2016年第二急診護(hù)理不良事件總結(jié)

1、,2016年第二季度急診科 質(zhì)量分析匯報(bào),主要內(nèi)容,2016年護(hù)理不良事件整體分析,。,2016年護(hù)理不良事件整體分析,。,發(fā)生護(hù)理不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時(shí)間,,人員結(jié)構(gòu),,,學(xué)歷構(gòu)成,發(fā)生時(shí)間,主管護(hù)師：1人.護(hù)師1人護(hù)士：8人，其中新護(hù)士1人，輪轉(zhuǎn)護(hù)士1人1名輪轉(zhuǎn)護(hù)士發(fā)生多起不良事件,中專(zhuān)護(hù)士：1人大專(zhuān)護(hù)士：8人本科護(hù)士：1人,白班：8例晚班：12例,2016年第二季度急診不良事件總結(jié),,,,

2、,,,,不良事件總體原因分析,人員因素,環(huán)境因素,用物因素,管理因素,上班注意力不集中或責(zé)任心不強(qiáng),,風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、無(wú)菌觀念不強(qiáng),三個(gè)病區(qū)輪班,輪轉(zhuǎn)護(hù)士對(duì)科室環(huán)境不熟悉,各體系人員管理不統(tǒng)一,,,電腦及平車(chē)故障,,上報(bào)不完全,督查及獎(jiǎng)懲不到位,未嚴(yán)格三查七對(duì),,,總體原因分析,,,無(wú)菌物品的設(shè)置,,,培訓(xùn)力度不夠,,巡視、宣教不到位,,,病區(qū)繁忙、患者安全意識(shí)差,1、4月16日白班急診室醉酒患者墜床事件2、5月10日白班注射室患兒輸液不

3、反應(yīng)（輸液滲漏） 3、兩起血液標(biāo)本采集錯(cuò)誤 （ａ、標(biāo)本瓶錯(cuò)誤 ｂ、血常規(guī)標(biāo)本凝固） 4、第二季度三室消毒隔離問(wèn)題 （A、碘伏未加蓋 B、針管未分離）,代表性不良事件的分析與改進(jìn),一、急診室醉酒患者墜床,1、責(zé)任護(hù)士對(duì)醉酒等墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者防預(yù)性不夠，與支助工人及 家屬交接不到位。2、急診時(shí)忙時(shí)閑，特別是中夜班時(shí)段會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人手不足的情況。3、急診轉(zhuǎn)運(yùn)平車(chē)

4、陳舊，功能不完善或性能損壞。4、管理責(zé)任及值班人員對(duì)急診器械檢查、維護(hù)、交班不到位。,1、加強(qiáng)跌倒墜床高風(fēng)險(xiǎn)人群的管理，提高護(hù)士和患者家屬的警惕性。2、加強(qiáng)急診轉(zhuǎn)運(yùn)器械的性能維護(hù)，及時(shí)檢查及維修。條件允許下再逐步更換性能更佳的設(shè)備。3、繁忙時(shí)段，急診護(hù)士及時(shí)請(qǐng)求二三樓支援，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況可彈性排班。4、護(hù)士長(zhǎng)定期檢查值班護(hù)士的交接情況及各急診器械的性能。,改進(jìn),原因,二、注射室患兒輸液滲漏,1、原因分析,1、護(hù)士宣教及巡

5、視力度不夠，注射及巡視時(shí)未向家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)患兒輸液照看要點(diǎn)，對(duì)躁動(dòng)及易滲不 合作的注射患兒未經(jīng)常巡視排查。2、注射室時(shí)忙時(shí)閑，在班護(hù)士脫崗或崗位職責(zé)履行不到位，偶爾存在人力不足情況致巡視力度不夠。3、患兒煩躁，患兒家屬安全意識(shí)不足，關(guān)注度不夠或任由患兒亂動(dòng)，缺乏照看技巧。,2、改進(jìn)措施,1、加強(qiáng)注射宣教，加大巡視力度，重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察。預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏情況。2、各班護(hù)士履行好各自職責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)巡視監(jiān)督，嚴(yán)禁瀆職及脫崗等違紀(jì)

6、現(xiàn)象。3、對(duì)于已發(fā)生滲漏的患者，根據(jù)情況做出正確處理。,三、兩起血標(biāo)本采集錯(cuò)誤,原因分析,1、當(dāng)班護(hù)士職責(zé)履行不到位，對(duì)工作和病人欠缺責(zé)任心。2、護(hù)士為嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和操作規(guī)范不熟悉。3、護(hù)士對(duì)留觀室工作職責(zé)及流程不熟練掌握，存在流程不當(dāng)或職責(zé)欠缺等現(xiàn)象。4、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常的護(hù)理不良行為只是指正批評(píng)，而個(gè)別護(hù)士自律性太差，并不足以讓其警醒。,改進(jìn)措施,1、加強(qiáng)低年資護(hù)士三基培訓(xùn)，熟練掌握護(hù)基知識(shí)和規(guī)范操

