pci對(duì)比劑安全性考量

1、PCI中對(duì)比劑安全性考量,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè) 第二版,冠心病分冊(cè)編寫人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫排序)于　波　于世勇　馬長(zhǎng)生　馬依彤　王樂豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊(yùn)琦　曲新凱　呂樹錚　喬樹賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強(qiáng)　楊峻青　楊躍進(jìn)　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀(jì)言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　錢菊英 高　煒　

2、郭麗君　黃　嵐　葛　雷　葛均波　韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學(xué)術(shù)秘書　曲新凱,2,內(nèi) 容,對(duì)比劑腎?。–IN）流行病學(xué)CIN-多因素導(dǎo)致的腎臟損害PCI中對(duì)比劑的有效選擇如何治療及預(yù)防對(duì)比劑腎病,3,,腎衰或腎病是對(duì)比劑導(dǎo)致死亡的主要原因,4,Wysowski DK, Nourjah P. AJR. 2019; 186(3): 613 - 615.,,不同人群，CIN 發(fā)生率不同,5,1. Nikolsky E et

3、al. AM J Cardiol 2019 ; 94: 300 - 3052. C. Müller C. et al. Arch Intern Med 2019; 162(3): 329 - 336,* CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐48 小時(shí)內(nèi)至少增加 0.5 mg/dl（44 µmol/l ）** CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐48 小時(shí)內(nèi)增加超過 25% 或 0.5 mg/dl （44 µmol/l )

4、,糖尿病患者冠脈造影后一過性 CIN 及透析發(fā)生率均高于非糖尿病患者,6,McCullough PA et al. Am J Med. 2019; 103: 368 - 375.,CIN 發(fā)生率（%）,0.4%,2.0%,12.8%,19.5%,CIN 患者 PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高,7,Rihal CS et al. Circulation 2019; 105: 2259 - 2264.,,,n=7586,Mayo醫(yī)療中心注冊(cè)

5、研究,PCI 術(shù)后，CIN 患者死亡率更高,8,Rihal CS et al. Circulation 2019; 105: 2259 - 2264.,PCI 術(shù)后，合并 CIN 或腎功能不全的患者 1 年累積死亡率更高,9,Rudnick, M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 3: 263 - 272,PCI 術(shù)后,CIN 患者心肌梗死發(fā)生率更高,P< 0.001,Lindasy J e

6、t al. Cardiovasc Interv. 2019; 59: 338 - 343.,心梗發(fā)生率（%）,24%,11.6%,n=7586,Mayo醫(yī)療中心注冊(cè)研究,CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn) SCr >0.5 mg/dL,10,傳統(tǒng)對(duì)比劑腎病的定義,對(duì)于大多數(shù)病人,血清肌酐增高通常為一過性,注射碘對(duì)比劑的24～48小時(shí)內(nèi)血清肌肝值會(huì)增高,在給藥后3天達(dá)峰值，而在7～10天內(nèi)會(huì)回落到或接近基線水平對(duì)比劑腎病即使用對(duì)比劑后 3 天內(nèi)，

7、血清肌苷上升超過 44.2 µmol / L ( 0.5 mg / dl )或較基礎(chǔ)值上升 > 25%，同時(shí)，除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害,11,對(duì)比劑致急性腎損傷定義,對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(CI-AKI)定義： 對(duì)比劑給藥后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生血清肌酐（SCr）升高，并在5天后達(dá)峰值。大多數(shù)情況下，SCr的升高可用絕對(duì)值（0.5至1.0mg/dl）表示，也可用升高超過基線值的比例25%或50%表示臨床試驗(yàn)中最常

8、用的定義: 術(shù)后48小時(shí)評(píng)價(jià)，SCr升高0.5mg/dl或比基線值升高25%歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)關(guān)于對(duì)比劑AKI的定義是，腎功能受損（對(duì)比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)，無其它原因的情況下，SCr升高>0.5 mg/dl或>25%） 急性腎損害網(wǎng)的定義——SCr升高≥0.3mg/dl伴無尿，這與先前的定義一致，或許可作為一個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)。,12,CI-AKI與傳統(tǒng)CIN定義基本一致，但更容易為醫(yī)務(wù)人員重視,發(fā)生 CIN 的高危因素,可估

9、計(jì)的腎小球?yàn)V過率100ml）應(yīng)用對(duì)比劑,13,此外，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑較靜脈內(nèi)應(yīng)用CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),基礎(chǔ)腎功能損害是 CIN 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,14,2009年對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí),,估計(jì)的腎小球?yàn)V過率eGFR< 60 ml/min，發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。 在腎功能損害的基礎(chǔ)上糖尿病可導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增。,腎小球?yàn)V過率 eGFR < 60 ml/min 相當(dāng)于——男性血清肌酐≧1.3 mg

