2015年護(hù)理不良事件安全警示教育

1、,護(hù)理安全警示教育——2015年1-12月護(hù)理不良事件總結(jié)與分析,,,,,,,,護(hù)理不良事件定義,（廣義）在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護(hù)理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录?（狹義）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件,,護(hù)理不良事件的分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已

2、執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失Ⅵ級(jí)：死亡,,護(hù)理不良事件原因分析,,,,2015年護(hù)理不良事件上報(bào),239例,表1 .2015年護(hù)理不良事件全年事件類型分布表,,,,表2.2015年1-12月護(hù)理不良事件上報(bào)239例，事件類型構(gòu)成比例圖,,表3.

3、 2015年度護(hù)理不良事件性質(zhì)分布表,,14W、1W、21W,全年上報(bào)護(hù)理不良事件例數(shù)排名,,,排名前三,,,跌倒/墜床典型案例分析,,跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。,64例,,表6 .2015年跌倒/墜床當(dāng)事人工作年限統(tǒng)計(jì)表,,表7 .跌倒/墜床 不良事件當(dāng)事人職稱分析表,,表9. 跌倒/墜床 不良事件發(fā)生地點(diǎn)分析表,,表10. 跌倒/墜床 不良事件發(fā)生時(shí)間分析,,表8 .跌倒/墜床 不良

4、事件患者年齡分析表,,跌倒∕墜床不良事件發(fā)生原因分析,,跌倒∕墜床整改及防范措施,做好預(yù)防措施（防滑墊）重點(diǎn)科室高度關(guān)注（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，內(nèi)分泌科等），其他同樣重視重點(diǎn)時(shí)段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點(diǎn)“入廁”高度關(guān)注，加強(qiáng)告知，強(qiáng)調(diào)家屬陪同,,重視重點(diǎn)人群（ ＞60歲）開(kāi)拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強(qiáng)對(duì)科室工作人員（醫(yī)、護(hù)、患、后勤等）進(jìn)行防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，全員動(dòng)

5、員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率,跌倒∕墜床整改及防范措施,,,非計(jì)劃性拔管典型案例分析,,表5. 2015年度非計(jì)劃性拔管管道類型分布表 （單位：例）,,,非計(jì)劃性拔管整改及預(yù)防措施,加強(qiáng)人員培訓(xùn)制定管理方案：加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及早預(yù)防拔管及時(shí)評(píng)估，做好二次固定，做好交接班，及時(shí)檢查；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，做好各種管道標(biāo)識(shí)、刻度，加強(qiáng)病人監(jiān)測(cè)，針對(duì)性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)煩躁患者做好鎮(zhèn)靜

6、、約束,,,,,,查對(duì)不嚴(yán)典型案例分析,,,藥物滲漏典型案例分析,,外走典型案例分析,,自殺/自傷典型案例分析,,壓瘡典型案例分析,,,,細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗,,加強(qiáng)關(guān)鍵問(wèn)題的管理,,海恩法則是渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人海恩提出在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。,,海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn):一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果;二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，