由于對正常組織損傷較輕，故沿用至今；大量的臨床結(jié)果表明，60~70Gy/6~7周，只是一個對正常組織不造成嚴重損傷，但難以根除大多數(shù)腫瘤的方法。,腫瘤放療的理想模式,理想的放療技術(shù)應按照腫瘤形狀給靶區(qū)很高的致死劑量，靶區(qū)周圍的正常組織不受到照射，而立體定向放射治療（Stereotactic Radiotherapy,SRT）在技術(shù)上可使靶區(qū)在劑量分布上完全符合這一要求，達到了靶區(qū)劑量分布非常均勻和

6、靶區(qū)周圍組織受量很少的理想目的。,放療劑量如能提高 10 ~20 % ，則腫瘤局部控制率由 50 % 提高到75 % ; 若正常組織的照射量增加 4~ 10 %則放射反應的發(fā)生率由 25 %提高到 50 % ;,SRT的劑量,SRT單次劑量大，局控率高，并發(fā)癥較多；單次劑量小，局控率低，并發(fā)癥少。但對一個具體的腫瘤來說，分多少次、每次多少劑量才能達到最好的腫瘤控制率和最少的放射損傷，還是一個值得研究的問題。,1

7、6,Japanese StudiesI期NSCLC大劑量分割SRT獲得滿意的局部控制率,Institute Dose/fx/OTT　 LC/Follow-upUematsu 50-60/5-10/5d 94% (47/50) 36MKyoto 48Gy/4fr/12d 96% (49/51) 20M Arimoto 60Gy/8fr/11d

8、 92% (22/24) 24MOnimaru 60Gy/8fr/11d: 88% (50/57) 18M Nagata Y, Kyoto Univ, IASLC, 2004,,17,Summary of Japanese Studies,Total cases： 281Age: 39-92 (median 76) yearsPulmonary disease: Positiv

9、e:172, Negative:109Histology: Sqamous:122Adeno:131,Others:28Stage: IA:178, IB:103Tumor diameter: 7-58 (median 23) mmMedical Operability: Inoperable:177, Operable:

10、104Onishi H, ASCO 2004,,18,I期非小細胞肺癌立體定向放射治療后的轉(zhuǎn)歸,19,早期非小細胞肺癌的放射治療,放射治療成為早期NSCLC的另一 根治性治療手段放射治療在早期NSCLC治療中的 地位的確立，是肺癌治療進展中 的一個里程碑,,Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,趙*，男，70歲，右上肺腺癌

11、cT2N0M0，EGFR -，ALK -。肺氣腫，TLCO 50%，彌散 30%。外科會診：肺功能差，手術(shù)風險大，患者選擇放療，VMAT 10Gy*5次。,,,右圖為放療后2月余復查,放療前定位CT圖像,患者侯某 男 79歲 右側(cè)中心型肺鱗癌 病灶直徑：5x6cm 腫瘤周邊劑量5Gyx7次，隔日1次,,,SRT三月后復查結(jié)果,肝癌的立體定向放療,,肝癌的治療情況,原發(fā)性肝癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一；

12、手術(shù)仍是目前首選的治療方法，但能夠獲得手術(shù)治療的病例僅占5%-20%，因此，肝癌的非手術(shù)治療是提高肝癌預后的關(guān)鍵；,,,,小結(jié),肝癌以手術(shù)治療為首選，但絕大數(shù)患者確診時已屬中晚期，失去手術(shù)時機，因此尋求有效的非手術(shù)治療模式至關(guān)重要。既往因肝臟對放射線的耐受能力較低，而腫瘤又需較高的照射劑量，常規(guī)放射療法對肝癌的治療受到限制。立體定向放射治療是目前腫瘤治療的新進展，以其定位精確可大劑量集束照射病變區(qū)，殺滅腫瘤組織，而周圍正常組織和器