7、作流程，并切實(shí)落實(shí)到位。2、加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)護(hù)士科內(nèi)崗位培訓(xùn)，選擇科室優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。3、加強(qiáng)夜查房，督查夜班護(hù)士工作職責(zé)履行情況，對(duì)不良工作習(xí)慣予以指正，影響惡劣者予以懲罰。,四、第二季度消毒隔離問(wèn)題,1、護(hù)士無(wú)菌觀念不強(qiáng)，或急診搶救繁忙，使用完畢后未及時(shí)加蓋，事后又遺忘。2、碘伏瓶蓋開(kāi)啟后容易掉落遺失，有些護(hù)士覺(jué)得整瓶碘伏扔掉可惜就繼續(xù)使用。3、部分護(hù)士工作習(xí)慣不好，沒(méi)有養(yǎng)成隨用隨蓋，隨拔隨分離毀行的習(xí)慣，甚至

8、 覺(jué)得沒(méi)有檢查，做不做無(wú)所謂。4、注射室護(hù)士人力不足，有時(shí)一下拔5-6名患者的針，針管混雜一團(tuán)，分離時(shí)易刺 傷，有時(shí)還未來(lái)得及分離就有患者急著換藥拔針。5、收取醫(yī)療垃圾的工作人員把分離好的針管混在一起處理，有些護(hù)士覺(jué)得沒(méi)有必 要再分離了。6、護(hù)士長(zhǎng)督查不夠，或發(fā)現(xiàn)不良習(xí)慣時(shí)沒(méi)有及 時(shí)督查到人，對(duì)于部分屢犯不改的護(hù)士懲戒不到位。,原因分析,改進(jìn)措施,1、增強(qiáng)護(hù)士的無(wú)菌觀念，加強(qiáng)慎獨(dú)精神的培養(yǎng)，無(wú)論有沒(méi)有人監(jiān)督，

9、無(wú)論他人有無(wú)遵循，自己嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則和操作規(guī)范。2、加強(qiáng)督查，規(guī)范護(hù)士行為，履行好本班職責(zé)，一旦發(fā)現(xiàn)不良護(hù)理行為，立即責(zé)其改正，據(jù)情況追責(zé)。3、靈活調(diào)度，當(dāng)護(hù)理人員不足時(shí)，及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)士長(zhǎng)，調(diào)度支援。4、規(guī)范醫(yī)療垃圾處置行為，避免工作人員誤傷和對(duì)醫(yī)院的不良影響。5、改良科室無(wú)菌操作用物，(如：將病區(qū)碘伏可換成60ml連蓋裝，既方便開(kāi)關(guān)也不會(huì)因?yàn)槲词褂猛昃瓦^(guò)期而浪費(fèi)；一次性獨(dú)立包裝碘伏棉簽等.)減少污染、浪費(fèi)等。,四、第二

10、季度消毒隔離問(wèn)題,,一次性獨(dú)立包裝碘伏棉簽，有效期，有效期2年（淘寶零售價(jià)0.18/支）適用于急救車(chē),醫(yī)用碘伏60ml/瓶，有效期2年（淘寶零售價(jià)2.5元/瓶），用于注射時(shí)皮膚消毒，適用于病區(qū)。,嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。夜間一人值班，可與醫(yī)生或患者核對(duì),,加強(qiáng)科內(nèi)紀(jì)律管理，嚴(yán)禁嚴(yán)重脫崗、串崗、玩忽職守等違紀(jì)現(xiàn)象,護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)科室不良事件和責(zé)任人進(jìn)行持續(xù)效果評(píng)價(jià)，并針對(duì)性的給于處理措施,不良事件的預(yù)防及持續(xù)改進(jìn),,加強(qiáng)護(hù)士的“慎獨(dú)”意識(shí),,加

11、強(qiáng)落實(shí)科室分層培訓(xùn)，把握每月學(xué)習(xí)日時(shí)間，提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。,加強(qiáng)品管圈的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，科內(nèi)對(duì)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題成立品管圈，相互監(jiān)督學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)品管圈進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。,鼓勵(lì)科室不良事件逐級(jí)主動(dòng)上報(bào)，科護(hù)理質(zhì)量小組共同討論后進(jìn)行處理，隱瞞不報(bào)者給于嚴(yán)懲?？剖抑鸩睫饤墶凹页蟛煌鈸P(yáng)”的陳舊思想。,,1、,2、,3、,4、,還有沒(méi)有待進(jìn)一步完善的措施,,雙人核對(duì)執(zhí)行良好,效果評(píng)價(jià),該護(hù)士未發(fā)生類(lèi)似事件,科室未發(fā)生類(lèi)似事件,附：,近端原因

12、,列出事件的近端原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的外在環(huán)境因素、其他因素)；此步驟的工作重點(diǎn)是確定發(fā)生什么事以及發(fā)生該事件最直接相關(guān)的原因。該步驟中可以采用“魚(yú)骨圖”‘‘原因樹(shù)”和“推移圖”等工具來(lái)找出近端原因。,根本原因,從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因：當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？當(dāng)原因被糾正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生嗎？答案為【否】者為根本原因，【是