10、/dL (115 umol/L)女性血清肌酐≧1.0 mg/dL (88.4 umol/L),2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),分層:基礎(chǔ)腎功能評(píng)估,美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)制定的“腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）”建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR值作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供GFR的估算值。K/DOQI推薦使用簡(jiǎn)化MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計(jì)算成人eGFR。根據(jù)我國(guó)慢性腎臟病人群特征，我國(guó)腎

11、臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國(guó)人群。,15,簡(jiǎn)化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性) ×(1.21黑人)適合中國(guó)人的改良形式[51]：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性

12、),Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2019;17:2937-2944.,,國(guó)人MDRD公式測(cè)eGFR,16,年 齡,肌酐值,MDRD,mL/min/1.73m2,M

13、S PowerPoint slide © 2019 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med. 2019;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 – 慢性腎臟疾病,美國(guó) CIN 危險(xiǎn)因子

14、積分預(yù)測(cè)表,17,危險(xiǎn)因素,低血壓,主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵,充血性心力衰竭,年齡>75歲,貧血,糖尿病,分?jǐn)?shù),5,5,5,4,3,3,對(duì)比劑用量,每100ml 1,血肌酐濃度> 1.5mg/dl,4,血肌酐濃度> 1.5mg/dl腎小球?yàn)V過率,40—60, 220—40, 4 <20,6,J Am Coll Cardiol 2019;44(7):1393-9,,,,,,,,,,傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)缺陷

15、,18,血清肌酐,診斷急性腎損傷不理想,Han.WK et al, Kidney Int 2019, 73(7):863-9,臨床急需尋找新的、特異的急性腎臟損傷標(biāo)志物,傳統(tǒng)腎小管損傷尿液標(biāo)志物,N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG）是存在于腎小管上皮細(xì)胞中的一種溶酶體酶，尿液中濃度的增高提示腎小管損傷發(fā)生 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是一種小分子量血漿蛋白，正常時(shí)從腎小球?yàn)V過后被腎小管完全吸收，尿液中濃度增高反應(yīng)腎小管重吸收功能受損,19,.,Z

16、hou Y et al. Tocxicol Sci. 2019; 101(1) Han Wk et al. Kidney Int. 2019;73(7) Bernard A et al. Clin Chim Acta 1988；171Bourbouze R et al. Kidney Int 1984；25,新型尿液標(biāo)志物IL－18,IL-18介導(dǎo)缺血性AKI，為缺血/再灌注損傷發(fā)生后釋放的一種前炎癥因子，可從尿液排出 基礎(chǔ)研究

17、顯示阻斷IL-18可以在AKI中發(fā)揮保護(hù)的作用尿液IL-18在心臟手術(shù)后、腎臟移植以及急危重癥急性腎損傷診斷中的研究都顯示出極大的優(yōu)越性，能較SCr更早、更特異提示AKI的發(fā)生,20,He Z et al. Am J Physiol Renal Physiol 2019, 295(5) Huiling W et al. J Am Soc Nephrol 19: 2019.CR Parikh et al Ki

18、dney international 2019,70CR Parikh et al J Am Soc Nephrol 2019, 16,新型尿液標(biāo)志物NGAL,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL) 在正常腎臟組織 有低濃度表達(dá)，上皮細(xì)胞受損時(shí)表達(dá)增強(qiáng)急性I/R腎損傷發(fā)生時(shí)，NGAL在腎小管多個(gè)片段表達(dá)增強(qiáng)，尿液中濃度升高NGAL在心臟體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生的AKI診斷中特異性和敏感性均較SCr優(yōu)越,21,Jaya Mis

19、hra et al, Lancet 2019; 365 Vaidya VS et al, Clin Transi Sci 2019;1(3) Makris K et al, Clin Chem Lab Med 2009;47(1)Tuladhar SM et al, J Cardiovasc Pharmacol 2009;53(3),AKI敏感生化指標(biāo)研究,Rise in NGAL occurs in various s

20、tudies at 24 to 48 hours before the rise in creatinine is observed---Crit Care. 2019;11(4):R84. urinary IL-18 & NGAL levels significantly increased in the CIN group, but not in the control group . The predicta

21、ble time of AKI onset determined by IL-18 was 24 h earlier than determined by serum creatinine-------- Nephron Clin Pract. 2019;108(3):c176-81Promising novel biomarkers including: plasma panel (NGAL and cystatin C) &

22、amp; a urine panel (NGAL, IL-18, and kidney injury molecule-1).,22,CIN機(jī)制兩大學(xué)說：滲透壓vs粘度,歐洲，Persson 粘滯度學(xué)說美國(guó)，McCullough 滲透壓學(xué)說,23,,過去常常認(rèn)為—,滲透壓越低， CIN 發(fā)生率越低,粘滯度學(xué)說,24,發(fā)生CIN，腎髓質(zhì)更容易 受到損害 腎髓質(zhì)滲透壓為 400-600 mosm/kg H2O， 高于血漿