13、官免受或少受損害為特點，臨床上已取得較好的療效。,患者周某 男52歲 右肝癌 腫瘤直徑5cm 腫瘤周邊劑量5Gyx8次隔日1次,SRT三月后復查結(jié)果,患者付某 男70歲，肝右葉原發(fā)性肝癌 腫瘤直徑8cm 腫瘤周邊劑量4Gyx9次，隔日1次,SRT9月后復查結(jié)果,一石九鳥,,何為遠隔效應？,局部放療聯(lián)合免疫刺激會產(chǎn)生一種系統(tǒng)的、免疫介導的全身抗腫瘤反應，這種放射野外的腫瘤縮小稱為遠隔效應

14、 （abscopal effect）美國學者進行的一項研究證實，局部放療聯(lián)合GM-CSF治療轉(zhuǎn)移性實體瘤患者，產(chǎn)生遠隔效應。論文2015年6月18日在線發(fā)表于《柳葉刀·腫瘤學》（Lancet Oncol）雜志,病例介紹,2016-03-28入院查胸部CT,病例介紹,2016-03-30開始予以胸部局部病灶姑息性IMRT，DT60Gy/20Fx，同步予以GM-CSF 150ug qd,病例介紹,2016-04-14放療3

15、0Gy/10Fx聯(lián)合GM-CSF治療后查胸部CT,病例介紹,2016-05-11放療60Gy/20Fx聯(lián)合GM-CSF治療后查胸部CT,病例介紹,2016-07-18胸部局部放療+GM-CSF聯(lián)合治療后2月查胸部CT,胸部CT對比,2016-03-28,2016-04-14,2016-05-11,2016-07-18,顱內(nèi)惡性腫瘤SRT適應證：,腦轉(zhuǎn)移瘤：顱內(nèi)數(shù)目不多的轉(zhuǎn)移灶，不宜手術(shù)或手術(shù)放療后復發(fā)者。膠質(zhì)瘤：經(jīng)手術(shù)或活檢取得病理

16、診斷，不宜手術(shù)或術(shù)后放療后殘留者。,顱外頭頸部腫瘤SRT適應證：,常見有鼻咽癌常規(guī)放療后殘留或復發(fā)者；其它頭、頸部惡性腫瘤治療后殘存或復發(fā)且病灶較??；小的眼球脈絡膜黑色素瘤或轉(zhuǎn)移瘤；眼眶內(nèi)腫瘤綜合治療的手段之一。,體部X(r)線SRT適應證,1、周圍型肺癌：周圍型肺癌治療應以手術(shù)治療為主，立體定向放射治療可以作為根治性治療手段之一，適用于年邁、醫(yī)學原因不能行手術(shù)治療及拒絕手術(shù)治療的病人。原則上病灶應小于6cm，臨床上末發(fā)現(xiàn)有淋巴

17、結(jié)轉(zhuǎn)移及遠地轉(zhuǎn)移者。大的病灶應慎用或配合常規(guī)放療及其他療法綜合治療。,體部X(r)線SRT適應證,2、中心型肺癌：立體定向放射治療通常不單獨使用，可作為和常規(guī)放療或和化療配合的肺癌綜合治療手段。3、肺轉(zhuǎn)移癌：各種腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶均可考慮行立體定向放療，或配合化療的綜合治療。,體部X(r)線SRT適應證：,4、縱隔腫瘤：胸腺瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤、腫大淋巴結(jié)，包括術(shù)后殘留、復發(fā)病變等，酌情可單獨應用或配合常規(guī)放療、化療綜合治療。5、肝癌：原

18、發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌：肝內(nèi)病灶最好不超過3個，無散在衛(wèi)星小病灶，無廣泛全身轉(zhuǎn)移；病灶直徑最好小于6cm,或經(jīng)介入治療病灶直徑縮小至6cm以下；確定肝內(nèi)是否為孤立病灶及有無衛(wèi)星病灶，最好以數(shù)字減影檢查結(jié)果為準，CT增強掃描不能保證完全發(fā)現(xiàn)較小散在的衛(wèi)星病變。門靜脈癌栓,適應證：,(1)診斷明確、邊界清楚、腫瘤小于10cm的原發(fā)性肝癌，肝功能狀況的Child-Pugh為A、B級；(2)轉(zhuǎn)移性肝癌，病灶小于5cm，轉(zhuǎn)移灶最好不要多于3