23、滲透壓 290 mosm/kg H2O,CIN 危險(xiǎn)區(qū)域滲透壓高于血漿滲透壓，所以，滲透壓并非越低越好,25,流變學(xué)定律提示：粘度是影響對(duì)比劑腎病的主要因素,26,,Poiseuille 定律,R：流動(dòng)的阻力 r： 血管的管徑 L：血管的長(zhǎng)度η：液體黏度,R =η8L / πr 4,對(duì)腎髓質(zhì)血管流動(dòng)性影響,27,最大的是對(duì)比劑的粘度，而不是滲透壓,Seeliger et al.J.Am.Soc.Nephrol. 2019,粘

24、度導(dǎo)致 CIN 發(fā)生的可能作用機(jī)制,28,1.2009 CIN 中國(guó)專家共識(shí)2.Richared Solomon. Kidney International 2019 (68): 2256 - 2263,不同對(duì)比劑的滲透壓、粘度不同,29,腎小管內(nèi)的滲透壓升高,,對(duì)比劑的高滲性,Solomon R. Kidney Int. 2019;53:230-242.,,CIN的發(fā)病機(jī)理—滲透壓理論,30,Marcus T, Harald R,

25、 Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2019) Nephrol Dial Transplant,背景：已知低滲對(duì)比劑（LOCM）如碘帕醇，可提高腎阻力指數(shù)（RRI）。我們的研究目的是，評(píng)價(jià)體內(nèi)LOCM與等滲對(duì)比劑（IOCM）如碘克沙醇比較，動(dòng)脈內(nèi)給藥對(duì)人類RRI的不同影響。方法：20名腎功能正常（平均肌酐1.0 mg/dl）的患者（16名男性，4名女性；平均66歲）進(jìn)行腹部和下

26、肢動(dòng)脈的數(shù)字減影血管造影（DSA）。10名患者接受LOCM，10名患者接受IOCM（150 ml以20 ml/s）。由有經(jīng)驗(yàn)的腎臟病醫(yī)生，通過從首次注射前15分鐘到注射后30分鐘進(jìn)行延遲1－5分鐘的雙功能超聲檢查，評(píng)價(jià)RRI。計(jì)算RRI的基礎(chǔ)值和差異性RRI。結(jié)果：LOCM組的RRI基礎(chǔ)值為0.69，IOCM組為0.71。LOCM首次注射后2分鐘可見RRI平均顯著升高到0.73（P ≤ 0.001），而IOCM未導(dǎo)致RRI顯著改變（平

27、均RRI仍為0.71，P ≥ 0.1）。在LOCM組，RRI在30分鐘（±2.3分鐘）后恢復(fù)到基礎(chǔ)值。結(jié)論：IOCM動(dòng)脈內(nèi)給藥對(duì)RRI所表示的腎臟血管阻力無影響，而LOCM則不同，其引起RRI非常顯著的升高，可達(dá)30分鐘。,31,動(dòng)脈內(nèi)給藥后體內(nèi)腎血管收縮的評(píng)價(jià),32,Marcus T, Harald R, Stefan W, Markus K, Maximilian R, Johannes R (2019) Nephrol

28、 Dial Transplant,Kerl, J. M., Nguyen, S. A., Lazarchick, J., Powell, J. W., Oswald, M. W., Alvi, F., Costello, P., Vogl, T. J. andSchoepf, U. J.(2019)'Iodinated Contrast Media: Effect of Osmolarity and Injection Tem

29、perature on Erythrocyte Morphology In Vitro',Acta Radiologica,49:3,337 — 343,對(duì)比劑的滲透壓對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的影響,33,血漿+40% 等滲碘克沙醇,人體血漿,血漿+40% 碘普羅胺,CM 的粘度依賴于碘濃度和溫度,34,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0;

30、 2019. 碘克酸包裝說明書。,慢性腎功能不全患者對(duì)比劑選擇,低滲對(duì)比劑？　　　或等滲對(duì)比劑？,35,2019 年 UA/NSTEMI 指南推薦：合并腎功能不全的病人進(jìn)行血管造影使用等滲對(duì)比劑,36,2019年 CARE 研究提示：使用低滲和等滲對(duì)比劑CIN發(fā)生率無顯著差異,多中心，隨機(jī)，雙盲對(duì)照研究 共納入 414 例腎功能不全病人（肌酐清除率 20~59 ml/min ）,* 使用對(duì)比劑后2～5天評(píng)估,Richard J

31、. Solomon et al. Circulation 2019; 115: 3189 - 3196.,,37,2009 薈萃分析：比較等滲與低滲對(duì)比劑的腎臟安全性,38,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654.,低滲與等滲對(duì)比劑 CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著性差異,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascu

32、lar Interventions 2009; 2 (7): 645 - 645,薈萃分析 16 項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，n = 2,763,* CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用對(duì)比劑后血肌酐值比術(shù)前增加 44 μmol / L 或增加 25% 以上,39,40,Kushner et al. Circulation. 2009;120: 2271 - 2306.,2009 年 ACC / AHA / SCAI 的 PCI 指南及中國(guó)CIN專家共

33、識(shí)推薦：,41,42,72小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是 CIN 風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,如果條件允許，兩次造影間隔時(shí)間最好為2周，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間可以使腎功能得以恢復(fù)。 還建議在再次造影前檢測(cè)腎功能。,43,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),對(duì)比劑用量與 CIN 密切相關(guān),推薦最大對(duì)比劑用量= 5ml × 體重（kg）/ 基礎(chǔ)血清肌酐 （mg/dL）對(duì)于 GFR < 60 ml/min/1.73㎡ 的人對(duì)比劑的用量應(yīng)盡可能小于100m

34、l即使很少的對(duì)比劑用量，也有腎功能損害風(fēng)險(xiǎn),44,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),小劑量對(duì)比劑也有可能造成 CIN,45,Garvan et al. Journal of the American College of Cardiology. 2019; 51: 89,對(duì)比劑應(yīng)用途徑與CIN密切相關(guān),46,大量臨床試驗(yàn)證據(jù)表明—— 與靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑相比較，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)更高。,2009 CIN中

35、國(guó)專家共識(shí),靜脈內(nèi)給藥較動(dòng)脈內(nèi)給藥 CIN 發(fā)生率更低,47,累加危險(xiǎn)導(dǎo)致 CIN 危險(xiǎn)急劇升高,多項(xiàng)臨床研究提示：外周動(dòng)脈造影或 PCI 患者中，多重危險(xiǎn)因素與CIN危險(xiǎn)增加密切相關(guān)。危險(xiǎn)因素具有的這種累加效應(yīng)促使我們建立預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，以簡(jiǎn)化評(píng)估，滿足臨床需要。,48,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),水化可以降低 CIN 的發(fā)生率,有 CIN 危險(xiǎn)因素的住院患者：應(yīng)該在造影前 12 小時(shí)并持續(xù)至術(shù)后 6～24 小時(shí)給予等滲晶體液（1

36、-1.5 ml /kg/h）有 CIN 危險(xiǎn)因素的非住院患者：至少術(shù)前 3 小時(shí)開始輸液臨床研究提示： 持續(xù)的靜脈擴(kuò)容比靜脈沖擊輸液更能有效降低 CIN 術(shù)前12小時(shí)持續(xù)靜脈輸液 CIN 發(fā)生率比無限制口服液體要低,49,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),臨床研究提示: 等滲液體水化更能降低 CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),CIN發(fā)生率（%）,前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照，開放臨床研究,P = 0.04,n = 1620,CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌

37、酐48h 內(nèi)至少增加 0.5 mg/dl（44 µmol/l ）,C. Müller C. et al. Arch Intern Med 2019； 162(3): 329-336,50,其他預(yù)防措施降低 CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚不肯定,血液濾過的作用有待進(jìn)一步證明目前沒有強(qiáng)有力的證明證實(shí)任何一個(gè)藥物可以降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證。,51,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),應(yīng)用碘對(duì)比劑患者的處理

38、程序,計(jì)算eGFR評(píng)價(jià)個(gè)體基礎(chǔ)腎功能評(píng)估CIN的危險(xiǎn)性,eGFR<30mL/min/1.73 m2,eGFR 30~59 mL/min/1.73 m2中止NSAIDs、其他腎毒性藥物以及二甲雙胍的應(yīng)用,eGFR≥60mL/min/1.73m2停止服用二甲雙胍,·住院治療·請(qǐng)腎臟病專家會(huì)診·部分患者透析準(zhǔn)備·其他措施同eGFR30~59mL/min,·造影前后進(jìn)行充分水

39、化·動(dòng)脈內(nèi)：等滲對(duì)比劑·靜脈內(nèi)：等滲或低滲對(duì)比劑·限制對(duì)比劑用量（<100 mL）·考慮給予藥物治療,監(jiān)測(cè)血肌酐和電解質(zhì),造影后監(jiān)測(cè)血肌酐,eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率；CIN：對(duì)比劑腎??；NSAID:非甾體類抗炎藥；Cr:肌酐。,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),52,,,,,,,,,,未雨綢繆 重在預(yù)防,預(yù)防CIN的十字方針分層：估算GFR水化：擴(kuò)容利尿限量：壹佰以內(nèi)